多中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)疑難病例討論(第5例)

1 病例報(bào)告

1.1第一次住院(2015-2-4～5-1)病史報(bào)告(風(fēng)濕免疫科閆欣) 男，10歲，以“持續(xù)性腹痛伴發(fā)熱6 d”為主訴，于2015-2-4至重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(我院)就診。

現(xiàn)病史：6 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，與體位、飲食無(wú)關(guān)，不伴嘔吐，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，無(wú)畏寒、寒戰(zhàn)、抽搐，無(wú)腹瀉、里急后重，無(wú)尿頻、尿急、肉眼血尿、腰痛等，我院門診B超提示右下腹炎性病變，門診以“急性闌尾炎？”收入肝膽外科。發(fā)病以來(lái)精神尚可，食欲欠佳，小便減少，大便稍稀。無(wú)腹部外傷史。

既往史：患兒2月前因左側(cè)牙齦腫痛，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“開髓引流術(shù)”，術(shù)后定期換藥；半月前出現(xiàn)張口困難，伴面部腫脹，于我院門診抗感染治療。

查體：T 39℃，R 23·min-1，P 103·min-1，Bp 112/70 mmHg，體重28 kg。張口度1橫指，2度張口受限，左側(cè)面部稍腫脹，皮溫增高，壓痛明顯，26見(jiàn)開髓孔，根尖牙齦瘺管松(-)，叩(+)，可見(jiàn)輕微炎癥，左側(cè)耳后、頸部、下頜有淋巴結(jié)腫大，呈黃豆大小，分界清楚，活動(dòng)好。心肺未見(jiàn)異常，腹軟，有壓痛，右下腹為主，有反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。

輔助檢查：血常規(guī)、PCT、ESR結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 第一次住院時(shí)血常規(guī)、PCT、ESR

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1，PCT：ng·mL-1，ESR：mm·h-1

血培養(yǎng)多次陰性，僅2-11人葡萄球菌(+)；痰培養(yǎng)：2-16和2-20白色假絲酵母菌(+)，2-27、3-5和3-9鮑曼不動(dòng)桿菌(+)；胸水常規(guī)、生化和培養(yǎng)均(-)；腦脊液常規(guī)、生化、培養(yǎng)均(-)；血淀粉酶、骨髓培養(yǎng)、T-SPOT、導(dǎo)管培養(yǎng)、多次G試驗(yàn)、淋巴細(xì)胞分類、白細(xì)胞吞噬功能(NBT)、自身抗體、免疫全套、骨髓活檢、骨髓細(xì)胞學(xué)均未見(jiàn)異常。

頸部超聲(2-5)：左側(cè)頜下腺腫大，雙側(cè)頜頸部淋巴結(jié)稍腫大，以左側(cè)明顯，未見(jiàn)液化。

頜面部、頸部CT：2-11(圖1A)、2-26、3-13顯示，頜下淋巴結(jié)部分腫大，左側(cè)頜下軟組織稍腫，左側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織影填充，竇壁骨質(zhì)破壞；4-7顯示(圖1B)，左上頜竇內(nèi)異常密度影較前減少，蝶竇左側(cè)異常密度影較前吸收，頦下多個(gè)小淋巴結(jié)影顯示。

淋巴結(jié)病理(3-24)：纖維結(jié)締組織出血壞死，少量纖維素滲出，急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)(圖2A)。

胸腹部CT：均提示雙肺炎癥，胸腔積液(圖3A和B)，腹腔積液，腹膜稍增厚，肝臟腫大，腎臟豐滿(圖4A)。

診治經(jīng)過(guò)：入院后反復(fù)高熱，體溫最高39℃，伴畏寒，無(wú)寒戰(zhàn)、抽搐，右下腹陣發(fā)性疼痛，鈍痛，無(wú)嘔吐、腹瀉，診斷“急性闌尾炎、左側(cè)上頜竇炎”，予哌拉西林他唑巴坦、頭孢唑肟、甲硝唑聯(lián)合抗感染無(wú)緩解，于2-7行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)淡紅色腹水150 mL，腸管廣泛充血，管壁少許滲液，未見(jiàn)穿孔，腸管及腸系膜有膿苔附著，腸管間隙粘連，闌尾為結(jié)腸后位，未穿孔，闌尾周圍粘連。闌尾病理急性化膿性闌尾炎(圖2B)。

