診療規(guī)范中心論與醫(yī)療過失的判定*
——以《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》相關(guān)條款的擬定為依歸

□ 熊靜文

內(nèi)容提要 在我國(guó)醫(yī)療過失判定理論與實(shí)踐中，“診療規(guī)范中心論”長(zhǎng)期以來(lái)占據(jù)著決定性地位。立法語(yǔ)言的誘導(dǎo)、醫(yī)事審判中的鑒定依賴不斷將診療規(guī)范推至醫(yī)療過失判定標(biāo)準(zhǔn)的中心。基于對(duì)立法中醫(yī)方優(yōu)勢(shì)地位論、以便利性犧牲正當(dāng)性的反思，圍繞診療規(guī)范的形式考察，以及對(duì)醫(yī)療過失認(rèn)定理論與醫(yī)療行為特殊性的探究，我們應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到診療規(guī)范并不等同于實(shí)質(zhì)的客觀注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，其決定性地位應(yīng)被予以否定。未來(lái)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》對(duì)醫(yī)療過失判定制度的重塑中，應(yīng)擺脫“診療規(guī)范中心論”的泥淖，重新回歸對(duì)客觀醫(yī)療注意義務(wù)的實(shí)質(zhì)考察。

引 言

根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1 項(xiàng)，“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，導(dǎo)致患者發(fā)生損害的，“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”。盡管關(guān)于其中的“推定”尚存解釋爭(zhēng)議，但并未影響這一條款事實(shí)上賦予了診療規(guī)范①在醫(yī)療過失判定中的決定性地位。《侵權(quán)責(zé)任法》第60條、第63條同樣顯現(xiàn)出以診療規(guī)范為中心的衡量標(biāo)準(zhǔn)?？梢姡⒎C(jī)關(guān)出于減輕患者舉證責(zé)任、維護(hù)患者合法權(quán)益、便利司法實(shí)踐的考慮，強(qiáng)調(diào)了明確醫(yī)療行為的衡量標(biāo)準(zhǔn)、作出禁止性規(guī)范的必要②，將“診療規(guī)范中心論”的態(tài)度貫穿醫(yī)療損害責(zé)任始終。然而，此論不僅有理論上的缺陷，司法適用上也存在諸多難以克服的技術(shù)障礙。來(lái)自醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)界的觀點(diǎn)亦表明，一些診療規(guī)范落后于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看將對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展形成阻礙，最終對(duì)患者不利。這些問題引發(fā)我們對(duì)目前醫(yī)療過失判定理論與實(shí)踐的反思。

民法典分編編纂正在進(jìn)行的當(dāng)前，正是我們思考、改變這一狀況的契機(jī)。本文認(rèn)為，宜從根本上否定診療規(guī)范的決定性地位，其在醫(yī)療過失判定中的作用是有限的，我們應(yīng)當(dāng)回歸對(duì)醫(yī)療過程中注意義務(wù)的實(shí)質(zhì)性考察。

一、“診療規(guī)范中心論”的表現(xiàn)、成因及其隱憂

“診療規(guī)范中心論”的立法導(dǎo)向貫穿《侵權(quán)責(zé)任法》“醫(yī)療損害責(zé)任”章，集中體現(xiàn)在第58條第1 項(xiàng)、第60條第1 項(xiàng)以及第63條。

第58條第1 項(xiàng)是“診療規(guī)范中心論”的核心條款，這一條款被認(rèn)為是醫(yī)療過失判定的具體標(biāo)準(zhǔn)。盡管“推定說(shuō)”允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出反證，但也恰恰承認(rèn)了診療規(guī)范條款在醫(yī)療過失判定中的優(yōu)先適用性。根據(jù)第60條第1 項(xiàng)，如果患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“符合診療規(guī)范”的診療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的損害不承擔(dān)賠償責(zé)任。這一項(xiàng)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)因患者過錯(cuò)而免責(zé)的情形。然而這里對(duì)患者是否有過錯(cuò)的考察，并不是基于一位理性的患者所應(yīng)盡努力的抽象標(biāo)準(zhǔn)，而是基于對(duì)患者是否配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行“符合診療規(guī)范”的診療行為的具體事實(shí)認(rèn)定，即客觀上以默示的方式將“符合診療規(guī)范”的診療行為正當(dāng)化。同樣地，第63條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員“不得違反診療規(guī)范”實(shí)施不必要的檢查。評(píng)價(jià)一項(xiàng)醫(yī)學(xué)檢查是否必要，也是以是否“符合診療規(guī)范”為標(biāo)準(zhǔn)，同樣將診療規(guī)范奉為圭臬?！肚謾?quán)責(zé)任法》的立法審議過程，對(duì)立法機(jī)關(guān)倚重“診療規(guī)范”的態(tài)度有更真切的寫照。《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》第三次審議稿③中，第60條相關(guān)表述尚為“患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行必要的診療”，第63條為“應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過度檢查等不必要的診療行為”。而正式條文將草案中“必要的”、“根據(jù)患者的病情”、“合理”等評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全部修改為“符合診療規(guī)范”，這個(gè)變化過程顯示了立法機(jī)關(guān)對(duì)診療規(guī)范的倚重。事實(shí)上，《侵權(quán)責(zé)任法》頒行以前，“診療規(guī)范中心論”在《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及一些地區(qū)高級(jí)人民法院的指導(dǎo)意見④均有所體現(xiàn)?！肚謾?quán)責(zé)任法》延續(xù)了這一態(tài)度，并且體現(xiàn)得更加充分。

就司法實(shí)踐而言，“診療規(guī)范中心論”通過兩個(gè)層面來(lái)實(shí)現(xiàn)：一是直接依據(jù)診療規(guī)范判定過失；二是過度依賴鑒定。關(guān)于依據(jù)診療規(guī)范判定過失的做法，有學(xué)者曾批判性地指出，診療規(guī)范被作為全然決定性標(biāo)準(zhǔn)，“從各地法院的判決情況看，鮮有例外”⑤。如“鄭某等與劉某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，經(jīng)鑒定，被告并無(wú)診療上的過錯(cuò)，患者是因自身特異體質(zhì)致藥物過敏性休克死亡，屬于醫(yī)療意外。但法院認(rèn)為，被告違反了《村衛(wèi)生室管理辦法》中“村衛(wèi)生室必須具備一定條件，并經(jīng)縣級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門核準(zhǔn)后，方可提供靜脈給藥服務(wù)”的規(guī)定，故認(rèn)定被告對(duì)患者的損害存在過錯(cuò)。⑥再如“高某與某醫(yī)院醫(yī)療損害賠償糾紛案”中，法院指出，當(dāng)患者反映在麻醉過程中出現(xiàn)穿刺異感時(shí)，被告醫(yī)院沒有按照《椎管內(nèi)麻醉快捷指南》的意見放棄該麻醉方法，而繼續(xù)實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，該診療行為違反了中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉分會(huì)確定的診療規(guī)范，故被告醫(yī)院在診療過程中存在過錯(cuò)。⑦大量司法裁判表明，只要證明被訴醫(yī)療行為違反了“診療規(guī)范條款”，便判定存在醫(yī)療過失。

