圍繞?；究椕芫W實基層建機制
——以杭州醫(yī)保為例

徐 瑋

（杭州市醫(yī)療保障局 杭州 310003）

杭州市委市政府始終堅持以人民為中心的發(fā)展理念，高度重視民生工作。自2001年啟動醫(yī)療保障制度改革以來，按照兜底線、織密網、建機制的要求，努力構建更加公平更可持續(xù)的醫(yī)療保障體系。

1 保障基本，織密織牢多層次醫(yī)療保障網

杭州市初步建立以基本醫(yī)療保險為主體，大病保險為延伸，醫(yī)療救助為托底，其他制度為補充的多層次醫(yī)療保障體系，進一步織密織牢醫(yī)療保障網。

1.1 全民覆蓋，確保人人享有基本醫(yī)療保障

人人享有。在單位工作的職工，由單位和職工依法參加職工基本醫(yī)療保險；沒有就業(yè)的以及靈活就業(yè)的城鄉(xiāng)居民，可根據本人的繳費能力、參保意愿和保障需求，自由選擇參加職工醫(yī)?；虺青l(xiāng)居民醫(yī)保；失業(yè)人員由失業(yè)保險金資助參保，困難群眾由政府資助參保；穩(wěn)定就業(yè)的外地戶籍人員及其子女、個體工商戶和合法就業(yè)的外國人依法納入基本醫(yī)保參保范圍。截至2018年12月底，全市醫(yī)療保障參保人數為992.40萬人（職工醫(yī)保632.66萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保359.74萬人），參保率超過98%，基本實現在杭工作、學習、生活的人“人人享有基本醫(yī)療保障”的目標。

1.2 權責清晰，進一步梳理政府、社會和個人責任

人人盡責。精準測算基金收支，在確保基金可持續(xù)運行的前提下，下調企業(yè)單位統(tǒng)籌基金繳費比例1個百分點，全年降低企業(yè)醫(yī)保繳費18億元左右。進一步加大財政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補助力度，充分體現政府在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度建設中的責任。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病住院基本醫(yī)療保險的待遇，普通門診待遇體現待遇享受和繳費標準相適應，個人繳費占三分之一左右，其中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一檔的基層社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇為70%，個人繳費600元、財政補貼1200元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保二檔的基層社區(qū)門診統(tǒng)籌待遇為60%，個人繳費400元、財政補貼800元。

1.3 保障適度，體現城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)保政策公平性

完善制度。出臺實施《杭州市基本醫(yī)療保障辦法》，統(tǒng)一全市多層次醫(yī)療保障制度體系，統(tǒng)一基本醫(yī)療保險籌資和待遇政策，統(tǒng)一基金最高支付限額，統(tǒng)一大病保險籌資和支付待遇水平，統(tǒng)一日常經辦管理服務。參保人員使用統(tǒng)一的就醫(yī)結算證卡，在統(tǒng)一的定點醫(yī)藥服務機構，享受統(tǒng)一的藥品目錄、醫(yī)療服務項目目錄、醫(yī)療服務設施目錄，確保城鄉(xiāng)居民公平享受均等化的基本醫(yī)療保障服務。穩(wěn)定基本醫(yī)療保險主要政策，引導參保人員對基本醫(yī)療保障的合理預期，職工醫(yī)保報銷比例80%左右，城鄉(xiāng)居民住院待遇為70%。提升城鄉(xiāng)居民在基層社區(qū)的報銷比例，進一步拉開不同等級醫(yī)療機構的報銷比例，努力打造城鄉(xiāng)一體、更加公平的全民醫(yī)保制度，確保參保人員獲得感、幸福感、安全感更加充實、更有保障、更可持續(xù)。

1.4 救助精準，充分發(fā)揮醫(yī)療保障精準扶貧作用

參保路上不落一個人。失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，其個人應繳納的部分由失業(yè)保險基金支付；對就業(yè)不穩(wěn)定的靈活就業(yè)人員，明確以上年度省平工資的60%為繳費基數；對持有《特困人員救助供養(yǎng)證》《最低生活保障邊緣家庭證》以及《殘疾人基本生活保障證》和二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》的人員，其個人應繳納的部分由政府全額補貼；《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其個人應繳納的部分由政府補貼一半。

