分級(jí)診療改革的推進(jìn)難點(diǎn)及對(duì)策探討

劉 丹

(寧夏銀川市社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局，寧夏 銀川 750001)

分級(jí)診療制度，在世界多國(guó)已運(yùn)行多年，尤其在美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞等西方國(guó)家，經(jīng)過(guò)多年成功實(shí)踐，被證明是一種科學(xué)合理、高效便捷的診療模式。實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，就是讓首診醫(yī)生在病人初診時(shí)進(jìn)行治療及病情判斷，然后合理分流到各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)明確各級(jí)醫(yī)院的定位以及醫(yī)師資源的合理分配，形成醫(yī)療服務(wù)體系高效運(yùn)行的良性狀態(tài)，從而改善大醫(yī)院人山人海，小醫(yī)院少人問津的局面。

1 分級(jí)診療的意義

分級(jí)診療，就是讓首診醫(yī)生在病人初診時(shí)進(jìn)行治療及病情判斷，然后合理分流到各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。也就是說(shuō)，急診與重癥病人可直接到三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其余患者就醫(yī)時(shí)，首先要到基層醫(yī)療單位，當(dāng)其無(wú)法處理時(shí)，將患者轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待病情緩解，如不需治療，可直接出院，如需繼續(xù)康復(fù)治療，則轉(zhuǎn)診到下級(jí)醫(yī)療單位接受后續(xù)治療，即“基層首診、分級(jí)診療、雙向轉(zhuǎn)診”。

分級(jí)診療具有多方面的實(shí)踐意義。一是建立患者與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生之間的長(zhǎng)期穩(wěn)定關(guān)系，提高搜尋和匹配效率。二是長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系可以約束供方(醫(yī)生)機(jī)會(huì)主義行為。三是在人口老齡化加快的現(xiàn)狀下，康復(fù)性治療及慢性疾病高發(fā)，此類疾病治療周期長(zhǎng)，見效慢，更需要三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或康復(fù)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行整合，實(shí)現(xiàn)連續(xù)的醫(yī)療服務(wù)。

2 分級(jí)診療的推進(jìn)難點(diǎn)

2.1 基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力相對(duì)較弱

有數(shù)據(jù)顯示，在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，全科醫(yī)生的占比能達(dá)到30%～60%。我國(guó)現(xiàn)有全科醫(yī)生14.6萬(wàn)人，僅占醫(yī)師總?cè)藬?shù)的5%，社區(qū)衛(wèi)生院等一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員緊缺，也相對(duì)缺乏合格的全科醫(yī)生，因此其診療水平不能滿足患者需求。[2]此外，由于部分藥品與上級(jí)醫(yī)院銜接不上等原因?qū)е禄颊卟辉敢獾交鶎俞t(yī)院就診。只有增強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟、硬件實(shí)力，才能承擔(dān)起治病救人的重任。

2.2 醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的引導(dǎo)作用有限

醫(yī)療保險(xiǎn)采取了增加定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、拉開醫(yī)保基金對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)醫(yī)院的支付比例等措施以推進(jìn)分級(jí)診療落實(shí)。但患者首先考慮的是選擇有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)缺乏合格醫(yī)生和醫(yī)療設(shè)備的情況下，拉開醫(yī)保支付比例的效果會(huì)有所折扣。另外，隨著收入增長(zhǎng)，患者支付能力普遍提高，甚至全額自費(fèi)去看病。尤其對(duì)于高收入人群，首要考慮醫(yī)療的安全和質(zhì)量，他們對(duì)價(jià)格并不敏感，這種情況下醫(yī)保支付比例的杠桿作用收效甚微。[3]

2.3 公立二級(jí)醫(yī)院占比偏低

以寧夏銀川市為例，截至2017年，二級(jí)醫(yī)院共有44家，其中公立醫(yī)院僅有7家，占比為15%。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性中發(fā)揮主導(dǎo)作用，其本身就具有社會(huì)公益救助和社會(huì)福利的性質(zhì)，擔(dān)負(fù)著為民眾提供基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)和衛(wèi)生健康保障的職能，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在分級(jí)診療中發(fā)揮承上啟下的作用，因此二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量對(duì)于順利推行分級(jí)診療具有重要作用。尤其在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平尚不能完全滿足民眾就醫(yī)需求的背景下，二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)更是發(fā)揮了中流砥柱的作用。