實(shí)務(wù)中的鑒定依賴則間接地鞏固了診療規(guī)范的決定性地位。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件常常包含高度專業(yè)性的醫(yī)學(xué)問題，審判人員通常無(wú)法根據(jù)日常經(jīng)驗(yàn)法則直接作出判斷。由具有專業(yè)知識(shí)的醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定，是目前醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件幾乎必經(jīng)的程序。這是無(wú)可厚非的，然而兩種常見的情況是，對(duì)鑒定意見不加分析，判決書直接照搬鑒定意見原文；不經(jīng)過鑒定程序，法院就無(wú)法判斷被訴醫(yī)療行為有無(wú)過錯(cuò)。⑧以鑒定意見替代過失認(rèn)定的法律判斷，間接促成“診療規(guī)范中心論”的實(shí)現(xiàn)。按照原衛(wèi)生部的規(guī)定，醫(yī)療損害鑒定保持醫(yī)學(xué)會(huì)“醫(yī)療事故鑒定”和司法鑒定機(jī)構(gòu)“醫(yī)療過錯(cuò)鑒定”兩條線并存的狀態(tài)：前者適用《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，后者適用《司法鑒定程序通則》。⑨按照這兩部文件的要求，醫(yī)學(xué)會(huì)的技術(shù)鑒定書所應(yīng)包含的重要內(nèi)容之一即“醫(yī)療行為是否違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”；司法鑒定部門的過錯(cuò)鑒定則遵照該專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。因此，不論是醫(yī)療技術(shù)鑒定還是醫(yī)療過錯(cuò)鑒定，診療規(guī)范都是鑒定的基本依據(jù)。即便是全國(guó)首創(chuàng)“醫(yī)療損害鑒定”并軌模式的江蘇省，也明確規(guī)定醫(yī)療過錯(cuò)分析“參照《侵權(quán)責(zé)任法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》、《臨床技術(shù)操作規(guī)范》等相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)”。⑩由此，司法實(shí)務(wù)中對(duì)鑒定意見的依賴成為“診療規(guī)范中心論”另一種實(shí)現(xiàn)方式。

“診療規(guī)范中心論”的形成，主要基于“醫(yī)方優(yōu)勢(shì)地位論”的傳統(tǒng)觀念以及司法實(shí)踐中醫(yī)療過失認(rèn)定的便利這兩方面原因。傳統(tǒng)的“醫(yī)方優(yōu)勢(shì)地位論”，認(rèn)為在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)方與患者存在醫(yī)療專業(yè)信息與能力上的不對(duì)等，醫(yī)方處于絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)地位。為平衡醫(yī)患雙方的地位，立法上采取了加重醫(yī)方義務(wù)、減輕患者舉證責(zé)任的做法。目前醫(yī)療費(fèi)用居高不下、基本醫(yī)療保障缺口大且公平性不足等社會(huì)性因素進(jìn)一步惡化了醫(yī)患關(guān)系，為減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生，便在法律中處處體現(xiàn)照顧患者、約束醫(yī)方的價(jià)值取向。而診療規(guī)范的具體性、認(rèn)定過失的可操作性是采納“診療規(guī)范中心論”更加現(xiàn)實(shí)的原因。立法機(jī)關(guān)在針對(duì)第58條第1 項(xiàng)的立法理由中指出，違反診療規(guī)范等規(guī)定是判斷醫(yī)方存在過錯(cuò)“很強(qiáng)的表面證據(jù)”。針對(duì)《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》三審稿第60條、第63條，立法機(jī)關(guān)也認(rèn)為“必要的”、“合理的”等表述含義不明、難以量化與認(rèn)定，最終借助診療規(guī)范作出了禁止性規(guī)定。

然而這兩方面因素都不足以成為“診療規(guī)范中心論”的合理性依據(jù)。首先，“醫(yī)方優(yōu)勢(shì)地位論”的理論假定存在缺陷。醫(yī)患關(guān)系不同于普通民事合同關(guān)系，它不是可以用“你付給我多少錢，我治好你多少病”來(lái)衡量的平等交易關(guān)系。“健康所系，性命相托”，患者對(duì)醫(yī)方更多的是一種信任與托付，救死扶傷是醫(yī)生的根本義務(wù)與職業(yè)倫理要求。醫(yī)生不是技術(shù)的操縱者，而是作為一位“技術(shù)的仆人”，與患者站在一方協(xié)同戰(zhàn)勝疾病。約束醫(yī)方的價(jià)值取向，首先就將醫(yī)生置于患者的對(duì)立面上，以嚴(yán)苛的程序要求為醫(yī)生戴上鐐銬。顯然，這并不符合救死扶傷的宗旨，醫(yī)生的大部分精力將用于應(yīng)對(duì)程序化的診療規(guī)范，而不是竭盡所能地治病救人。十年前的肖志軍事件便是一個(gè)血淋淋的例證。其次，司法認(rèn)定的便利不是犧牲醫(yī)療過失判定合理性、正當(dāng)性的理由。實(shí)際上，違反診療規(guī)范的規(guī)定不一定會(huì)給患者造成損害，也不一定與患者損害有因果關(guān)系。例如，醫(yī)療操作規(guī)程要求消毒三次，醫(yī)生只消毒了兩次，但消毒不徹底不一定是患者發(fā)生損害的原因?！肚謾?quán)責(zé)任法》立法過程中，已有學(xué)者、法官提出此類質(zhì)疑，認(rèn)為因某些醫(yī)療行為違反診療規(guī)范，就當(dāng)然地推斷診療活動(dòng)有過錯(cuò)，缺乏正當(dāng)性；貿(mào)然地在法律中作出禁止性規(guī)定，不僅解決不了糾紛，還可能誘導(dǎo)出新的矛盾。但是這些意見最終未被立法機(jī)關(guān)采納。