對困難群眾實施多層次即時醫(yī)療保障。國家談判的抗癌藥實現“一站式”結算。在基本醫(yī)療保險、大病保險等基本保障基礎上，實施“一站式”實時救助，基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助、罕見病待遇保障實現“零跑”，減少困難群眾醫(yī)療費墊付壓力和來回奔波之苦。

堅守底線、突出重點，努力防止因病致貧因病返貧。健全完善大病保險和醫(yī)療救助制度，積極探索罕見病救助機制，加大對特困、低保、低保邊緣等困難群眾的幫扶力度，充分發(fā)揮醫(yī)療保障的精準扶貧作用。對《特困人員救助供養(yǎng)證》持有者，其在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費和規(guī)定病種門診醫(yī)療費予以全額救助；對《最低生活保障家庭救助證》《殘疾人基本生活保障證》或二級及以上《中華人民共和國殘疾人證》持有者，其住院醫(yī)療費和規(guī)定病種門診醫(yī)療費救助比例不低于70%；對《最低生活保障邊緣家庭證》持有者，其住院醫(yī)療費和規(guī)定病種門診醫(yī)療費救助比例不低于60%。全年救助資金支出達2.9億元。提高大病保障待遇，職工醫(yī)保大額醫(yī)療補助比例為90%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為70%；特殊用藥報銷比例達50%以上，其中困難群眾不設起付線。將戈謝病、漸凍癥、苯丙酮尿癥納入罕見病保障范圍，患者按照基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療困難救助政策規(guī)定報銷或救助后剩余的罕見病合規(guī)費用按規(guī)定予以專項救助。2018年度，多層次保障16名罕見病患者醫(yī)療費1804萬元，極大地降低了患者家庭的疾病經濟負擔。充分發(fā)揮醫(yī)療保障防范災難性衛(wèi)生支出風險的作用，對雖非困難群眾，但發(fā)生的住院和規(guī)定病種門診醫(yī)療費巨大，可能因此造成因病致貧的，也給予適當救助。

2 夯實基層基礎，經辦服務“最多跑一次”

2.1 有效整合管理資源

早在2010年，杭州市即整合了原衛(wèi)生計生、民政、原物價、人社等部門有關醫(yī)療保障的管理職能和信息系統(tǒng)，從而徹底打破原有醫(yī)保制度分設、管理分割的局面，確保城鄉(xiāng)醫(yī)保制度更加公平，多層次一體化的服務體系運行更加有效，參保人員關系銜接更加順暢，醫(yī)保管理更為專業(yè)高效，同時較好地避免了重復參保、財政資金和社會資金重復投入，以及參保人員待遇享受不公的問題。

2.2 優(yōu)化醫(yī)保經辦服務

樹立以人為中心，全生命周期的醫(yī)療保障服務管理理念，優(yōu)化醫(yī)保經辦服務管理平臺建設。按照“及時、便捷、就近服務，有利于管理”的原則，加強經辦服務大廳建設，合理布局市、區(qū)、街道（鎮(zhèn)）、社區(qū)（行政村）經辦服務機構，規(guī)范“最多跑一次”經辦規(guī)程，16個經辦服務事項實現“八統(tǒng)一”。“就近辦、方便辦、網上辦、掌上辦、醫(yī)院辦”“一窗受理”“無差別全科受理”“同城通辦”，參保人員可以到任何一家醫(yī)保經辦機構查詢本人的參保歷史、繳費記錄、費用發(fā)生情況和待遇享受情況，就近辦理參保繳費、醫(yī)療保險證卡換領、各項登記備案事宜，確?！皡⒈＞徒k理，信息就近獲取，待遇就近給予”。

2.3 積極探索智慧醫(yī)保

實施醫(yī)?！耙豢ㄍā惫こ?，方便參保人員就醫(yī)配藥，積極破解異地就醫(yī)結算難題。利用手機APP、微信、支付寶等手段探索“互聯網+醫(yī)?！?，參保情況查詢、長住外地備案、零星醫(yī)療費用報銷和基本醫(yī)療保險關系轉移等13項業(yè)務實現“網上辦”，城鄉(xiāng)醫(yī)保費、醫(yī)保個人歷年賬戶共濟等實現“掌上辦”。利用社會保障卡的實名制和金融支付功能，積極探索“診間結算”“床邊結算”“醫(yī)后付”，優(yōu)化再造就醫(yī)流程，患者在醫(yī)療機構門診的滯留時間人均縮短約40分鐘。按標準制發(fā)“電子社?？ā?，積極探索“智慧醫(yī)保”“移動醫(yī)?！?。

