加味真武湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭臨床觀察

羅 恒 劉盧平 穆 威 張繼紅

心力衰竭是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損的一組復雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力，以及液體潴留，在原有慢性心臟疾病基礎上逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心力衰竭[1]。慢性心力衰竭(CHF)西醫(yī)以急性期改善血流動力學，調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌，抑制心肌重塑以及細胞凋亡的慢性生物學治療，但目前臨床還缺乏顯著有效的治療藥物和方法[2]。真武湯出自醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》，是臨床常用的治療心腎陽虛水泛證的方劑，有著悠久的歷史和較好的療效。筆者在西醫(yī)規(guī)范化治療的基礎上，加用加味真武湯對比觀察陽虛水泛型慢性心力衰竭患者的臨床療效，以期對臨床有一定的指導意義。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2016年3月—2017年9月在我院中醫(yī)科住院的符合陽虛水泛型慢性心力衰竭的患者，將其隨機分成2組。對照組50例，其中男28例，女22例;年齡45～76歲，平均(62.7±8.2)歲。治療組51例，男27例，女24例；年齡43～79歲，平均(61.2±10.6)歲。2組在性別、年齡、心功能、原發(fā)疾病等方面均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷和排除標準慢性心力衰竭診斷標準參照Framingham 標準[3]，CHF心功能分級標準按NYHA心功能分級法[4]進行分級。中醫(yī)辨證標準參照中醫(yī)《內(nèi)科學》第二版[5]相關證型辨證。主證：心悸，氣短，動則加重，形寒肢冷、尿少肢腫，面色蒼白或晦暗，口唇青紫，舌淡黯，苔白，脈沉弱。排除標準：對本研究所使用藥物過敏或者嚴重的咳嗽；伴肝、腎、肺等重要臟器功能嚴重障礙；既往有心臟手術史，嚴重瓣膜病、永久性心房纖顫等心系疾病。

1.3治療方法對照組按《中國心力衰竭診斷治療指南2014》[1]中擬定的治療方案：利尿劑、醛固酮受體抑制劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β受體阻滯劑等標準化治療。治療組在上述對照組的基礎上加用加味真武湯治療，由我院自動煎藥機濃煎100 ml/袋，一日2次，口服，7～14 d為一個療程。加味真武湯方劑組成：炮附片 10 g，茯苓 40 g，炒白術 30 g，白芍 20 g，干姜 15 g，黃芪 50 g，葶藶子 30 g，澤瀉 40 g，豬苓 10 g，桂枝 20 g，益母草 15 g，牛膝 40 g。

1.4觀察指標及療效標準

1.4.1療效標準依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的療效標準制定：顯效：心衰基本控制或心功能提高2 級以上者；有效：心功能提高1 級但不及2級者；無效：心功能提高不足1級者；惡化：心功能惡化1級或1級以上。

1.4.2中醫(yī)證候評分根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]的癥狀分級量化表，在治療前后評定心悸、氣短、咳嗽、肢腫、腹脹、肢冷評分，以無、輕度、中度及重度對應評為0、2、4、6 分。

1.4.3N末端B型利鈉肽前體(NT-proBNP)檢測采集2組患者空腹靜脈血3 ml， 采用SSJ-2 型多功能免疫檢測儀及配套試劑(瑞萊生物工程有限公司)進行檢測。正常參考范圍：<250 ng/L。

1.4.4左室射血分數(shù)治療前及治療6周后采用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.0～2.5 MHz，測定患者左室射血分數(shù)(LEVF)。

2 結果

2.12組患者臨床療效比較見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例，%)

注：2組患者總有效率比較，P<0.05

2.22組患者中醫(yī)證候評分比較見表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候評分比較 (例，

注：與本組治療前比較，1)P<0.05；與對照組治療后比較，2)P<0.05

2.32組患者左室射血分數(shù)比較見表3。

表3 2組患者左室射血分數(shù)比較 (例，

注：2組左室射血分數(shù)比較，P<0.05

2.42組患者治療前患者后NT-proBNP變化比較見表4。

表4 2組患者治療前后NT-proBNP變化比較 (例，

注：2組左室射血分數(shù)比較，P<0.05

3 討論

慢性心力衰竭是以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥一個病證，多發(fā)于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各種心臟疾病的最終轉歸，基本病機為心之氣血陰陽虛衰，臟腑功能失調(diào)，心失所養(yǎng)，血脈瘀阻所致。陽虛水泛型為臨床常見證型，常用真武湯治療。我科通過加味真武湯治療陽虛水泛型慢性心力衰竭患者療效較好。

加味真武湯是在真武湯的基礎上加用黃芪、葶藶子、澤瀉等藥物。黃芪具有益氣固表、利尿、生肌、托毒排膿等功效，黃芪含有黃芪多糖、黃芪皂甙、氨基酸、黃酮及微量元素等成分。黃芪通過減少TNF-α的形成，阻止細胞內(nèi)凋亡途徑的產(chǎn)生；黃芪可增強心肌收縮力，通過抑制磷酸二酯酶以及激活劑，調(diào)節(jié)蛋白的活性，減少CAMP 分解，增加鈣離子內(nèi)流和肌聚網(wǎng)內(nèi)鈣離子的釋放，加強心肌細胞興奮-收縮耦聯(lián)，產(chǎn)生強心作用，其作用強度與劑量呈正相關，其作用類似洋地黃正性肌力作用[7]。南葶藶子水提液具有抑制小鼠和大鼠心肌肥大、心室重構的作用，其機制可能與抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性及抑制Ang I、ALD 等神經(jīng)內(nèi)分泌因子激活有關[8]。澤瀉水提取物、乙醇提取物、24-乙酰澤瀉醇A 均有明顯的利尿作用，并且24-乙酰澤瀉醇A 和澤瀉乙醇提取物的利尿作用無顯著性差異，是澤瀉利尿的活性成分之一[9]。真武湯是醫(yī)圣張仲景《傷寒論》中溫陽利水的代表方，主治少陰病陽虛水泛證。真武湯能夠糾正醋酸氫化可的松腎陽虛大鼠及小鼠下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸受抑狀態(tài)，其機制可能為真武湯有效成分通過興奮下丘腦-垂體單位功能狀態(tài)，改善下丘腦滲透壓感受器的敏感性，提高神經(jīng)分泌細胞的閾值，拮抗腎上腺皮質及各帶細胞的萎縮和退行性改變，提高腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞功能。由此推斷真武湯“溫陽”功效的機制之一可能是有效物質參與調(diào)節(jié)下丘腦-垂體單位功能狀態(tài)，興奮HPA 軸[10]。劉中勇等[11]發(fā)現(xiàn)真武湯能夠改善心室重塑，緩解心肌肥厚，抑制心衰的發(fā)生，此作用可能與激活TGF-β/JNK 信號有關，TGF-β/JNK 通路在心衰以及心室重構過程中具有重要作用。陳國慶等[12]真武湯對CHF心肌細胞凋亡有良好的抑制作用，作用與依那普利組相當，抑制心肌細胞凋亡為該方改善CHF 的主要機制之一。

本研究結果顯示2組慢性心力衰竭患者在治療前后，治療組較對照組臨床療效增加，中醫(yī)證候評分明顯改善、左室射血分數(shù)提高、NT-proBNP明顯降低，中西醫(yī)結合較單純西醫(yī)治療效果明顯增加，對臨床有一定的指導意義。