“診療規(guī)范中心論”期望以明確、嚴(yán)格的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)約束醫(yī)療行為，保護(hù)患者切身利益。然而令人擔(dān)憂的是，結(jié)果或事與愿違，并可能帶來(lái)更多的消極影響。將診療規(guī)范作為醫(yī)療過失判定中的決定性標(biāo)準(zhǔn)，可能帶來(lái)兩種較為極端的消極后果。一方面，可能造成“防御型醫(yī)療”的出現(xiàn)。因?yàn)樵谂R床實(shí)踐中，很有可能出現(xiàn)這樣的情況：一種治療方法符合患者的特殊病情，但不符合現(xiàn)有的診療規(guī)范。在目前我們以診療規(guī)范作為決定性過失判定標(biāo)準(zhǔn)的情況下，醫(yī)生為防止被訴風(fēng)險(xiǎn)，將不敢輕易地使用這種治療方法，而傾向于選擇不完全適合患者特殊體質(zhì)、但符合診療規(guī)范的療法。這對(duì)患者健康嚴(yán)重不利，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看也將阻礙醫(yī)學(xué)的發(fā)展。另一方面，也可能會(huì)不當(dāng)?shù)卦斐舍t(yī)生忽略對(duì)個(gè)案中具體情況的考慮，弱化對(duì)患者個(gè)體的審慎關(guān)照。因?yàn)橐栽\療規(guī)范作為決定性過失判定標(biāo)準(zhǔn)會(huì)給醫(yī)生帶來(lái)這樣一種錯(cuò)覺：只要嚴(yán)格遵守診療規(guī)范例行公事，即使具體的醫(yī)療行為有不足，也不會(huì)構(gòu)成過錯(cuò)、產(chǎn)生責(zé)任。來(lái)自醫(yī)學(xué)實(shí)務(wù)界的觀點(diǎn)已經(jīng)證明這些擔(dān)憂并非杞人憂天。這已然背離了立法者保護(hù)患者、減少醫(yī)患糾紛的本意。

上述分析只是對(duì)“診療規(guī)范中心論”現(xiàn)實(shí)依據(jù)的梳理與宏觀層面的回應(yīng)。明確診療規(guī)范作為醫(yī)療過失判定決定性標(biāo)準(zhǔn)的具體問題，需要我們作進(jìn)一步的反思。這里包含兩個(gè)重要命題：一是針對(duì)診療規(guī)范本身的形式考察；二是對(duì)醫(yī)療過失實(shí)質(zhì)性判定標(biāo)準(zhǔn)的探究。下文便從這兩方面進(jìn)一步展開論述。

二、診療規(guī)范的形式考察：解釋分歧與適用障礙

《侵權(quán)責(zé)任法》出臺(tái)以來(lái)，關(guān)于“診療規(guī)范條款”的爭(zhēng)論一直沒有停止。一部分分歧表現(xiàn)在對(duì)“診療規(guī)范”本身的理解上。關(guān)于診療規(guī)范的形式，部分觀點(diǎn)落腳于“規(guī)定”之上，強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范須有一定的載體要求。有學(xué)者曾指出“診療規(guī)范大多通過規(guī)章規(guī)定”；也有學(xué)者認(rèn)為，除了國(guó)家部委制定或認(rèn)可的與診療活動(dòng)有關(guān)的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程等規(guī)范性文件外，還應(yīng)包括行業(yè)協(xié)會(huì)制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程；還有學(xué)者提出，應(yīng)擴(kuò)展至醫(yī)學(xué)教材、專著、期刊，乃至他國(guó)或國(guó)際組織制定的技術(shù)規(guī)范。關(guān)于診療規(guī)范的內(nèi)容，有學(xué)者強(qiáng)調(diào)應(yīng)限定為規(guī)定“診療活動(dòng)本身”的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，并不包含如未填寫病歷等事項(xiàng)；但也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)包含國(guó)家對(duì)醫(yī)療行為的管理規(guī)范?？梢?，“診療規(guī)范”并非一個(gè)嚴(yán)密的概念?！肚謾?quán)責(zé)任法》施行了近十年也未對(duì)其進(jìn)一步釋明，由此也造成司法實(shí)務(wù)的混亂。以行政管理性質(zhì)的規(guī)范是否屬于診療規(guī)范為例，“北京某醫(yī)院與王某醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，三級(jí)法院判決結(jié)論數(shù)次反轉(zhuǎn)，顯示對(duì)這一問題認(rèn)識(shí)不清。該案中，被告醫(yī)院開具的《長(zhǎng)期醫(yī)囑單》存在書寫瑕疵，違反了《病歷書寫基本規(guī)范》，一審法院據(jù)此認(rèn)定該醫(yī)院存在過錯(cuò)。而二審法院作出相反判決，認(rèn)為不能將診療規(guī)范擴(kuò)張至以行政管理為目的的法律規(guī)范，故不能推定醫(yī)方存在過失。然而再審時(shí)，法院以重新鑒定不當(dāng)為理由推翻了二審裁判，并回避了關(guān)于行政管理規(guī)范是否屬于診療規(guī)范的討論，維持一審法院認(rèn)定被告醫(yī)院存在過失的判決。目前對(duì)“診療規(guī)范”本身的理解千差萬(wàn)別，實(shí)務(wù)界的觀點(diǎn)亦存在很大沖突，基本概念的含糊不清，使之不宜作為醫(yī)療過失判定的決定性標(biāo)準(zhǔn)。

退一步而言，即使我們將診療規(guī)范作狹義解釋，種類繁雜的文件也著實(shí)難以計(jì)數(shù)。由于臨床醫(yī)學(xué)門類眾多，診療規(guī)范分散于各個(gè)專業(yè)領(lǐng)域，僅臨床路徑就有1000 多種。制定主體涉及衛(wèi)生行政部門、醫(yī)學(xué)會(huì)及下屬分會(huì)、醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)學(xué)專家等等。《臨床技術(shù)操作規(guī)范》、《XX 診療規(guī)范》、《XX 技術(shù)規(guī)范》、《XX 技術(shù)管理規(guī)范》、《XX 的診斷》、《臨床診療指南》、《XX 臨床路徑》、《XX 診療原則》等等紛繁復(fù)雜的種類和命名，客觀上為缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的法官、甚至醫(yī)學(xué)專業(yè)鑒定人的查明帶來(lái)困難。以內(nèi)容龐雜、無(wú)法窮盡的診療規(guī)范作為判定醫(yī)療過失的決定性依據(jù)，似乎并不具有現(xiàn)實(shí)性。

再者，不同診療規(guī)范的層級(jí)與效力存在非常大的差異。如果我們對(duì)診療規(guī)范作廣義的理解，其中效力最高的為法律、行政法規(guī)、規(guī)章之中直接關(guān)于診療行為的規(guī)定；其次為其他強(qiáng)制性診療規(guī)范，包括絕大部分的技術(shù)規(guī)范類文本以及一部分行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)類文本；再次為指南類文本，對(duì)診療行為具有參考價(jià)值。對(duì)效力與層級(jí)的劃分似乎給診療規(guī)范用于醫(yī)療過錯(cuò)的認(rèn)定增加了一定合理性和可能性。然而問題在于診療規(guī)范難以計(jì)數(shù)，我們對(duì)層級(jí)和效力的區(qū)分只能做到相對(duì)合理。同時(shí)，在一些診療規(guī)范的效力問題上尚存很大的爭(zhēng)議。關(guān)于醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的效力，司法實(shí)踐中曾出現(xiàn)結(jié)論相反的判決。例如，“劉某與煙臺(tái)某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院認(rèn)為“《現(xiàn)代麻醉學(xué)》是具有臨床指導(dǎo)意義的醫(yī)學(xué)專業(yè)參考書……并不是應(yīng)當(dāng)遵守的規(guī)范性文件，不足以證明被告醫(yī)院在手術(shù)中實(shí)施麻醉的行為符合《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條中（一）項(xiàng)規(guī)定的情形。”而在“崔某與廣州某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院正是根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》、《婦產(chǎn)科學(xué)》等學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，并結(jié)合患者病程進(jìn)展，判定被告醫(yī)院在治療方案的選擇上合乎利益權(quán)衡原則，符合診療規(guī)范及當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平。關(guān)于診療常規(guī)，司法實(shí)踐中也有相異的態(tài)度，如“張某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院并未因被告醫(yī)院行為符合診療常規(guī)而判定其不存在過失；而“毛某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院依據(jù)診療常規(guī)判定被告醫(yī)院不對(duì)頸椎手術(shù)進(jìn)行預(yù)防性抗凝治療的行為無(wú)過失。因此，在診療規(guī)范層級(jí)和效力差異巨大的情況下，不加區(qū)分地規(guī)定“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，患者發(fā)生損害的，“推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)”，有欠妥當(dāng)。

