畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射在社區(qū)糖尿病患者聽力監(jiān)測中的應(yīng)用

辛玲玉 李 謹(jǐn) 高 迎 馬肖鈺劉 博*

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京市耳鼻咽喉科研究所 耳鼻咽喉科學(xué)教育部重點實驗室，北京 100005; 2．北京市東城區(qū)第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100075)

聽力損失是全球日益關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。2017年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)[1]關(guān)于預(yù)防耳聾和聽力損失報告顯示，全球有3.6億人患有聽力損失。造成聽力損失的原因很多，包括耳部感染、使用耳毒性藥物和接觸噪聲[2]。自1857年首次報告糖尿病患者并發(fā)感音神經(jīng)性聾以來[3],國內(nèi)有關(guān)糖尿病聽力損失的研究較少。糖尿病患者及臨床醫(yī)生對此關(guān)注不夠，以致忽略聽力情況。糖尿病常見的合并癥為周圍神經(jīng)病變和小血管的病變，劉博等[4]曾對社區(qū)300名老年眩暈患者進行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其大多伴有糖尿病。研究[5-6]顯示，糖尿病患者聽力損失發(fā)生率為23.0%～67.3%，明顯高于正常人。本研究重點關(guān)注社區(qū)糖尿病患者的聽力問題，對其進行聽力篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)聽力損失。

畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射 (distortion products otoacoustic emission，DPOAE)是目前臨床上經(jīng)常使用的聽力學(xué)檢查手段，它不僅能反映耳蝸功能，還可檢查出聽力正常者是否存在耳蝸病變。本研究旨在通過對社區(qū)2型糖尿病患者(type 2 diabetes mellitus,T2DM)進行問卷調(diào)查、純音聽力檢查、聲導(dǎo)抗檢查和DPOAE檢查，了解社區(qū)T2DM患者的聽力損失知曉率及聽力損失情況，探討DPOAE在社區(qū)糖尿病患者聽功能監(jiān)測中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年4月至2018年10月，符合《中國2型糖尿病防治指南 (2017版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)，就診于永外、天壇衛(wèi)生服務(wù)中心的156例T2DM患者，其中，男性69例，女性87例；年齡36～79歲，平均年齡(62.74 ±6.54)歲。 依據(jù)主訴分為聽力正常組214耳(68.59%)和聽力下降組98耳(31.41%)；依據(jù)年齡分為老年組(≥60歲)230耳(73.72%)和中青年組(<60歲)82耳(26.28%)。

1)納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡20～79歲; ②符合《中國2型糖尿病防治指南 (2017版)》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn), 即典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體質(zhì)量下降)加上隨機血糖或靜脈血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；空腹血糖或靜脈血漿葡萄糖 ≥7.0 mmol/L；口服葡萄糖耐量實驗2 h ≥11.1 mmol/L;③ 行動便利。

2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①有其他明確導(dǎo)致內(nèi)耳損傷的病因, 如噪聲損害、使用耳毒性藥物、梅尼爾病、突發(fā)性聾、良性陣發(fā)性位置性眩暈、前庭神經(jīng)炎等；②嚴(yán)重的肝、腎、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他嚴(yán)重的全身疾病；③耳科檢查存在外、中耳疾患；④耳部外傷及手術(shù)史；⑤行動不便及不能配合檢查者。

1.2 研究方法

1.2.1 一般資料

詢問病史，排除相關(guān)耳科疾??；填寫基本信息及糖尿病合并癥知曉率問卷；行耳鏡檢查，檢查外耳道并清除耵聹，了解鼓膜形態(tài)。

1.2.2 聽力學(xué)檢查

1)聲導(dǎo)抗檢查：采用TympStar綜合中耳分析儀(美國GSI公司)測定。聲導(dǎo)抗使用226 Hz探測音，測試患者的鼓室導(dǎo)抗圖。所有受試者均為A型圖，排除中耳病變。

2)純音聽力檢查：采用貝泰福純音篩查系統(tǒng)，測試頻率包括0.25、0.5、1、2、4、8 kHz，共6個頻率。根據(jù)聽力分級標(biāo)準(zhǔn)[8]，將0.5、1、2、4 kHz氣導(dǎo)平均閾值定義為受試者平均聽力水平。平均聽閾>25 dB判斷為聽力損失。

