消痤方加減治療青春期后痤瘡的有效性及安全性分析*

張立坤 馮健清 陸燕洪 莊麗華 龔 靜

青春期后痤瘡指發(fā)病年齡在25歲以上的痤瘡，又稱為成人痤瘡，青春期后痤瘡發(fā)病因素可能與遺傳、內分泌失調、精神狀況、微生物因素、免疫因素、內在疾病及藥物、化妝品、環(huán)境污染等多種內外因素有關，其中內分泌的不平衡在其發(fā)病中的作用尤為突出。臨床上根據(jù)其發(fā)病時間分為持續(xù)型和遲發(fā)型，前者是指從青春期開始發(fā)病，持續(xù)至25歲以后，后者指25歲以后才開始出現(xiàn) ?，F(xiàn)代中醫(yī)多認為在青春期后痤瘡的發(fā)病機制有：肝失疏泄、肝郁化火；腎陰不足、相火偏旺；肝腎陰虛、沖任不調，故多主張從肝腎論治。我科自擬中藥消痤方清肝泄熱，探討其治療女性青春期后痤瘡肝經郁熱型的療效，現(xiàn)總結如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我院皮科2014年1月—2017月12日門診青春期后痤瘡60例，將患者隨機分為2組，治療組30例，年齡25～46歲，平均年齡(31.17±4.92)歲；病程0.5～14年，平均病程(6.13±3.28)年；持續(xù)性13例，遲發(fā)性17例。對照組30例，年齡25～43歲，平均年齡(31.53±5.03)歲；病程1～13年，平均病程(4.78±3.52)年；持續(xù)性14例，遲發(fā)性16例。2組患者在年齡分布(t=0.29、P=0.78)、性別(χ2=0.13、P=0.72)、病程(t=1.53、P=0.13)、發(fā)病類型(χ2=0.07、P=0.79)等方面差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：1)符合《中國臨床皮膚病學》關于痤瘡的診斷標準，中醫(yī)診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》《中藥新藥治療尋常痤瘡的臨床研究指導原則》，肝經郁熱證癥狀：主癥：面部見紅色或暗紅色丘疹、粉刺、或膿皰、結節(jié)、囊腫，舌質紅/暗紅，苔黃/薄黃，脈弦/弦數(shù)。次癥：情緒抑郁或煩躁易怒，胸脅不舒，善太息；月經前皮疹加重、月經不調，前后不定期，或痛經。2)年齡25周歲以上。3)1個月內未進行相關治療。4)患者知情并簽署同意書。排除標準：1)妊娠或哺乳期婦女；2)有嚴重全身性疾病患者；3)職業(yè)性痤瘡或藥物引起的痤瘡。

1.3治療方法治療組：采用消痤方，基本藥物組成：決明子30 g，車前子30 g，苘麻子10 g，積雪草10 g，白花蛇舌草15 g，枳椇子10 g，側柏葉10 g，白芍10 g，赤芍10 g，合歡皮15 g，柴胡10 g。隨證加減：面部油膩者，加生山楂、荷葉等；初起丘疹、膿皰明顯者加桔梗、白芷、黃連；粉刺或丘疹為主可加皂角刺等；結節(jié)、囊腫多者加百部、夏枯草、紅花、三棱、莪術等；經期加重加香附、川芎等。每日1劑，水煎2次，濃縮400 ml，分2次溫服。對照組：予丹參酮(國藥準字Z13020110，河北興隆希力制藥)1 g，3次/天，飯后服用，療程4周。2組患者外用藥均予夫西地酸軟膏外用對癥治療，均囑其清淡飲食，避免油煎油炸、辛辣刺激、甜膩之品，減少熬夜，規(guī)律健康生活。

1.4療效評定觀察患者治療前與治療1個月后皮損的減少情況及中醫(yī)證候的改善情況，評定治療效果，皮損包括炎性損害:炎性丘疹、膿皰、結節(jié)、囊腫，以及非炎性損害：白頭粉刺、黑頭粉刺。痊愈：皮損基本消退，總數(shù)值減少≥90%；顯效：皮損大部分消退，總數(shù)值減少≥60%；有效：皮損部分消退，總數(shù)值減少≥30%；無效：皮損消退不明顯，總數(shù)值減少<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS19.0進行統(tǒng)計學數(shù)據(jù)分析，計量資料如符合正態(tài)分布和方差齊性采用t檢驗，如不符合的資料以及等級資料則采用非參數(shù)Wilcoxon檢驗進行比較，比較構成比采用四格表χ2檢驗，檢驗標準α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.12組患者療效比較治療1個療程后，2組對皮疹控制方面，治療組愈顯率60.0%，總有效率86.67%，對照組愈顯率23.33%，總有效率76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療有效率比較 (例，%)