以診療規(guī)范作為判斷有無(wú)醫(yī)療過失的決定性標(biāo)準(zhǔn)，是建立在這樣一個(gè)前提之上：任何臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域都存在統(tǒng)一的診療規(guī)范。然而，事實(shí)并非如此，在某些尖端或疑難醫(yī)療領(lǐng)域可能缺失診療規(guī)范。如“楊某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，患者所患的妊娠合并混合性結(jié)締組織病較為少見，且病情發(fā)展迅速，是產(chǎn)科較為棘手的疑難病種，國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一的診療指南。另外，在某些領(lǐng)域診療規(guī)范存在不統(tǒng)一甚至完全沖突的情形。如“歐某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，關(guān)于是否通過葡萄糖液補(bǔ)鉀的問題，原告提供的人民衛(wèi)生出版社出版的《內(nèi)科學(xué)》與被告提供的人民衛(wèi)生出版社出版的《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》兩者所載明的補(bǔ)鉀方式意見不一致。我們應(yīng)當(dāng)意識(shí)到，醫(yī)學(xué)是一門探索性的科學(xué)，并非所有領(lǐng)域都有固定、統(tǒng)一的診療規(guī)范，即使針對(duì)同一疾病、癥狀，具體診斷治療的意見也可能存在差異甚至相互沖突?！肚謾?quán)責(zé)任法》顯然沒有考慮到這一點(diǎn)，如前述“楊某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法官仍依據(jù)醫(yī)學(xué)教材《婦產(chǎn)科學(xué)》中針對(duì)免疫疾病的一般療法要求，最終認(rèn)定醫(yī)院存在過失。片面強(qiáng)調(diào)診療規(guī)范對(duì)醫(yī)療過錯(cuò)判斷的決定性作用，不僅對(duì)目前的法律適用帶來(lái)困難和矛盾，長(zhǎng)久來(lái)看更將抹殺醫(yī)學(xué)科學(xué)領(lǐng)域探索未知的精神。

診療規(guī)范是在不斷總結(jié)醫(yī)學(xué)規(guī)律和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，診療規(guī)范相比醫(yī)學(xué)實(shí)踐有一定滯后。醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)處在持續(xù)不斷的發(fā)展之中，據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)學(xué)知識(shí)每19年翻一番，半衰期已縮短到5年，甚至更短。我們應(yīng)承認(rèn)，診療規(guī)范更新速度遠(yuǎn)不及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的速度，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐的反應(yīng)不可避免地會(huì)有所延遲。因此，現(xiàn)實(shí)的醫(yī)療水平并不一定能被診療規(guī)范所涵蓋。將其作為判定過失的決定性標(biāo)準(zhǔn)，可能造成的后果是，低水平、滯后的診療規(guī)范被作為患方的訴訟武器或醫(yī)方的辯解理由。診療規(guī)范的滯后性，進(jìn)一步顯示了賦予其決定性地位的不妥，若僵化地依照診療規(guī)范，不僅有悖于患者的利益，存在不當(dāng)判定過錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)，還阻礙了醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。

基于診療規(guī)范的概念與特征的形式分析，表明診療規(guī)范不僅有難以調(diào)和的解釋分歧，還存在過失判定的現(xiàn)實(shí)障礙。但局限于診療規(guī)范本身的形式考察，暫不足以成為“否定診療規(guī)范在醫(yī)療過失判定中決定性地位”的充分理由。更關(guān)鍵的是挖掘更具內(nèi)在性、根本性的醫(yī)療過失判定標(biāo)準(zhǔn)。

三、醫(yī)療過失判定的實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)

在回答什么是醫(yī)療過失判定的根本標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，僅僅通過比較不同標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)劣而得出結(jié)論的思路是片面的。在比較中我們最終也可能找到比“診療規(guī)范中心論”更為理想的選擇，但這僅僅是不同利益之間的博弈與權(quán)衡，并未觸到醫(yī)療過失判定標(biāo)準(zhǔn)的核心，也無(wú)法從根本上否定診療規(guī)范對(duì)于過失判定的決定性地位。因此，合理的思路應(yīng)當(dāng)是首先明確醫(yī)療過失判定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)質(zhì)性要求。對(duì)此我們可以從兩方面入手：一是作為一項(xiàng)針對(duì)過失的判定標(biāo)準(zhǔn)，首先必然要遵循過失認(rèn)定的一般理論；二是這里的過失不是一般日常生活中的過失，而是指醫(yī)療領(lǐng)域的過失，因此判定標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)療行為的特殊性。

（一）侵權(quán)法上的過失認(rèn)定客觀化

過失是刑法與民法都使用的概念，民法學(xué)者們一般借用《刑法》第15條過失犯罪的概念作出定義，認(rèn)為侵權(quán)法上的過失即行為人對(duì)自己行為的結(jié)果應(yīng)當(dāng)預(yù)見或能夠預(yù)見而沒有預(yù)見，或者雖然預(yù)見但輕信可以避免該后果發(fā)生的心理狀態(tài)，即一種主觀的心理狀態(tài)。然而民法與刑法二者的規(guī)范目的不同?，F(xiàn)代侵權(quán)法的規(guī)范目的并不在于對(duì)行為人的懲罰，而在于對(duì)受損害者的救濟(jì)即合理分配損害。因此，過失認(rèn)定的落腳點(diǎn)不是主觀心理狀態(tài)，而是行為人的行為，若行為人的行為客觀上違反了注意義務(wù)，即判定存在過失。也就是說(shuō)，在過失認(rèn)定中應(yīng)采用客觀化標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)質(zhì)性的要素即“注意義務(wù)的違反”。