術(shù)后仍反復(fù)發(fā)熱、腹痛，體溫最高39.3℃，每日熱峰2～3次，并予抗生素調(diào)整為萬(wàn)古霉素+泰能、IVIG、白蛋白、成分血細(xì)胞輸入等支持治療。2-11出現(xiàn)氣促，進(jìn)行性加重。2-19出現(xiàn)精神差，面色口唇蒼白，氣促明顯，R 50·min-1，可見(jiàn)三凹征，不能平臥，半臥位呼吸，每分鐘5 L面罩吸氧下SpO275%，轉(zhuǎn)入ICU予氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣(2-19～3-13)，先后予(舒普深2-19～2-27、泰能2-27～2-19，2-27～3-10、萬(wàn)古霉素2-19～3-4、伏立康唑3-10～3-18、利奈唑胺3-4～3-30、環(huán)丙沙星3-10～3-25、阿米卡星3-8～4-2、奧硝唑3-23～4-2)抗感染，2-20行血液凈化，仍有反復(fù)發(fā)熱。于3-13撤呼吸機(jī)，仍有發(fā)熱，熱峰較前下降，頜面部軟組織腫脹加重，腹脹、腹痛加重，伴嘔吐，于3-23行剖腹探查術(shù)和淋巴結(jié)活檢術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腸管廣泛粘連，無(wú)明顯梗阻，腸系膜根部多處淋巴結(jié)腫大成團(tuán)，最大2 cm，回盲部及升結(jié)腸腫脹明顯。術(shù)后病理活檢：急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；考慮診斷“自身免疫性疾??？壞死性淋巴結(jié)炎？硬化性腸系膜炎？”，于3-27予甲強(qiáng)龍50 mg，q 8 h，5 d→ 50 mg，q 12 h，3 d，→50 mg，qd，3 d，體溫逐漸穩(wěn)定，于4-13轉(zhuǎn)入腎臟免疫科繼續(xù)治療好轉(zhuǎn)后于5-1出院。

出院診斷：①全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(sJIA)？②急性化膿性闌尾炎，③全腹膜炎，④左側(cè)咀嚼肌間隙感染，⑤左側(cè)頜下急性淋巴結(jié)炎，⑥上頜竇炎，⑦重癥肺炎，⑧呼吸衰竭，⑨壞死性淋巴結(jié)炎？⑩腫瘤性疾??？

出院后口服布洛芬、潑尼松(5 mg，bid )，激素逐漸減停，偶有腹痛，不劇烈，無(wú)發(fā)熱。

1.2第二次住院病史報(bào)告(2015-6-26～7-31) 患兒以“左眼紅8 d，眼突伴脹痛3 d”為主訴入我院眼科。

現(xiàn)病史：腹痛、嘔吐后出現(xiàn)左眼紅，無(wú)發(fā)熱，逐漸出現(xiàn)眼脹、眼痛，眼球逐漸突出，無(wú)畏光、流淚，無(wú)分泌物增多，納差，惡心、嘔吐，每天1～2次，非噴射狀，為胃內(nèi)容物，無(wú)膽汁、咖啡樣物質(zhì)。無(wú)發(fā)熱、咳嗽、氣促，3 d未解大便，小便量少。

查體：BP 85/45 mmHg，體重26 kg，消瘦，精神反應(yīng)欠佳，面色蒼白。左側(cè)頸部可捫及1個(gè)直徑約2.0 cm的淋巴結(jié)，活動(dòng)無(wú)壓痛。腋下捫及1個(gè)直徑約1.5 cm大小淋巴結(jié)，心、肺和腹查體未見(jiàn)異常。 眼科查體： 左側(cè)顏面部稍腫脹，左側(cè)眼瞼紅腫，壓痛，眶壓明顯增高，左側(cè)瞼結(jié)膜充血，左球結(jié)膜輕度充血，雙側(cè)角膜清亮，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔：左0.3 cm、右0.3 cm，對(duì)光反射靈敏。左眼內(nèi)轉(zhuǎn)、外轉(zhuǎn)受限，上轉(zhuǎn)、下轉(zhuǎn)尚可。未測(cè)視力。

輔助檢查：血常規(guī)、PCT、ESR結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 第2次住院時(shí)血常規(guī)、PCT、ESR

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1，PCT：ng·mL-1，ESR：mm·h-1

淋巴細(xì)胞分類(7-17和7-28)： CD3+分別為 79%和91%，CD19+分別為 6%和0.05%，CD4+分別為30%和33%，CD8+分別為 48%和54%，CD56+分別為12%和8%，CD4/CD8分別為0.64和0.61。

頜面部CT(6-26和7-1):眼眶及鼻竇CT示，左眼眶內(nèi)球后三角區(qū)內(nèi)下方、左側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織占位，病變向眼眶內(nèi)前方延伸，左側(cè)視神經(jīng)增粗，性質(zhì)待定，炎性病變可能，炎性假瘤待除外。

鼻竇、顱腦MRI(6-27)：左副鼻竇及左眼眶球后占位性病變，伴周圍軟組織腫脹，左側(cè)眼肌、視神經(jīng)受累，考慮炎性病變可能。

鼻內(nèi)鏡檢查：雙側(cè)鼻腔黏膜充血，鼻甲腫大，鼻道少許黏液。

左上頜竇新生物病理(7-6)：疏松水腫的組織被覆纖毛柱狀上皮，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，組織細(xì)胞樣細(xì)胞增生。腫瘤性病變證據(jù)不足，考慮為息肉(圖2C)。