3 思考和建議

3.1 加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力

3.1.1 重視全科醫(yī)生培養(yǎng),引導(dǎo)優(yōu)秀人才下沉

分級(jí)診療普遍實(shí)施的關(guān)鍵在于基層，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量及素質(zhì)對(duì)于患者改變就醫(yī)觀念起到至關(guān)重要的作用，沒有合格的全科醫(yī)生，“基層首診”就會(huì)變成“基層誤診”。當(dāng)前需要進(jìn)一步強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人才隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。并且加強(qiáng)康復(fù)治療師、護(hù)理人員等專業(yè)人員培養(yǎng)以滿足市民多層次、多樣化的健康服務(wù)需求。此外應(yīng)大力推行“5+3”全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，通過(guò)增加基礎(chǔ)知識(shí)培養(yǎng)和臨床實(shí)踐培養(yǎng)時(shí)間，豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以達(dá)到提高臨床水平的目的。

由于在醫(yī)師管理方面的政策不配套，例如收入分配、職稱評(píng)定等方面政策存在一定缺陷，優(yōu)秀人才不愿意留在基層，或者不能充分調(diào)動(dòng)工作積極性，使得本來(lái)就缺醫(yī)少藥的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者越來(lái)越少。按照經(jīng)濟(jì)人原則，最能調(diào)動(dòng)人的積極性的，就是人事政策和收入分配政策。優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才也不例外。將基層醫(yī)療經(jīng)歷與其職稱、職務(wù)掛鉤，提高基層醫(yī)療人才的基本收入和績(jī)效工資，使其獲得更高的社會(huì)地位和更多的收入，實(shí)現(xiàn)人生價(jià)值，相信大部分優(yōu)秀醫(yī)療人才會(huì)主動(dòng)自愿向下轉(zhuǎn)移，這對(duì)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟實(shí)力至關(guān)重要。[4]

3.1.2 建立守門人制度，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

在培養(yǎng)全科醫(yī)生的基礎(chǔ)上，逐步建立守門人制度。守門人就是患者就醫(yī)時(shí)首先選擇的基層醫(yī)療工作者。以社區(qū)為單位，讓家庭醫(yī)生與社區(qū)居民進(jìn)行雙向選擇，從而由家庭醫(yī)生擔(dān)任健康守門人，負(fù)責(zé)所簽約居民的健康保健工作。當(dāng)前，我國(guó)已經(jīng)有很多地區(qū)開始實(shí)行社區(qū)家庭醫(yī)生制度，但是家庭醫(yī)生基本都是事業(yè)編制醫(yī)生或者相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聘用人員，需要接受所屬單位的統(tǒng)一管理。這種體制下，規(guī)范的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是難以落實(shí)的。加強(qiáng)社區(qū)首診，一方面，對(duì)家庭醫(yī)生實(shí)行按負(fù)責(zé)的人數(shù)付費(fèi)，通過(guò)“一對(duì)一”的醫(yī)療服務(wù)，居民可以得到公共衛(wèi)生及養(yǎng)生保健等方面的有效指導(dǎo)。當(dāng)健康輔導(dǎo)、疾病預(yù)防等工作開展到位，疾病減少，醫(yī)療成本隨之降低，醫(yī)生的收入就會(huì)提升。當(dāng)守門人認(rèn)為患者病情嚴(yán)重或者基層醫(yī)療條件無(wú)法治療時(shí)，幫助病人轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。這種簽約服務(wù)有助于構(gòu)筑信任和諧的醫(yī)患關(guān)系，讓居民獲得一對(duì)一的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。另一方面，將醫(yī)生的身份由“單位人”向自由執(zhí)業(yè)的“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)才會(huì)得以落實(shí)，家庭醫(yī)生制度才會(huì)得以建立。[3]

3.2 多措并舉，引導(dǎo)患者與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約

3.2.1 以慢性病，常見病為切入點(diǎn)

近年來(lái)，也有學(xué)者提出單病種分級(jí)診療路徑的研究。例如龐倫祥于2012年通過(guò)對(duì)高血壓患者的對(duì)照試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的高血壓患者的診療費(fèi)用比不進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診的轉(zhuǎn)診費(fèi)用明顯降低，對(duì)醫(yī)護(hù)人員滿意度、診療技術(shù)滿意度、轉(zhuǎn)診效果滿意度等明顯提高。并有學(xué)者陸續(xù)提出精神病、糖尿病、骨科、結(jié)核病等單病種運(yùn)用分級(jí)診療效益顯著。這項(xiàng)研究也為我國(guó)順利推進(jìn)分級(jí)診療提供了一塊“敲門磚”，以單病種分級(jí)診療為切入點(diǎn)，利于逐步實(shí)行分級(jí)診療。