過失認(rèn)定客觀化普遍體現(xiàn)在各國(guó)侵權(quán)法中。法國(guó)在20世紀(jì)70年代確立了客觀判定標(biāo)準(zhǔn)，參照與行為人處于同樣境地的人的理性行為標(biāo)準(zhǔn)。德國(guó)法在過失判定的實(shí)踐中，以“同職業(yè)、同年齡人的行為”作為衡量標(biāo)準(zhǔn)，并在1902年“枯樹案”的判決中確立了一般注意義務(wù)，即社會(huì)交往所要求的一般注意水平?！度鹗棵穹ǖ洹返?1條第l 款規(guī)定，無(wú)論出于故意還是疏忽，任何非法造成他人損害的，都負(fù)有賠償責(zé)任。日本法則以是否盡了通常人應(yīng)盡的注意義務(wù)為基準(zhǔn)。英美法上是以“理性人”標(biāo)準(zhǔn)來(lái)判定被告行為是否存在過失的。理性人標(biāo)準(zhǔn)在英國(guó)1837年Vaughan v.Menlove案中首先確立，即比照一個(gè)理性、謹(jǐn)慎的人在相同或相似情形下會(huì)達(dá)到的謹(jǐn)慎程度。1932年Donoghue v.Stevenson 案正式確立了過失的概念，即“被告違反其對(duì)原告應(yīng)有的注意義務(wù)”。

各國(guó)不約而同地采用客觀判定過失標(biāo)準(zhǔn)，將行為人應(yīng)負(fù)有的注意義務(wù)作為判定過失的條件。需要注意的是，在這個(gè)過程中，對(duì)行為人主觀的預(yù)見可能性和避免可能性的判斷并未消失，只是這種判斷被建立在針對(duì)行為的某種客觀評(píng)價(jià)依據(jù)之上。這種客觀依據(jù)便是其應(yīng)負(fù)有的注意義務(wù)，即在法律上擬制一個(gè)“良家父”、“理性人”或者“善良管理人”，將這個(gè)擬制人放在行為人當(dāng)時(shí)所處的情境之下，看其對(duì)于損害的發(fā)生是否可以預(yù)見和避免；如果這個(gè)“人”都無(wú)法預(yù)見和避免，則行為人沒有過失。因此，行為是否違反客觀的注意義務(wù)構(gòu)成侵權(quán)法上過失判定的核心。

醫(yī)療過失作為過失的一種類型，應(yīng)遵循上述過失與過失認(rèn)定的一般理論。被訴醫(yī)療行為是否盡到客觀醫(yī)療注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療過失判定的核心。

（二）醫(yī)療行為的特殊性及其對(duì)過失判定的要求

相比于日常生活中的行為，醫(yī)療行為具有如下特殊性。

最顯著的是其專業(yè)性。在遠(yuǎn)古社會(huì)，醫(yī)學(xué)曾經(jīng)同法律一樣與巫術(shù)或宗教融為一體。而現(xiàn)代醫(yī)療擺脫了傳統(tǒng)思想束縛，從科學(xué)試驗(yàn)的事實(shí)出發(fā)對(duì)抗疾病。現(xiàn)代的醫(yī)療行為，即受過嚴(yán)格的、專門化的教育與培訓(xùn)的醫(yī)生，運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)知識(shí)與技術(shù)，對(duì)已知或未知的疾病做出診斷和治療的高度專業(yè)性行為，并且這種科學(xué)性與專業(yè)性是不斷地向前推進(jìn)的。新的知識(shí)不斷被發(fā)現(xiàn)、新的治療技術(shù)不斷被發(fā)明，一方面要求醫(yī)生具備基本的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)，并及時(shí)掌握醫(yī)學(xué)新知，另一方面要求我們?cè)诜稍u(píng)價(jià)中也應(yīng)盡可能去尊重醫(yī)生的裁量權(quán)。同時(shí)，這種專業(yè)性不僅是針對(duì)普通百姓而言，不同醫(yī)學(xué)門類之間也存在更細(xì)化的專業(yè)性區(qū)分，因此不同學(xué)科門類的醫(yī)生應(yīng)有不同程度與內(nèi)容的注意義務(wù)。

醫(yī)療行為還具有社會(huì)交互性的特性。無(wú)論醫(yī)學(xué)知識(shí)再先進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)再發(fā)達(dá)，醫(yī)療行為的對(duì)象仍然是患者。醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中的注意義務(wù)不僅僅關(guān)乎疾病本身的治療，除了發(fā)揮自己精湛的醫(yī)術(shù)，醫(yī)生更應(yīng)有崇高的道德原則，注重對(duì)患者的人文關(guān)懷，重視患者的特殊體質(zhì)與個(gè)體需求。醫(yī)療行為的社會(huì)交互性，還體現(xiàn)在醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變上。現(xiàn)代醫(yī)療模式不再只是傳統(tǒng)地建立在父權(quán)主義思想上的“主動(dòng)—被動(dòng)式”，慢慢發(fā)展出“指導(dǎo)—合作式”、“共同參與式”等，患者自身在醫(yī)療活動(dòng)中所起的作用越來(lái)越大。醫(yī)療信息的不對(duì)等實(shí)際上也不僅是醫(yī)生對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的“壟斷”，還包括患者對(duì)自身狀況、病史等信息的遺漏或隱瞞。醫(yī)療行為從某種意義上講是醫(yī)生與患者互動(dòng)的產(chǎn)物。因此，對(duì)醫(yī)療行為的評(píng)價(jià)不可脫離患者一方的因素。

盡管醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展，但醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性始終無(wú)法消除。就人類生命活動(dòng)規(guī)律而言，疾病的發(fā)展和治療的風(fēng)險(xiǎn)常常是不可預(yù)測(cè)的，人類所能擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)總是跟在疾病后面亦步亦趨。除了醫(yī)學(xué)知識(shí)的整體局限性，醫(yī)生個(gè)體所能掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)也總是有限的。醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的，醫(yī)生只能基于目前自身對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)技術(shù)的掌握和經(jīng)驗(yàn)的積累做出專業(yè)判斷。而這個(gè)專業(yè)判斷始終無(wú)法達(dá)到精準(zhǔn)無(wú)誤的程度，在這個(gè)過程中往往伴隨著醫(yī)生“兩害相權(quán)取其輕”的探索精神和實(shí)踐勇氣。醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性還來(lái)源于患者自身體質(zhì)的特殊性。即使使用臨床醫(yī)療上相當(dāng)成熟可靠的藥物或治療方法，因患者個(gè)體體質(zhì)因素，也可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的后果。而且，有些新的疑難疾病恰恰是醫(yī)療發(fā)展所帶來(lái)的，如一些治療藥物帶來(lái)的耐藥性、副作用等問題。醫(yī)療行為的風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性，決定了不能僅依據(jù)醫(yī)療結(jié)果來(lái)判定醫(yī)生是否存在過失，必須實(shí)質(zhì)性地考察醫(yī)生在診療過程中是否違反注意義務(wù)。面對(duì)醫(yī)學(xué)的有限性與影響疾病治愈的諸多變量，應(yīng)在過失判定中對(duì)合理風(fēng)險(xiǎn)表示寬容。