2.22組患者中醫(yī)證候改善情況比較治療組治療后的中醫(yī)證候評分低于治療前，有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，對照組治療前后的中醫(yī)證候評分比較無統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較 (例，%)

2.32組患者不良反應及復發(fā)率比較治療組有1例患者出現(xiàn)胃腸道不適反應，對照組1例出現(xiàn)皮膚瘙癢反應，2組均未出現(xiàn)嚴重的不良反應。隨訪3個月，治療組3例患者復發(fā)，對照組5例患者復發(fā)，2組患者的復發(fā)情況差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.144，P=0.704)。

3 討論

臨床上將25歲仍然有或以后才開始發(fā)生的痤瘡稱遲發(fā)性痤瘡，又稱青春期后痤瘡，分為持續(xù)性和遲發(fā)性兩種，多發(fā)于女性，以輕中度痤瘡為主要表現(xiàn)[1]，目前多種因素造成青春期后痤瘡的發(fā)病率明顯上升，有學者調查1046名女性發(fā)現(xiàn)，青春期后痤瘡的患病率為18.5%[2]，另一項研究顯示20～29歲男女痤瘡的發(fā)病率分別為42.5%和50.9%，30～39歲分別為20.1%和35.2%，40～49歲分別為12.0%和26.3%，50歲以上分別為7.3%和15.3%[3]，可見青春后期痤瘡發(fā)病率高，且以女性為主。本病的發(fā)生與家族史、皮膚類型、性格情緒、內分泌因素、熬夜、便秘、心理精神因素、化妝品應用不當?shù)染嚓P[4，5]。諸多影響因素中，激素的異常表達及其調控作用是比較受關注的作用機制之一。目前對于女性痤瘡患者的性激素表達水平研究較多，但研究結果尚不統(tǒng)一。國外學者研究發(fā)現(xiàn)，大部分青春期后女性痤瘡患者血清雄激素水平較正常人高，雄激素過多是青春期后痤瘡發(fā)病中的重要因素[6]。雄激素中T、DHT 是具有活性的雄激素，可刺激皮脂腺脂類合成、激發(fā)皮脂腺增生，是造成痤瘡發(fā)病基礎的主要原因[7，8]。5α-還原酶能夠把T轉化為更具活性的DHT，是激發(fā)皮脂增生的主要原因，DHT具有結合皮脂腺細胞的受體，結合后能促進皮膚細胞內核蛋白的合成而刺激脂類合成、加快皮脂腺細胞的生長周期，刺激皮脂腺細胞的增生和分泌，從而引起皮脂腺角化過度和皮脂分泌濃稠而排泄不暢，蓄積在毛囊皮脂腺系統(tǒng)內[9]。王翠媚等[10]研究發(fā)現(xiàn)雄激素T、DHT 及SHBG的表達與女性青春期后痤瘡的發(fā)病密切相關，但與痤瘡的嚴重程度分級無明顯相關性，余婷婷等[11，12]研究顯示DHEAS和SHBG異常改變與青春期后女性痤瘡的發(fā)病可能有關，肝經郁熱證青春期后女性痤瘡患者性激素水平改變主要為LH、FSH及PRL異常，以中藥消痤顆?？诜委熐啻浩诤箴畀?，對性激素水平的調節(jié)主要體現(xiàn)在升高E2和降低DHEAS。柯丹等[13]以溫經湯加減治療青春期后痤瘡，研究發(fā)現(xiàn)溫經湯可降低血清睪酮水平，其作用機制可能與拮抗雄激素受體或是雄激素相關代謝途徑等有關。