3.2.2 明確地位，加強(qiáng)考核，暢通轉(zhuǎn)診通道

在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能定位方面，進(jìn)行進(jìn)一步明確。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病、慢性病及各種疾病的后期康復(fù)性治療；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多為?？漆t(yī)院，負(fù)責(zé)復(fù)雜病癥的治療；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑難雜癥的治療，臨床醫(yī)療的科研攻關(guān)，高級(jí)醫(yī)療人才的培養(yǎng)和教學(xué)。雙向轉(zhuǎn)診應(yīng)根據(jù)患者的病情和各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職能在三個(gè)層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間互相進(jìn)行。在加強(qiáng)轉(zhuǎn)診方面，衛(wèi)生行政部門將各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率納入績(jī)效考核，尤其在向下轉(zhuǎn)診方面，可以將三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的下轉(zhuǎn)率作為剛性考核指標(biāo)，以避免三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了自身利益在一定程度上拒絕向下轉(zhuǎn)診的現(xiàn)象發(fā)生。

3.2.3 加強(qiáng)教育宣導(dǎo)，普及分級(jí)診療

培育新型就醫(yī)觀念，形成良好就醫(yī)習(xí)慣,對(duì)于建立分級(jí)診療非常重要。這就要求醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)部門細(xì)致耐心地宣傳、解釋，主動(dòng)積極地培育新型就醫(yī)觀念。積極對(duì)群眾和醫(yī)療人員宣導(dǎo)。在宣傳途徑上，一要堅(jiān)持“積極主動(dòng)、及時(shí)正面”的原則，采取多種形式進(jìn)行宣傳，例如通過(guò)當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)、廣播等媒體與群眾直接交流，相關(guān)工作人員深入企業(yè)和社區(qū)乃至村居委會(huì)進(jìn)行政策宣講，抓住群眾關(guān)心的問題，讓廣大群眾逐漸接受分級(jí)診療的理念。二要堅(jiān)持“由點(diǎn)及面，重點(diǎn)突破”的原則，通過(guò)社區(qū)醫(yī)生開展慢性病隨訪、上門服務(wù)、健康宣教等服務(wù)，逐步提高群眾對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任感，從而建立長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系。在宣傳內(nèi)容上，一要讓廣大群眾了解,寧夏銀川市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合適診治疾病信息，以便就醫(yī)時(shí)可以與醫(yī)務(wù)人員相互配合，化解矛盾。二要普及分級(jí)診療政策的意義和作用，讓群眾認(rèn)識(shí)到分級(jí)診療不僅對(duì)患者本人節(jié)省了時(shí)間成本和經(jīng)濟(jì)成本，也為社會(huì)和國(guó)家節(jié)省了醫(yī)療資源，引導(dǎo)民眾合理有序就醫(yī)。

在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，經(jīng)常通過(guò)研討會(huì)、報(bào)刊欄、講座等方式就分級(jí)診療的含義、作用及推行步驟等內(nèi)容對(duì)醫(yī)療人員進(jìn)行宣導(dǎo)，使其能在診療過(guò)程中，積極響應(yīng)分級(jí)診療政策，為患者及時(shí)合理地提供轉(zhuǎn)診建議，并向患者解釋轉(zhuǎn)診政策，加強(qiáng)醫(yī)患交流，減少醫(yī)患矛盾。

3.3 以信息化為手段，彌補(bǔ)公立醫(yī)院數(shù)量不足，推動(dòng)分級(jí)診療落地

我國(guó)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在大城市、大醫(yī)院，而分級(jí)診療就是要解決醫(yī)療資源配置的矛盾。大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療的發(fā)展，以信息化為手段，拓展了醫(yī)患空間，一方面可以通過(guò)遠(yuǎn)程會(huì)診促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源下沉，為基層和偏遠(yuǎn)地區(qū)服務(wù)；另一方面可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的整合，為分級(jí)診療制度的建立提供可靠硬件。在信息化推動(dòng)初期，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院還是一個(gè)邊緣化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，功能還不十分健全。例如公眾的認(rèn)可程度低、電子處方與醫(yī)保銜接問題還沒有得到充分解決等。通過(guò)不斷完善互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療管理平臺(tái)，建立居民健康檔案，暢通信息自主管理和服務(wù)渠道，打造便民醫(yī)療信息服務(wù)應(yīng)用體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)約掛號(hào)、電子病歷、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等便民功能，不僅能彌補(bǔ)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員技術(shù)不足，而且能有效地將患者從三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分流，推動(dòng)分級(jí)診療落地，以緩解看病難、看病貴的難題。

分級(jí)診療依托國(guó)家的社保管理模式和其運(yùn)行方式，是一套完整的制度設(shè)計(jì)，推進(jìn)分級(jí)診療會(huì)涉及整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系以及社?；鸬恼{(diào)整和再構(gòu)，也涉及各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制的變革，還涉及患者診療習(xí)慣的改變。因此分級(jí)診療的推進(jìn)不會(huì)一蹴而就，相信在黨中央的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各地方的積極探索下，逐漸積累經(jīng)驗(yàn)，最終會(huì)形成適合我國(guó)國(guó)情的分級(jí)診療制度，解決看病難、看病貴的難題。