3 助力醫(yī)改深化，重構有序就醫(yī)秩序

鼓勵居民與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，引導常見病、慢性病患者在社區(qū)首診，努力構建“急慢分治、雙向轉診”的有序就醫(yī)秩序。優(yōu)先將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)保協(xié)議定點范圍，“15分鐘就醫(yī)圈”方便參保人員就近就便獲得基本醫(yī)療服務。拉開不同等級醫(yī)療機構醫(yī)保報銷比例，職工醫(yī)保門診三級醫(yī)院和基層社區(qū)報銷比例差達到10個百分點，城鄉(xiāng)居民最高達30個百分點。進一步提高居民在簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務機構門診就醫(yī)待遇，簽約居民在家庭醫(yī)生處首診的，門診起付標準減免300元，統(tǒng)籌基金承擔比例在規(guī)定的基礎上再提高3個百分點；全市所有的基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍開展慢性病長期處方服務，在用藥安全的前提下，家庭醫(yī)生可為16種慢性病患者開具長期處方，一次處方最多可配取12周的藥品，慢性病患者實現三個月內配藥“最多跑一次”，并積極鼓勵醫(yī)藥企業(yè)參與配送服務。社區(qū)家庭醫(yī)生簽約工作得到有效鞏固和提升，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本醫(yī)療服務量較上年上升24%，既控質量又控費用，基層社區(qū)衛(wèi)生服務機構及其醫(yī)務人員逐步成為“基本醫(yī)療+基本醫(yī)?！彪p守門人。

4 加強基金監(jiān)管，購買更有價值的基本醫(yī)療服務

多措并舉加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，努力購買更有價值的基本醫(yī)療服務。改革完善支付方式，探索以總額預算管理為核心，項目付費、病種付費、人頭付費相結合的復合式付費方式。支付方式改革以來，年人均醫(yī)療費增幅為5.83%。探索醫(yī)保智能審核，做到“事前提醒”“事中控制”“事后審核”，努力打造全面、陽光的智能監(jiān)管機制。強化協(xié)議管理，對新納入醫(yī)保定點的醫(yī)藥機構實行臨時協(xié)議，切實加強政策宣教和監(jiān)督檢查。實施信用記分管理，對協(xié)議定點醫(yī)藥機構及其工作人員違約行為進行量化記分。創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管方式方法，持續(xù)實施第三方審計、異地核查，探索“互聯網+”監(jiān)管模式，實名管理就診、服務和足量服務?！半p隨機，一公開”，開展醫(yī)保反欺詐專項行動，確保醫(yī)保反欺詐行動落到實處、抓出成效。

5 對保基本的思考

當前，杭州市基本醫(yī)療保障制度運行總體平穩(wěn)，但也面臨著一些新情況和新問題。如，截至2018年底，全市60歲以上老人已占22.6%，人口老齡化、疾病譜變化和新技術新藥品的創(chuàng)新應用，以及定點機構數量增加所帶來的監(jiān)管壓力，都對未來醫(yī)療保障基金的可持續(xù)運行帶來挑戰(zhàn)。

筆者認為，不忘初心，方得始終，保障參保人員基本醫(yī)療，是醫(yī)保部門天然的使命。黨的十九大報告指出，保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現實的利益問題，進入新時代，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾，這也是當今醫(yī)療保障存在的問題。但醫(yī)療保障水平也必須與經濟社會發(fā)展水平相適應，同樣要既盡力而為，又量力而行，要一件事情接著一件事情辦，一年接著一年干。

構建覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權責清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，同樣必須堅守基本保障的原則。既然制度是基于基本保障，那就意味著其籌資和支付能力也是基本的和有限的，就不可能購買過度的醫(yī)療服務，這就要求醫(yī)療服務的供給也不能過度，因此，必須對定點機構進行篩選，以使服務的供給與保障的購買能力相適應，也需要對定點機構提供的服務進行管理，使醫(yī)?；鹳徺I的醫(yī)療服務更有績效。當然，也需要做好對參保人員基本醫(yī)療保障理念、政策的宣講，以引導其對醫(yī)療保障的合理預期。

下一步，杭州市將按照“保障為本，服務為先，管理為要”的原則，做穩(wěn)基本保障，優(yōu)化經辦服務，加強監(jiān)督管理，確保制度運行更加公平更可持續(xù)。