3)DPOAE檢查：采用丹麥國際聽力公司Titan耳聲發(fā)射分析儀測定。測試前囑患者安靜，平靜呼吸、測試過程中勿動、勿說話。在環(huán)境噪聲<30 dB的隔音室內(nèi)，L1=L2=65 dBSPL、F2/F1=1.22為刺激源，頻率范圍為1、1.5、2、3、4、6 kHz，并在2F1-F2頻率點記錄DPOAE反應(yīng)，高出本底噪聲3 dB為DPOAE的反應(yīng)幅值，記錄DPOAE聽力圖上不同測試頻點幅值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)及四分位數(shù)間距表示，組間比較Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者DPOAE檢查結(jié)果

糖尿病患者對糖尿病聽力損失的知曉率為34.62%，156例糖尿病患者共計312耳，主訴聽力正常組214耳(68.59%)，主訴聽力下降組98耳(31.41%)。比較兩組各頻率點DPOAE檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聽力下降組的DPOAE幅值在各頻率點均低于聽力正常組，但只有在1.5 kHz處平均幅值差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P=0.014)，詳見表1。

表1 主訴聽力下降組與主訴聽力正常組DPOAE幅值比較

DPOAE:distortion products otoacoustic emission.

2.2 糖尿病患者主訴聽力結(jié)果與DPOAE檢查結(jié)果比較

以1.5 kHz代表言語頻率，進一步研究糖尿病患者主觀癥狀與言語頻率DPOAE幅值情況發(fā)現(xiàn)，312耳中，98耳(31.41%)主訴聽力下降，DPOAE檢查發(fā)現(xiàn)言語頻率下降有242耳(77.56%)(P=0.000)，見表2。老年組230耳，主訴聽力下降67耳(29.13%)，DPOAE檢查言語頻率下降190耳(82.61%) (P=0.000)；中青年組82耳中31耳(37.80%)主訴聽力下降，DPOAE檢查言語頻率下降52耳(63.41%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，DPOAE檢測陽性率高于主訴聽力下降，見表3。

χ2=134.002,P=0.000;DPOAE:distortion products otoacoustic emission；T2DM：type 2 diabetes mellitus.

表3 老年組及中青年組主訴聽力結(jié)果與DPOAE檢查結(jié)果比較

2.3 糖尿病患者主訴聽力正常組與主訴聽力下降組純音聽力檢查比較

糖尿病患者共312耳，純音聽力檢查證實主訴聽力下降216耳(69.23%)，主訴聽力正常的214耳中亦有130耳(60.75%)出現(xiàn)不同程度的聽力下降，主訴聽力下降98耳中有86耳(87.76%)出現(xiàn)不同程度的聽力下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)，見表4。老年組230耳，主訴聽力下降67耳(29.13%)，純音聽力檢查耳聽力下降165耳(71.74%)(P=0.000) ；中青年組82耳中31耳(37.80%)主訴聽力下降，純音聽力檢查證實51耳(62.20%)聽力下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

χ2=89.260,P=0.000;PTA:pure tone audiometer；T2DM：type 2 diabetes mellitus.

表5 老年組及中青年組主訴聽力結(jié)果與PTA檢查結(jié)果比較Tab.5 Comparison of self-report and PTA in aged group and middle-aged group n(%)

3 討論

聽力損失與認知障礙之間存在明顯的正相關(guān)關(guān)系，即聽力損失越重，認知障礙越重[9]。長期處于聽不見的狀態(tài)，會造成孤僻，對患者的身心健康產(chǎn)生非常重要的影響,降低患者的生活質(zhì)量[10]。聽力損失不僅是老化的結(jié)果，也可能是氧化的結(jié)果。研究[11]顯示，當(dāng)細胞的抗氧化防御系統(tǒng)功能出現(xiàn)下降時，各種形式的氧化應(yīng)激會加速耳蝸老化。高血糖會引起氧化應(yīng)激，Haryuna等[12]研究發(fā)現(xiàn)糖尿病大鼠耳蝸成纖維細胞中超氧化物歧化酶表達量減少，活性氧增加。此外，耳蝸中超氧化物歧化酶等內(nèi)源性抗氧化酶表達的上調(diào)，抑制細胞產(chǎn)活性氧，可降低高血糖對耳蝸的損傷[13-14]。而如隨著生活水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年攀升。目前全球有4.25億糖尿病患者，預(yù)計到2045年，將達到7億[15]。糖尿病導(dǎo)致聽力損失機制尚不完全清楚，可能與微血管病有關(guān)。組織病理學(xué)檢查顯示，耳蝸側(cè)壁血管紋內(nèi)毛細血管基底膜增厚，毛細胞減少[16]。長期處于高血糖狀態(tài)下，可引起機體糖代謝及脂肪代謝紊亂，血液流變學(xué)異常，從而導(dǎo)致耳蝸的毛細胞損傷，引起聽力下降,表現(xiàn)為雙耳對稱性進行性聽力損失[17]。