（三）“診療規(guī)范中心論”的否定以及醫(yī)療過失判定實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)的確立

基于前面的分析，醫(yī)療過失判定的實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)一方面應(yīng)當(dāng)滿足侵權(quán)法上過失認(rèn)定客觀化的一般理論，評(píng)價(jià)的核心在于被訴醫(yī)療行為是否違反客觀的注意義務(wù)；另一方面應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)患關(guān)系與醫(yī)療行為的特殊性。

“診療規(guī)范中心論”不符合客觀醫(yī)療注意義務(wù)實(shí)質(zhì)性考察的要求。根據(jù)過失認(rèn)定客觀化的理論，過失是違反“理性人”或“善良管理人”的注意義務(wù)。“診療規(guī)范中心論”確實(shí)也提供了一種評(píng)價(jià)醫(yī)療行為的客觀標(biāo)準(zhǔn)——診療規(guī)范，這一點(diǎn)看似符合過失認(rèn)定客觀化的要求。然而問題在于，“診療規(guī)范中心論”要求醫(yī)生嚴(yán)格按照診療規(guī)范行為，無(wú)法體現(xiàn)出一名“理性醫(yī)生”在診療活動(dòng)中，面對(duì)不同患者以及不同病癥的能動(dòng)作用，未完整地包含對(duì)客觀醫(yī)療注意義務(wù)的實(shí)質(zhì)性考察。診療規(guī)范只能提供一般情形的診療要求，但面對(duì)患者不同的體質(zhì)和病情，醫(yī)生應(yīng)盡的注意可能是不同的。僅僅遵守一般情形下的診療規(guī)范并不等于已盡到充分注意義務(wù)。國(guó)外判例對(duì)此有清晰的認(rèn)識(shí)。如美國(guó)華盛頓州1974年的Helling v.Carey 案，原告因青光眼導(dǎo)致嚴(yán)重視力障礙后，對(duì)她的眼科醫(yī)生提起訴訟，主張被告在長(zhǎng)達(dá)九年的醫(yī)護(hù)中從未對(duì)她進(jìn)行眼壓測(cè)試以確定是否患有青光眼。被告醫(yī)生辯稱，按照專業(yè)慣例，不會(huì)對(duì)40 歲以下的患者進(jìn)行青光眼檢查，因?yàn)樵撃挲g組出現(xiàn)青光眼的情況非常罕見。原審中被告勝訴，而后來(lái)州最高法院推翻，認(rèn)為在這種情況下遵守慣例并不合理。由于青光眼檢測(cè)成本低廉、易于實(shí)施，并且可以顯著降低由青光眼導(dǎo)致視力損傷的風(fēng)險(xiǎn)，所以眼科醫(yī)生構(gòu)成過失。自該案以后，美國(guó)法院開始放棄是否符合常規(guī)診療規(guī)范的過失判定標(biāo)準(zhǔn)。

“診療規(guī)范中心論”也無(wú)法體現(xiàn)醫(yī)療行為的特殊性。如開篇所言，醫(yī)患關(guān)系非普通的合同關(guān)系，很難一一對(duì)應(yīng)地分配醫(yī)患雙方的權(quán)利與義務(wù)。“診療規(guī)范中心論”將醫(yī)生置于患者的對(duì)立面，惡化原本脆弱的醫(yī)患信任關(guān)系，更違背醫(yī)生救死扶傷的職業(yè)倫理。除此之外，以診療規(guī)范為決定性標(biāo)準(zhǔn)，極大限制了醫(yī)生對(duì)待個(gè)案的自主裁量權(quán)，僵化地遵守診療規(guī)范可能妨礙醫(yī)生采取診療規(guī)范以外更優(yōu)的治療方法，使醫(yī)療淪為“食譜式醫(yī)療”。同時(shí)，“診療規(guī)范中心論”不利于實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)療對(duì)患者個(gè)體的人文關(guān)照，缺乏對(duì)患者意愿與個(gè)人需求的考慮。而且醫(yī)療損害的發(fā)生可能受多重因素的影響，以診療規(guī)范作為核心評(píng)判要素，忽視了醫(yī)療行為自身難以避免的風(fēng)險(xiǎn)性。

醫(yī)療過失判定根本標(biāo)準(zhǔn)的確立，須回到對(duì)醫(yī)療注意義務(wù)原初性的思考上來(lái)。醫(yī)療注意義務(wù)的本質(zhì)，在于考察醫(yī)師在具體診療過程中是否盡到了合理注意義務(wù)。其他國(guó)家的做法可以為我們提供借鑒。例如，德國(guó)在醫(yī)療侵權(quán)領(lǐng)域采用的是“社會(huì)所要求的一般注意水平”，醫(yī)生要證明自己盡到了“一個(gè)值得尊重的、勤勉的，并具備相關(guān)領(lǐng)域一般技能的醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員”的注意水平；同時(shí)，還要求醫(yī)生與時(shí)俱進(jìn)，有繼續(xù)學(xué)習(xí)（Weiterbildung）義務(wù)或鉆研（Fortbildungspflicht）義務(wù)。日本法則經(jīng)歷了一個(gè)曲折的變化，原采用“一般醫(yī)療水平”來(lái)定義醫(yī)療上的注意義務(wù)，即醫(yī)護(hù)人員施行診療行為當(dāng)時(shí)的普遍醫(yī)療水平。但近些年，為避免醫(yī)學(xué)界對(duì)“醫(yī)療水平”的誤解，這一概念已被“違反診療債務(wù)”或“違反診療注意義務(wù)”取代；“依據(jù)當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”的措辭也逐漸淡出，表現(xiàn)出對(duì)傳統(tǒng)“醫(yī)療過失”概念的回歸。英美法系國(guó)家將“理性人”標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用到醫(yī)療領(lǐng)域中即采用“理性醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)。在美國(guó)，盡管醫(yī)療過失案件中具體的注意義務(wù)標(biāo)準(zhǔn)隨著時(shí)間的推移而有所變化，如地方標(biāo)準(zhǔn)、全國(guó)標(biāo)準(zhǔn)、相似地域標(biāo)準(zhǔn)等，但注意義務(wù)的基本標(biāo)準(zhǔn)仍是“合理與一般的照護(hù)（reasonable and ordinary care）”，具體而言，醫(yī)師必須達(dá)到類似情況下、同一醫(yī)療專業(yè)的理性醫(yī)生的注意程度?？傮w來(lái)看，雖然各國(guó)關(guān)于醫(yī)療過失具體表述不同，但實(shí)質(zhì)內(nèi)容均是考察被訴醫(yī)療行為是否盡到了合理的注意義務(wù)，被告醫(yī)生是否如一位在相同或類似情形下的“理性醫(yī)生”發(fā)揮出應(yīng)有的知識(shí)技能、勤勉、謹(jǐn)慎與注意。