T淋巴細(xì)胞增殖試驗(yàn)減弱(我院免疫實(shí)驗(yàn)室電話回報(bào))。

肝、腎功能，電解質(zhì)，血凝5項(xiàng)，尿常規(guī)，術(shù)前全套，PCT，糞常規(guī)、血培養(yǎng)，分泌物培養(yǎng)，X線胸片和腹膜后彩超均未見(jiàn)異常。

院外行免疫相關(guān)疾病基因檢測(cè)(未見(jiàn)正式報(bào)告)：原發(fā)性免疫缺陷病(MHC-Ⅰ類分子缺乏)？

診治經(jīng)過(guò)：患兒于耳鼻喉科行上頜竇探查，于7-3行上頜竇包塊活檢術(shù)，打開上頜竇前壁后術(shù)中見(jiàn)上頜竇內(nèi)膿性分泌物，吸盡后見(jiàn)上頜竇后壁半透明魚肉樣新生物。予阿莫西林、哌拉西林他唑巴坦、拉氧頭孢、甲硝唑和舒普深抗感染，仍腹痛。7-11出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，每日熱峰1～2次。7-13加用布洛芬抗炎治療。7-22加用甲強(qiáng)龍(20 mg，q 12 h)靜滴，激素逐漸減量，患兒未再發(fā)熱，無(wú)腹痛、嘔吐，左側(cè)面頰部腫脹消退，左眼瞼腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，左眼球輕微突出。出院后口服布洛芬、潑尼松(10 mg，tid)等。

出院診斷：①原發(fā)性免疫缺陷病(PID，MHC-Ⅰ類分子缺乏)？②慢性眶周感染，③sJIA？④腹腔膿腫，⑤不全性腸梗阻，⑥急性胃腸功能紊亂。

出院隨訪：患兒無(wú)發(fā)熱、咳嗽，偶有腹痛，不劇，無(wú)腹瀉、嘔吐，未訴眼痛、眼脹及視物模糊，無(wú)眼紅、分泌物增多等表現(xiàn)，門診隨訪中血常規(guī)檢查結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 門診隨訪血常規(guī)

注 WBC：109·L-1，PLT：：1012·L-1，Hb：g·L-1，CRP：mg·L-1

1.3第三次入院病史報(bào)告(2016-1-13～1-17) 患兒以“腹痛、嘔吐1周”為主訴入院。1周前訴腹痛加重，伴嘔吐，非噴射性，1～2次/天，嘔吐物黃綠色液體，無(wú)咖啡樣物質(zhì)。精神反應(yīng)欠佳，面色欠紅潤(rùn)，雙側(cè)頸部可捫及9個(gè)直徑0.5～1.5 cm的淋巴結(jié)，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。腋下及腹股溝淋巴結(jié)可捫及直徑0.5 cm大小淋巴結(jié)4枚，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。血常規(guī)(1-13)：WBC 17.3×109·L-1，PLT 482×109·L-1，RBC 4.9×1012·L-1，Hb 126 g·L-1，L 0.13，N 0.85，CRP 157 mg·L-1；ESR 106 mm·h-1；入院后繼續(xù)潑尼松10 mg，bid抗炎，未用抗生素。

1.4第四次入院病史報(bào)告(2016-1-22～2-3) 患兒以“面部腫脹4 d，加重2 h”為主訴入院。患兒上次出院后第2 d，出現(xiàn)右側(cè)面頰部腫脹，進(jìn)行性加重，伴疼痛，較劇烈，雙側(cè)眼瞼腫脹，病程中無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)頭暈、頭痛、視物模糊，無(wú)抽搐。BP 190/125 mmHg，體重25 kg。精神反應(yīng)欠佳，神志清晰，面色欠佳，左側(cè)面頰部腫脹明顯，伴觸痛明顯，局部皮溫升高，雙側(cè)頸部可捫及數(shù)個(gè)直徑0.5～1.5 cm的淋巴結(jié)，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。腋下及腹股溝淋巴結(jié)可捫及數(shù)個(gè)直徑0.5～0.8 cm大小淋巴結(jié)，可活動(dòng)，無(wú)壓痛。明顯牙齦腫脹，因張口困難，咽喉部未查，心、肺、腹查體未見(jiàn)異常。血常規(guī)：WBC 12.21×109·L-1，CRP 81 mg·L-1；ESR 79 mm·h-1；頜面部CT檢查(1-29)：左眼眶內(nèi)球后三角區(qū)內(nèi)下方軟組織病變較前(2015-7-29)明顯縮小；左側(cè)上頜竇較右側(cè)小，其內(nèi)異常密度影較前有所減少，右側(cè)上頜竇黏膜增厚(圖1C)。面部彩超：右側(cè)面部皮下軟組織增厚，未見(jiàn)明顯液性成分；雙側(cè)頸部淋巴結(jié)稍腫大，未見(jiàn)明顯液化；頜下淋巴結(jié)可見(jiàn)顯示。予哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑抗感染及降壓等治療，激素調(diào)整為潑尼松(10 mg,tid)，面部腫脹稍緩解。出院后門診隨訪， 4-5潑尼松25 mg，qd，2月；6-14起潑尼松減量(qd，3 d)20、15和10 mg ，后予口服(qd)10、7.5、5 mg，2017-3-8因患兒腹痛自行停藥。