耳聲發(fā)射(otoacoustic emission,OAE)主要產(chǎn)生于耳蝸外毛細胞，而畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查是一種客觀的、無創(chuàng)的檢查方法，反應(yīng)耳蝸外毛細胞的功能狀態(tài)。更突出的是，它具有頻率特異性，可反應(yīng)與純音聽力檢查頻率范圍一致的耳蝸功能狀態(tài)，其敏感性高于純音聽力檢查[18-19]。糖尿病早期主要損害耳蝸外毛細胞，此時患者無主觀聽力下降，純音聽力檢查結(jié)果可為正常聽力曲線，而DPOAE能夠檢查出耳蝸功能有無異常，從而在早期檢測到糖尿病引起的聽覺系統(tǒng)損傷。

糖尿病患者為漸進性聽力損失，早期自我察覺率低，極易被患者甚至是生忽視。本研究對156例T2DM患者行問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者對糖尿病視網(wǎng)膜病變的知曉率為89.1%，而對糖尿病導(dǎo)致聽力損失的知曉率僅為34.62%，遠低于前者。糖尿病患者DPOAE各頻率平均幅值較正常值低，而且以 6 kHz下降最明顯，表明高頻段受損最嚴(yán)重，這與Li 等[20]的研究一致。本研究結(jié)果顯示主訴聽力正常組與主訴聽力下降組的DPOAE幅值在1.5 kHz差異最明顯。以1.5 kHz代表言語頻率，312耳中，98耳(31.41%)主訴聽力下降，而DPOAE檢查發(fā)現(xiàn)言語頻率下降有242耳(77.56%)(P=0.000)，糖尿病患者的耳蝸外毛細胞在無主觀癥狀時就已出現(xiàn)功能異常。Botelho等[21]研究顯示糖尿病患者DPOAE幅值下降，提示糖尿病患者耳蝸外毛細胞功能受損，這一結(jié)論在動物實驗中得到證實，Beisel等[22]的研究顯示，糖尿病早期耳蝸基底部(代表高頻的區(qū)域)外毛細胞已喪失?；颊咧饔^無聽力下降時，高頻區(qū)域的外毛細胞已出現(xiàn)損害，中低頻區(qū)域的外毛細胞可能也已受損。主觀癥狀并不能真實地反映外毛細胞的功能狀態(tài)。研究得出老年組DPOAE檢查聽力損失的陽性率高于主觀察覺，但由于耳聲發(fā)射的反應(yīng)幅值與年齡相關(guān)，即隨年齡的增大而減小。規(guī)避老年聾的影響,中青年組聽力情況顯示主訴聽力下降有31耳(37.80%)，言語頻率DPOAE幅值下降有52耳(63.41%)，說明除外老化的因素，糖尿病損傷耳蝸外毛細胞。因此，在社區(qū)進行T2DM患者管理工作時，有必要監(jiān)測患者的聽力。

312耳中主訴聽力下降98耳(31.41%)，純音聽力檢查的結(jié)果顯示有216耳(69.23%)出現(xiàn)聽力下降，糖尿病患者聽力損失發(fā)生率高且主觀聽力正常的糖尿病患者聽力已受到損害，這與龔敬等[5]的研究一致，結(jié)果證實了主訴對聽力水平識別的敏感性較差。隨著年齡的增長，糖尿病患者的聽力水平逐漸下降[23]，除外老年聾，不對老年組做重點討論；中青年組82耳中，31耳(37.80%)主訴聽力下降，純音聽力檢查證實51耳(62.20%)聽力下降。T2DM患者的聽力下降不僅是老化的結(jié)果，其聽力從中青年開始已出現(xiàn)下降，糖尿病已損害患者的聽力。

綜上所述,社區(qū)T2DM患者對糖尿病所致聽力損失的知曉率低，但其聽力損失的發(fā)生率高。表現(xiàn)為耳蝸功能受損，且這種改變早于主觀癥狀。DPOAE能反映耳蝸外毛細胞的功能。尤其是中青年T2DM患者無主觀癥狀時，其聽力及耳蝸功能可能已出現(xiàn)損害。DPOAE具有客觀、便捷等優(yōu)點，可作為社區(qū)糖尿病患者早期聽力損失的有效監(jiān)測手段。