我們判定醫(yī)療過失的最根本標(biāo)準(zhǔn)，或許也應(yīng)當(dāng)重新轉(zhuǎn)向最接近醫(yī)療注意義務(wù)內(nèi)核的概念，“理性醫(yī)生”標(biāo)準(zhǔn)或者“合理注意義務(wù)”均是更優(yōu)的選擇。在具體的個(gè)案中去考察被告醫(yī)生有沒有盡到一個(gè)“理性醫(yī)生”應(yīng)該盡到的注意義務(wù)，更加靈活、動(dòng)態(tài)地判定醫(yī)療過失，這符合患者的最大利益與醫(yī)療行為的特殊性。不僅可以化解“診療規(guī)范中心論”的司法適用障礙，在保留法官對(duì)醫(yī)療過失的獨(dú)立評(píng)價(jià)空間的同時(shí)，還有助于減少對(duì)醫(yī)生在診療過程中合理的自由裁量權(quán)的壓縮與限制。

此種立場(chǎng)也許仍會(huì)受到質(zhì)疑：“理性醫(yī)生”或者“合理注意義務(wù)”同樣是極為抽象的概念，仍然需要依靠外在的規(guī)范予以具體化。其實(shí)不然，它們擁有其自身確切的內(nèi)涵與要求。具體應(yīng)包括三方面的要求：第一，盡到普通人的一般注意義務(wù)。如果一項(xiàng)注意義務(wù)是不具備醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的普通人也能夠盡到的，醫(yī)生未能盡到此項(xiàng)注意義務(wù)時(shí)則當(dāng)然具有過失。如術(shù)前須徹底消毒，術(shù)中應(yīng)注意不將紗布、手術(shù)器械遺留在患者體內(nèi)等，均屬于普通人的一般注意義務(wù)。第二，具備專業(yè)的知識(shí)與技能，要求醫(yī)生具備所處專業(yè)技術(shù)領(lǐng)域中一名合格、稱職的醫(yī)生所應(yīng)具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)能力，同時(shí)應(yīng)保持不斷學(xué)習(xí)的能力，及時(shí)掌握本專業(yè)領(lǐng)域的新知識(shí)與新技術(shù)。第三，盡到專業(yè)醫(yī)生的高度注意義務(wù)。是從醫(yī)療行為的專業(yè)屬性出發(fā)對(duì)醫(yī)生作出的要求。要求醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況作出理性、周全的專業(yè)判斷，如剖宮產(chǎn)手術(shù)中醫(yī)生應(yīng)特別注意防止損傷輸尿管；在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)特別注意避免喉返神經(jīng)損傷；當(dāng)患者病情超越自己的專業(yè)知識(shí)與技能范圍時(shí)，應(yīng)及時(shí)作出判斷安排轉(zhuǎn)診、會(huì)診等等。另外，“理性醫(yī)生”或者“合理注意義務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)本身即有著綜合考量的意味，包含對(duì)患者病情與體質(zhì)、當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)等因素的考察，這些理應(yīng)在醫(yī)療過失判定標(biāo)準(zhǔn)中有所體現(xiàn)。

四、診療規(guī)范的應(yīng)有角色及法律表達(dá)

醫(yī)生的專業(yè)特長(zhǎng)不應(yīng)成為無(wú)條件加重其義務(wù)與責(zé)任的借口，而應(yīng)當(dāng)作為法律鼓勵(lì)醫(yī)生全身心救死扶傷、維護(hù)醫(yī)患之間信賴關(guān)系的理由。對(duì)醫(yī)療過失認(rèn)定便利性的滿足也不足以成為犧牲醫(yī)療過失認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)正當(dāng)性的依據(jù)?！霸\療規(guī)范中心論”的取向已偏離醫(yī)生救死扶傷的宗旨，無(wú)法全面涵蓋客觀醫(yī)療注意義務(wù)、體現(xiàn)醫(yī)療行為的特殊性，在司法中存在解釋分歧與適用障礙，應(yīng)為我們所擯棄。相比我國(guó)針對(duì)醫(yī)療行為的嚴(yán)苛，其他國(guó)家對(duì)醫(yī)療過失的認(rèn)定保持著非常謹(jǐn)慎的態(tài)度。如丹麥法院明確，只有在醫(yī)療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤才能認(rèn)定過失，即使治療方法錯(cuò)誤也并不必然導(dǎo)致責(zé)任產(chǎn)生；德國(guó)法院同樣如此，只有在醫(yī)方診療極為錯(cuò)誤的情況下，才認(rèn)定過失的存在。給予醫(yī)方相當(dāng)?shù)淖杂煽臻g，反而更有利于構(gòu)造醫(yī)患之間良好的關(guān)系。

不可否認(rèn)，一些醫(yī)學(xué)領(lǐng)域確實(shí)存在相對(duì)明確的醫(yī)療知識(shí)和技術(shù)要求，它們對(duì)醫(yī)療行為仍有一定的指導(dǎo)意義，但是其在司法過程中的評(píng)判與適用應(yīng)限于合理范圍。具體而言，診療規(guī)范在醫(yī)療過失判定中的意義僅在于明示一般情形下的醫(yī)療注意義務(wù)，它只能是醫(yī)療過失判定中次要的、輔助的判定要素。法官不能因?yàn)樵\療規(guī)范中沒有規(guī)定某項(xiàng)應(yīng)當(dāng)遵守的醫(yī)療注意義務(wù)，就確信無(wú)疑地判定醫(yī)生不負(fù)有該項(xiàng)注意義務(wù)；亦不可因被訴醫(yī)療行為符合診療規(guī)范所規(guī)定的注意事項(xiàng)，即輕易認(rèn)定醫(yī)生已充分履行了注意義務(wù)而免除其一切責(zé)任。

綜合以上論述，未來(lái)《民法典·侵權(quán)責(zé)任編》對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任的規(guī)定，首先應(yīng)當(dāng)走出“診療規(guī)范中心論”的泥淖，回歸對(duì)客觀醫(yī)療注意義務(wù)的實(shí)質(zhì)性考察。具體條文的表述，或可從以下方面再行斟酌。

關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》第58條第1 項(xiàng)“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，侵權(quán)責(zé)任編修改研究課題組曾有刪去“其他有關(guān)診療規(guī)范”的建議，但這只是停留在表層的權(quán)宜之計(jì)。如文章開頭所言，從《侵權(quán)責(zé)任法》立法審議過程可以看出，“診療規(guī)范”的真實(shí)語(yǔ)義并非是與法律、行政法規(guī)、規(guī)章在形式上分離、并列的載體之一，而是“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他文件”等形式的載體所呈現(xiàn)的與診療活動(dòng)有關(guān)的規(guī)范內(nèi)容。因此，僅刪除“其他有關(guān)診療規(guī)范”的文字并不能去除“診療規(guī)范中心論”地位。在此可以考慮將第1 項(xiàng)徹底刪除。