成年女性常處于生活、學習、工作等各種壓力高峰期，容易產生負性情緒，情志不舒，導致肝郁化火，耗傷陰液，加之天癸漸竭，久則腎陰不足，最終導致肝腎陰虛，虛火循經上至頭面，出現(xiàn)“陽常有余，陰常不足”的狀態(tài)，另外腎陰不足，腎水不能上滋于肺，肺失濡養(yǎng)，升清降濁功能受阻，肺經蘊熱，熏蒸面部而發(fā)痤瘡，腎陰虧虛于下，心火亢于上，相互制約失衡，出現(xiàn)上實下虛，發(fā)于面部，即為痤瘡。除此之外，不良的生活習慣，如熬夜，亦能使肝腎之陰受損，肝藏血，“臥則血歸于肝”，熬夜使血不歸于肝，影響肝之陰氣的生成。且肝腎同源，若肝陰虧虛，氣血不暢，精血化生不足，病久導致腎陰虧虛，肝腎皆病。因此在臨床上成年女性的痤瘡發(fā)病率遠遠高于成年男性，肝腎陰虛是青春期后痤瘡患者發(fā)病的主要病機。消痤方中醋柴胡味苦性平，主入肝經，善疏肝解郁，為君藥,芍藥養(yǎng)血調經，柔肝益脾，赤芍味酸歸肝、心、脾經，斂降而微散，具有清熱涼血止血，活血散瘀功效，現(xiàn)代研究表明芍藥中含有白芍總苷，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，白芍有雌激素樣作用，對于雌二醇偏低的女性青春期后痤瘡患者尤為重要[14]，合歡皮味甘性平，入心、肝經，安神行氣解郁，《神農本草經》：“合歡，味甘平，主安五臟，利心志，令人歡樂無憂……”，《本草求真》：“合歡因何得名，其服之臟腑安養(yǎng)，令人歡欣怡悅，故以歡名?！比幑矠槌妓?，君臣合共治療遲發(fā)型痤瘡肝郁不舒，陰血虧虛之根本。決明子味甘、苦，性寒，微咸，歸肝、大腸經，可清肝潤腸，《中華本草》載曰：“清肝益腎，利水通便”，《本草經疏》曰：“久服益精光者，益陰泄熱，大補肝腎之氣所致也”；車前子味甘寒，入腎、膀胱、肝經，功能利水滲濕清肝?！侗静萁浖ⅰ罚骸爸魈搫凇?，《名醫(yī)別錄》：“養(yǎng)肺強陰益精”,《本經逢源》：車前子行肝，疏肝，解郁和陰。決明子、車前子兩藥合用，主入肝經，助君藥清肝火，防傷陰血，入腎經，緩瀉膀胱經熱，輕補陰精。白花蛇舌草味苦、淡，性寒，主要功效清熱解毒，消痛散結；積雪草味苦、辛，性寒，歸肝脾腎經，可清熱利濕，現(xiàn)代藥理研究，積雪草有抑制成纖維細胞增殖,促進潰瘍愈合，抗肥厚性瘢痕作用[15]；枳椇子味甘、平、無毒，性涼，其有清熱、利尿的功效，能養(yǎng)陰生津，潤燥止渴，解毒而利小便，使火從下瀉；苘麻子，始載于《唐本草》，具有清熱利濕、解毒退翳之功效；側柏葉味苦澀性寒，歸肝、肺經，可清熱涼血，五藥為佐藥，共奏解郁瀉火、利濕散結之功，兼治粉刺之肺胃經熱之標證。遲發(fā)型痤瘡發(fā)病本質歸咎于肝腎，在治療上若單用清肺解毒，必不能達到預期的治療效果。

本研究結果顯示消痤方治療遲發(fā)型痤瘡4周顯效率60.0%，總有效率86.67%；對照組顯效率23.33%，總有效率76.67%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組治療后的中醫(yī)證候評分低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義，治療后2組患者均未出現(xiàn)嚴重不良反應，隨訪3個月觀察組3例復發(fā)，對照組復發(fā)5例，故消痤方治療女性青春期后痤瘡療效肯定，復發(fā)率低，且無明顯全身不良反應，從肝腎論治遲發(fā)型痤瘡以其深厚的中醫(yī)學理論基礎，及顯著的臨床效果，值得臨床推廣。青春期后痤瘡咎其西醫(yī)病機，發(fā)病往往伴有內分泌失調，合并多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤等其他疾患，本研究在相關領域未做進一步深入的檢驗，實屬欠缺，希望在下一步的研究工作中完善。