1.5第五次入院病史報(bào)告(2017-3-14～3-19) 患兒以“腹痛8 d”為主訴入院。腹痛以臍周為主，有嘔吐，非噴射性，嘔吐物為膽汁，無(wú)咖啡樣物質(zhì)，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，無(wú)皮疹，無(wú)頭暈、頭痛、視物模糊，無(wú)抽搐，抗感染治療無(wú)緩解。

查體：體重30 kg，精神反應(yīng)欠佳，神志清晰，面色欠佳，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及較多干濕啰音。腹稍脹，肝脾臟肋下未觸及，腹部有壓痛，無(wú)肌緊張、反跳痛。

輔助檢查：血常規(guī)(3-13)：WBC 11.83×109·L-1，L 0.19，N 0.77，CRP 191 mg·L-1；ESR 120 mm·h-1；PCT 0.146 ng·mL-1。心臟超聲未見(jiàn)異常。胸腹部CT平掃+增強(qiáng)(3-15)：右肺靠近胸膜下小結(jié)節(jié)影，伴右側(cè)斜裂增厚，考慮感染性病變可能；雙腎肥大，兩側(cè)腎收集系統(tǒng)密度增高，鈣化可能；肝臟一過(guò)性強(qiáng)化不均勻，少量腹腔盆腔積液，腸系膜根部淋巴結(jié)腫大，腹膜炎不除外；右下腹條片狀高密度影，闌尾糞石可能；腸道內(nèi)散在斑點(diǎn)狀高密度影，腹膜增厚、粘連(圖4B)。電子胃鏡示慢性淺表性胃炎。

診治經(jīng)過(guò): 予頭孢呋辛抗感染，口服萘普生、潑尼松(10 mg，qd)抗炎；患兒未再腹痛。出院后未再訴腹痛，未隨訪。

1.6院外診治經(jīng)過(guò) 2017-11-28因“左眼上眼瞼腫脹伴外斜視10 d余”就診于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，考慮 “左眼炎性假瘤”，予地塞米松靜滴3 d，患兒眼瞼腫脹好轉(zhuǎn)，出院口服潑尼松片50 mg，qd，每周減10 mg。2017-12-17減量至30 mg，qd，2017-12-22左眼瞼腫脹加重，于2017-12-28就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院。眼CT平掃+三維重建：左側(cè)眼球后方占位，左側(cè)上頜竇偏小，左側(cè)上頜竇及篩竇炎。予頭孢呋辛抗感染，地塞米松靜滴3 d，后改為口服潑尼松35 mg，qd。

2018-1-9～2-5就診于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院，左眼瞼腫痛明顯，CRP升高，先后予舒普深、甲硝唑、美羅培南、伏立康唑、磺胺抗感染，2018-1-17患兒出現(xiàn)左眼不能視物，無(wú)光感，予降顱壓，每日口服潑尼松并逐漸減量(30 mg、25 mg、20 mg)。

2018-2-6在復(fù)旦大學(xué)附屬耳鼻喉科醫(yī)院全麻下行左眼框占位活檢術(shù)，病理報(bào)告顯示，纖維脂肪組織內(nèi)散在小灶淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞和組織細(xì)胞浸潤(rùn)，伴纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞增生，提示纖維炎性病變，腫瘤證據(jù)不足。感染病原高通量基因檢測(cè)(2018-3-12)，檢出細(xì)菌：牙髓卟啉單孢菌屬，柄桿菌屬；檢出真菌：奇異酵母菌；檢出病毒：人類皰疹病毒4型(EBV)。

2018-3-1～3-13再次因左眼腫痛于復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院住院。MRI(2018-3-4)：左側(cè)眼球后間隙廣泛病變，累及眼外肌及視神經(jīng)框內(nèi)段，左側(cè)部分篩竇、蝶竇嚴(yán)重，左框壁受壓改變。MRI(2018-3-6)：雙側(cè)額顳葉T1W1高信號(hào)較前不明顯，見(jiàn)左側(cè)眼外肌明顯增厚伴強(qiáng)化，左側(cè)視神經(jīng)部分受壓，鼻竇內(nèi)少許T2W1信號(hào)強(qiáng)化，左側(cè)視神經(jīng)部分受壓。風(fēng)濕免疫科會(huì)診：免疫缺陷病，眼眶腫物(感染？)，風(fēng)濕性疾病(WG肉芽腫，肉芽腫型血管炎？)依據(jù)不足?；純貉鄄刻弁春棉D(zhuǎn)后出院，每日口服潑尼松并逐漸減量(30、25、20、15、10 mg)。門診隨訪未訴左眼腫痛，偶訴后背疼痛及耳痛。

2018-5-15于上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院拔除牙殘根，予抗感染治療，5-25出現(xiàn)發(fā)熱，CRP升高(43 mg·L-1)，潑尼松調(diào)整為15 mg，qd口服。