在此基礎(chǔ)上，結(jié)合《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（法釋〔2017〕20號(hào)）第16條的規(guī)定，以司法解釋的方式將診療規(guī)范作為判定醫(yī)療過失的考慮因素之一。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，應(yīng)當(dāng)依據(jù)其應(yīng)盡的注意義務(wù)認(rèn)定，綜合考慮診療規(guī)范規(guī)定、患者病情的緊急程度與個(gè)體差異、當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素。

關(guān)于《侵權(quán)責(zé)任法》第60條第1 項(xiàng)“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療”與第63條“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！痹诿穹ǖ渚幾胫?，宜分別恢復(fù)對(duì)“合理”與“必要”的強(qiáng)調(diào)，作如下修改：

第60條患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任：

（一）患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理必要的診療；

第63條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的病情實(shí)施合理的診療行為，不得采取過度檢查等不必要的診療行為。

結(jié) 語(yǔ)

醫(yī)學(xué)，是一門不完美的科學(xué)。由于醫(yī)學(xué)的有限性和個(gè)體反應(yīng)的不確定性，無(wú)論醫(yī)學(xué)知識(shí)如何進(jìn)步、醫(yī)療技術(shù)如何發(fā)展，出現(xiàn)醫(yī)療過失的可能性終究無(wú)法消除。因此，醫(yī)療過失制度努力的目標(biāo)并非徹底消除醫(yī)療過失的發(fā)生，而是盡可能減少防御型醫(yī)療的出現(xiàn)，減小消極醫(yī)療的發(fā)生率，并降低患者獲得積極醫(yī)療效果的成本。將診療規(guī)范作為醫(yī)療過失判定的決定性標(biāo)準(zhǔn)，并不符合醫(yī)療過失制度的價(jià)值目標(biāo)。在民法典編纂中，應(yīng)改變這一現(xiàn)狀，回歸對(duì)客觀醫(yī)療注意義務(wù)的實(shí)質(zhì)性考察。否定診療規(guī)范決定性地位的另一關(guān)切在于，醫(yī)事法律是包含人文價(jià)值的一門科學(xué)，醫(yī)生面對(duì)的絕不僅是疾病本身，更重要的還有具有主體性、特定性的“人”。醫(yī)學(xué)發(fā)展永無(wú)止境，不存在“確定的食譜”。若診療行為與醫(yī)療過失的判定只用按照白紙黑字的診療規(guī)范來(lái)進(jìn)行，醫(yī)生將成為按預(yù)置程序操作、冷冰冰的機(jī)器，患者也將與生產(chǎn)線上的產(chǎn)品無(wú)異。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，這不利于患者的利益、良性醫(yī)患關(guān)系的建立以及醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。

注釋：

①本文所討論的“診療規(guī)范”采實(shí)質(zhì)性理解，即包括法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他類型文件中所有有關(guān)診療活動(dòng)的規(guī)范。這一點(diǎn)從《侵權(quán)責(zé)任法》立法審議過程可以看出：《侵權(quán)責(zé)任法（草案）》第二次審議稿相關(guān)條文表述為“違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范的規(guī)定”，這里的“診療規(guī)范”是與前述“醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、規(guī)章”并列的載體，強(qiáng)調(diào)“診療規(guī)范”是一種獨(dú)立類型；草案第三次審議稿發(fā)生重大轉(zhuǎn)向，將之修改為“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章等有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，此處的“診療規(guī)范”是“法律、行政法規(guī)、規(guī)章”等載體所呈現(xiàn)的具體內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)的是“診療規(guī)范”的實(shí)質(zhì)內(nèi)容；最終的正式條文延續(xù)了三審稿的表述并進(jìn)行微調(diào)，將載體放寬為“法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他”，但核心落腳點(diǎn)仍在“有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”上。這一重要轉(zhuǎn)向常常被人們所忽視。因此，本文對(duì)“診療規(guī)范”采實(shí)質(zhì)理解，包含法律、行政法規(guī)、規(guī)章及其他類型文件中所有有關(guān)診療活動(dòng)的規(guī)范，而非限于其字面含義。亦可參見王竹、舒櫟宇：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)過錯(cuò)推定規(guī)則的理解與適用——以〈侵權(quán)責(zé)任法〉第58條及相關(guān)條文為中心》，《醫(yī)學(xué)與法學(xué)》2012年第2期，第15頁(yè)。

②參見2009年12月22日第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十二次會(huì)議上全國(guó)人民代表大會(huì)法律委員會(huì)關(guān)于《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（草案）》審議結(jié)果的報(bào)告。

③指2009年10月第十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十一次會(huì)議第三次審議的《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法（草案）》。

④參見安徽省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療賠償糾紛民事案件的若干意見（試行）》（皖高法〔2004〕11號(hào)）第12條；江西省高級(jí)人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害賠償糾紛案件若干問題的指導(dǎo)意見（試行）》（贛高法〔2009〕210號(hào)）第37條。

⑤竇海陽(yáng)：《法院對(duì)醫(yī)務(wù)人員過失判斷依據(jù)之辨析——以〈侵權(quán)責(zé)任法〉施行以來(lái)的相關(guān)判決為主要考察對(duì)象》，《現(xiàn)代法學(xué)》2015年第2期，第176頁(yè)。

⑥湖南省郴州市中級(jí)人民法院（2017）湘10 民終1951號(hào)民事判決書。

⑦江蘇省邳州市人民法院（2014）邳民初字第4836號(hào)民事判決書。

⑧如“劉某等與某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院指出，由于缺少專業(yè)機(jī)構(gòu)的鑒定結(jié)論，法院對(duì)本案的診療過錯(cuò)和因果關(guān)系無(wú)法做出肯定或者否定的判斷。參見湖北省襄陽(yáng)市中級(jí)人民法院（2017）鄂06 民終135號(hào)民事判決書?！巴跄撑c某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，法院指出，由于沒有一家鑒定機(jī)構(gòu)愿意接受委托鑒定，致被告醫(yī)院的醫(yī)療行為有無(wú)過錯(cuò)、原告的牙痛是否屬于該醫(yī)療行為導(dǎo)致的損害后果、該醫(yī)療行為與損害后果間有無(wú)因果關(guān)系均無(wú)法查清，據(jù)此駁回訴訟請(qǐng)求。參見四川省資陽(yáng)市中級(jí)人民法院（2016）川20 民終1284號(hào)民事判決書。

⑨衛(wèi)生部2010年6月28日發(fā)布的《衛(wèi)生部關(guān)于做好〈侵權(quán)責(zé)任法〉貫徹實(shí)施工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕61號(hào)）。

⑩江蘇省高級(jí)人民法院、江蘇省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、江蘇省司法廳2017年10月23日聯(lián)合發(fā)布的《江蘇省醫(yī)療損害鑒定管理辦法》（蘇衛(wèi)規(guī)（醫(yī)政）〔2017〕1號(hào)）。