2018-05-22復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院眼眶MR增強(qiáng)：左眼眶病變隨訪，左眼球后間隙病變范圍較前略縮小，左乳突積液，部分鼻竇黏膜增厚。

1.7第六次入院病史報(bào)告(2018-5-29～6-28) 患兒以“間斷發(fā)熱伴左側(cè)肢體疼痛5 d”為主訴入我院。體溫37.9～38.5℃，每次夜間發(fā)熱1次，伴有左側(cè)肢體游走性疼痛，初為大腿疼痛，后為肩胛骨疼痛，入院前2 d出現(xiàn)背部、耳朵、頸部疼痛，病前嘔吐2次，無(wú)腹瀉、腹脹、腹痛，無(wú)頭痛、頭暈。

查體：左上瞼下垂，左球結(jié)膜稍充血，左側(cè)眼球向左受限，左側(cè)對(duì)光反射消失，右側(cè)眼瞼、結(jié)膜、眼球活動(dòng)及對(duì)光反射正常。心、肺和腹查體未見(jiàn)異常。關(guān)節(jié)活動(dòng)可。視力：左側(cè)無(wú)光感，右側(cè)正常。

輔助檢查：WBC 9.43×109·L-1，CRP 60 mg·L-1；ESR 29 mm·h-1；病毒4號(hào)+EBV(我院病原檢查組合包：巨細(xì)胞病毒IgM、IgG，EB病毒CA-IgM、CA-IgG、EA-IgG、NA-IgG、柯薩奇病毒IgM、肺炎支原體血清學(xué)試驗(yàn)、EV71-IgM):巨細(xì)胞病毒抗體IgG測(cè)定 158.6 AU·mL-1(↑)，EB病毒殼抗體CA-IgM 可疑陽(yáng)性，EB病毒殼抗體CA-IgG 陽(yáng)性，EB病毒核抗體NAIgG 陽(yáng)性，余無(wú)異常；凝血五項(xiàng)、PCT、EBV-DNA、IgG4、心肌標(biāo)志物、生化全套、尿常規(guī)、糞常規(guī)、血培養(yǎng)、免疫術(shù)前全套、胸部CT平掃(圖3C)、腹部CT平掃(圖4C)、頭顱正側(cè)位片、四肢長(zhǎng)骨攝片、心臟超聲均未見(jiàn)異常。細(xì)胞因子：IL-6 20.4 pg·mL-1(↑)，IL-10 6.17 pg·mL-1，IL-18<5 pg·mL-1，IL-1β<5 pg·mL-1；院外全外顯子測(cè)序未檢測(cè)到可以明確解釋患者表型的致病變異。

診治經(jīng)過(guò)：予舒普深、甲硝唑抗感染，布洛芬、潑尼松抗炎(6-21逐漸減停)，降血壓等治療。出院時(shí)患兒偶有低熱，無(wú)軀體疼痛、腹痛、眼瞼腫痛。

出院診斷：①PID？②自身炎癥性疾病(AID)？③類腫瘤性疾??？④左眼眶腫物，⑤高眼壓癥。

患兒未再來(lái)我院隨訪，停用所有藥物，出院后2月患兒未再發(fā)熱、腹痛、嘔吐。后因反復(fù)腹痛、嘔吐，伴低熱，無(wú)眼瞼腫脹，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療3次，CRP明顯升高(家長(zhǎng)訴>100 mg·L-1),予禁食及其他治療(具體不詳)，好轉(zhuǎn)出院。

1.8病理科朱進(jìn) 患兒共做過(guò)4次病理檢查，腸道組織顯示急性化膿性闌尾炎及腸壁水腫，均為慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，未發(fā)現(xiàn)惡性組織細(xì)胞、大量中性粒細(xì)胞等；腸系膜、上頜竇組織顯示炎性假瘤改變，但未見(jiàn)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)；十二指腸內(nèi)鏡活檢組織，行IgG4病理組化檢查，僅見(jiàn)1%左右IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞，不支持IgG4相關(guān)性疾病。

1.9放射科鄭鶴齡 患兒住院期間數(shù)十次放射影像檢查(包括X線片、CT、MRI)，提示頜下淋巴結(jié)部分腫大，頜下軟組織腫脹，左側(cè)上頜竇軟組織影填充，竇壁骨質(zhì)破壞，激素治療后改善；多次胸腹部CT均提示雙肺炎癥改變，胸腔積液，腹腔積液，腹膜稍增厚，肝臟腫大，激素治療后消散，未見(jiàn)明顯骨質(zhì)破壞。

1.10超聲科王蕎 患兒住院期間數(shù)十次超聲影像檢查，提示左側(cè)頜下腺腫大，多部位淋巴結(jié)腫大，未見(jiàn)液化；多次提示右下腹炎性包塊，治療后均有改善，考慮為慢性炎性疾病可能。

2 MDT討論問(wèn)題

①反復(fù)發(fā)熱原因？②反復(fù)腹痛、嘔吐等消化道病變的原因？③左眼眶腫物原因？多系統(tǒng)癥狀是否可以一個(gè)疾病解釋？還需要哪些進(jìn)一步檢查？下一步治療？

3 病史詢問(wèn)

問(wèn)：患兒有無(wú)類似疾病家族史，既往史有無(wú)異常，目前生長(zhǎng)發(fā)育情況？

答：患兒無(wú)類似疾病家族史，患兒父母親體健，患兒為G1P1，既往體健，生長(zhǎng)發(fā)育正常，目前患兒身高139 cm，體重35 kg，可正常上學(xué)。

問(wèn)：患兒疫苗接種情況？

答：患兒2歲以前按計(jì)劃接種疫苗。

問(wèn)：患兒胸部CT有無(wú)氣道軟骨病變？

答：放射科閱片無(wú)氣道及軟骨病變。

問(wèn)：患兒有無(wú)關(guān)節(jié)腫痛病史？

答：患兒病程中發(fā)熱時(shí)有一過(guò)性關(guān)節(jié)疼痛，無(wú)腫脹及活動(dòng)受限。

問(wèn)：患兒第1次住院有無(wú)EB病毒感染，有無(wú)進(jìn)行EBV-DNA的檢測(cè)？

答：第1次住院檢查EB病毒抗體陰性，第6次住院EBV-DNA陰性。

問(wèn)：患兒第1次基因檢測(cè)具體結(jié)果？第2次基因未發(fā)現(xiàn)致病基因，有沒(méi)有對(duì)數(shù)據(jù)再做進(jìn)一步分析？有沒(méi)有CNV大片段缺失？

答：聯(lián)系了基因檢測(cè)公司，很遺憾第1次基因檢測(cè)結(jié)果確實(shí)找不到了，第2次基因檢測(cè)提示CⅡTA基因雜合變異(來(lái)源于母親)，該基因是MHC-Ⅱ類分子缺乏的致病基因，是常隱遺傳，不致病。沒(méi)有做CNV，免疫學(xué)功能實(shí)驗(yàn)正常，CNV大片段缺失的可能性較小。

4 多中心多學(xué)科討論

4.1重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科唐雪梅(摘錄) 患兒3年多時(shí)間反復(fù)多次因“發(fā)熱、腹痛、嘔吐、顏面眼部腫脹”在我院住院治療6次，病前因左側(cè)牙齦腫痛行“開髓引流術(shù)”，逐漸出現(xiàn)顏面腫脹。初次住院有明確肺部感染，腹脹、腹痛、嘔吐及上頜竇內(nèi)異常腫物，抗感染治療無(wú)緩解，進(jìn)行腫瘤相關(guān)檢查除外惡性腫瘤后，加用激素癥狀體征好轉(zhuǎn)，多次激素減量過(guò)程中出現(xiàn)腹部癥狀的反復(fù)，調(diào)整激素治療有效。2017-11出現(xiàn)左眼腫脹、突眼，逐漸出現(xiàn)左眼失明，活檢未提示腫瘤，激素治療腫脹緩解。我院科室討論及全院會(huì)診后意見(jiàn)：病程中患兒由感染誘發(fā)，炎癥指標(biāo)明顯升高，但感染不能解釋所有病情; 患兒2次的基因結(jié)果及免疫功能學(xué)實(shí)驗(yàn)均不支持PID; 腫瘤性疾病目前依據(jù)不足，必要時(shí)PET-CT或再次活檢; IgG4相關(guān)性疾病依據(jù)不足(血清IgG4水平及病理組化均不支持); 患兒反復(fù)炎癥指標(biāo)升高，激素治療有效，考慮AID，但AID疾病種類繁多，診斷困難，需進(jìn)一步基因檢測(cè)證實(shí)是否單基因遺傳AID。

4.2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科感染科舒賽男(摘錄) 考慮診斷PID并自身免疫性疾病并特殊病原感染。MHC-Ⅰ類分子缺乏是極為罕見(jiàn)的AR遺傳的PID，該病沒(méi)有免疫缺陷病預(yù)期的那么嚴(yán)重，TAP1、TAP2基因缺陷通常不在嬰兒期發(fā)病，病程中有自身免疫性溶血性貧血及炎癥性腸病。應(yīng)進(jìn)一步完善PID的基因及其功能的確定；消化內(nèi)鏡及病變組織黏膜的活檢；感染病灶局部的各種培養(yǎng)、X-pert、必要時(shí)病原的二代測(cè)序。治療：排除潛伏結(jié)核等情況下，規(guī)范長(zhǎng)程的免疫抑制治療(激素、其他免疫抑制劑、單抗等)；針對(duì)特定病原的抗感染治療；明確免疫缺陷類型后，擇期行骨髓移植治療；基因治療。

4.3復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科俞蕙(摘錄) 考慮診斷PID并反復(fù)感染？AID？腫瘤性疾??？患兒腹痛、炎癥指標(biāo)升高，激素治療有效，可完善膠囊內(nèi)鏡+結(jié)腸鏡。淋巴結(jié)腫大，眼內(nèi)占位，CRP升高，雖病理未提示腫瘤性疾病，但患兒間斷激素應(yīng)用，建議PET-CT檢查，停用激素后，完善淋巴結(jié)或占位組織病理活檢。

4.4上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心楊珍(摘錄) 考慮診斷IgG4相關(guān)性疾?。?MHC-Ⅰ類分子缺陷??？應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)血清IgG4、PET-CT、腸鏡+腸壁活檢、病理學(xué)檢查結(jié)合免疫組化染色、復(fù)查全外顯子基因測(cè)序。

4.5上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科腎臟和風(fēng)濕免疫科董瑜(摘錄) 考慮診斷PID(MHC-Ⅱ類分子缺陷)合并CAEBV感染？AID？患兒面部及眼眶周圍腫脹組織，病理提示慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，組織細(xì)胞樣細(xì)胞增生，系CAEBV活動(dòng)后淋巴增殖的結(jié)果。AID的發(fā)病機(jī)制均與細(xì)胞因子失調(diào)有關(guān)。應(yīng)進(jìn)一步完善HLA-B27、自身炎癥性疾病相關(guān)基因(60%不能明確)、炎癥因子水平、腸鏡、內(nèi)分泌激素水平、血脂、皮下軟組織活檢、關(guān)節(jié)B超或MRI、尿液、聽(tīng)力、骨髓流式、PET-CT等檢查。

4.6復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院臨床免疫科孫金嶠(摘錄) 考慮診斷：眼部感染？腫瘤性疾??？初次在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院就診眼部占位，但組織病理不支持腫瘤性疾病，送檢病原宏基因組：牙髓卟啉單孢菌、奇異酵母菌、EBV?；純号R床表現(xiàn)、全外顯子測(cè)序及免疫功能檢測(cè)均不支持PID。進(jìn)一步完善PET-CT和腸鏡。

4.7浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫變態(tài)反應(yīng)科鄭嶸君(摘錄) 患兒病程長(zhǎng)、感染誘發(fā)，發(fā)熱、消化道癥狀、頭面部包塊使用激素治療后均能緩解，普通感染及腫瘤性疾病不能解釋，考慮PID？AID可能。建議進(jìn)一步完善細(xì)胞因子、IgG亞類、免疫組化、流式細(xì)胞學(xué)分析、基因重新分析和病理再閱片。

4.8北京協(xié)和醫(yī)院兒科李冀(摘錄) 考慮診斷MHC Ⅰ/Ⅱ類分子缺陷并發(fā)感染？AID？患兒反復(fù)發(fā)熱、腹痛、顏面部軟組織腫脹為主要臨床表現(xiàn)，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，多系統(tǒng)受累(包括消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、漿膜腔等)；抗感染部分有效；缺乏自身抗體。MHC Ⅰ/Ⅱ類分子缺陷患者在某種或某些病原感染時(shí)表現(xiàn)出過(guò)度活躍的炎癥反應(yīng)。文獻(xiàn)報(bào)道1例MHC-Ⅱ類分子缺陷病患者，病程中反復(fù)全身炎癥反應(yīng)，單純抗感染效果不理想，加用激素治療有效，有必要行流式細(xì)胞術(shù)及基因檢測(cè)(RFXANK基因缺失突變)。

5 自由發(fā)言

方峰(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科感染科) 患兒第1次住院前有頜面部的感染，考慮是“開髓引流術(shù)”后導(dǎo)致慢性上頜竇炎，病程中眼球后框周炎性腫物，結(jié)合病理考慮是炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，或者叫炎性假瘤，與反復(fù)上頜竇炎有關(guān)，可以切除，對(duì)激素治療也有效，該患兒多次激素治療后好轉(zhuǎn)。反復(fù)腹痛、嘔吐、腹脹，腸間隙變窄，術(shù)中見(jiàn)腸間隙有積膿，有明確闌尾炎，病理也支持，第2次剖腹探查術(shù)，可以見(jiàn)腸管粘連，腹腔積液，考慮闌尾炎繼發(fā)腹腔感染，繼發(fā)多臟器功能損害，患兒的病情是可以用感染解釋的。病程中多次腹痛、嘔吐，考慮是術(shù)后腸粘連及感染等所致。

郭桂梅(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院兒科腎臟和風(fēng)濕免疫科) 如果患兒考慮感染，2015-7淋巴細(xì)胞分類提示CD3 % 91%，CD19% 0.05%，感染可以解釋嗎？

方峰 1次的檢查說(shuō)明不了問(wèn)題，要復(fù)查，一定要看淋巴細(xì)胞的絕對(duì)計(jì)數(shù)，如果考慮PID，一定要多次復(fù)查，感染本身也可以引起淋巴細(xì)胞的異常。

朱進(jìn) 炎性肌纖維母細(xì)胞瘤既往籠統(tǒng)稱為炎性假瘤，炎性假瘤不是腫瘤，沒(méi)有異型性，形態(tài)溫和，惡性肌纖維母細(xì)胞瘤是腫瘤。該患兒的病理不足以診斷炎性肌纖維母細(xì)胞瘤，只能病理診斷炎性假瘤或者息肉，不能否認(rèn)以后可能發(fā)展為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤。

孫金嶠 患兒基因報(bào)告CIITA缺陷，但典型CIITA導(dǎo)致的MHC-Ⅱ類分子缺陷的免疫學(xué)表型與患兒不符，可能性小。

盧美萍(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫變態(tài)反應(yīng)科) 考慮患兒存在PID，可能是感染不太重的CID類型，感染可能是每次發(fā)病的誘因。

毛華偉 患兒診斷主要集中考慮幾個(gè)方面：PID？感染？炎癥？腫瘤？關(guān)于感染，第一次確實(shí)存在重癥肺炎，在ICU多次痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌，抗感染治療有好轉(zhuǎn)，考慮是院內(nèi)感染。眼球內(nèi)腫物活檢高通量測(cè)序檢出牙髓卟啉單孢菌屬、柄桿菌屬、奇異酵母菌、EBV等，正常帶菌狀態(tài)都可以通過(guò)高通量測(cè)序檢測(cè)出來(lái)，但更要看檢出細(xì)菌的序列數(shù)；腫瘤目前沒(méi)有找到證據(jù)，需要進(jìn)一步完善PET-CT檢查；患兒既往體健，沒(méi)有家族史，基因檢測(cè)結(jié)果也不支持，PID依據(jù)不足；患兒反復(fù)消化道癥狀、炎癥指標(biāo)升高，激素治療有效，激素減量過(guò)程中病情有多次復(fù)發(fā)，要考慮AID，病初的1次牙髓炎感染可能是誘發(fā)因素。

6 總結(jié)(唐雪梅)

針對(duì)本例患兒的反復(fù)發(fā)熱、腹痛、嘔吐，以及復(fù)發(fā)性頭面部包塊，病初時(shí)明確口腔感染史，但病程長(zhǎng)、遷延不愈的原因是否存在基礎(chǔ)疾病，結(jié)合各位專家討論的意見(jiàn)，目前關(guān)于患兒的診斷考慮以下幾個(gè)方面。①感染性因素？患兒病初有左側(cè)牙齦的“開髓引流術(shù)”，術(shù)后反復(fù)顏面部腫脹，病程中眼球后占位活檢檢測(cè)出牙髓卟啉單孢菌屬，該菌是致牙髓、根管慢性感染的優(yōu)勢(shì)菌，患兒其他部位的病變需警惕該菌引起的反復(fù)遷延感染。②AID？患兒有反復(fù)發(fā)熱，多臟器損害(肺炎、胸腔積液、腹腔積液、消化道癥狀、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、頭面部腫物等)，伴炎癥指標(biāo)ESR、CRP明顯升高，AID是基因突變導(dǎo)致固有免疫失調(diào)引起的全身性炎癥。可以是單基因遺傳，也包括多基因疾病，可受多個(gè)基因、多種外界因素影響，感染可能是誘發(fā)因素。AID種類繁多，確診困難，可再次完善全外顯子測(cè)序和細(xì)胞因子檢查，了解是否單基因遺傳AID。AID對(duì)糖皮質(zhì)激素治療敏感，但減量或停藥后可復(fù)發(fā)，必要時(shí)聯(lián)合其他免疫抑制劑治療。③PID？患兒初次基因結(jié)果提示MHC-Ⅰ類分子缺陷可能，第2次基因結(jié)果提示MHC-Ⅱ類分子缺陷的致病基因CⅡTA的雜合突變，但免疫功能學(xué)檢測(cè)結(jié)果均正常，患兒既往無(wú)反復(fù)感染病史，PID(CID及SCID)可能性小，已再次送醫(yī)學(xué)全外顯子測(cè)序。④腫瘤性疾?。炕純憾啻位顧z均未提示腫瘤，激素治療后病情有緩解，腫瘤性疾病依據(jù)不足，隨訪病情變化，必要時(shí)完善PET-CT或再次病理活檢除外。

圖1頜面部CT

注 A：2015-2-11頜下淋巴結(jié)部分腫大，左側(cè)頜下軟組織稍腫，左側(cè)上頜竇內(nèi)軟組織影填充，竇壁骨質(zhì)破壞；B：2015-4-7左上頜竇內(nèi)異常密度影較前減少，蝶竇左側(cè)異常密度影較前吸收，頦下多個(gè)小淋巴結(jié)影顯示；C：2016-1-29左眼眶內(nèi)球后三角區(qū)內(nèi)下方軟組織病變較前(2015-7-29)明顯縮?。蛔髠?cè)上頜竇較右側(cè)小，其內(nèi)異常密度影較前有所減少，右側(cè)上頜竇粘膜增厚；下頜骨骨質(zhì)形態(tài)未見(jiàn)明顯異常

圖2病理檢查

注 A：淋巴結(jié)病理切片(2015-3-24)：纖維結(jié)締組織出血壞死，少量纖維素滲出，急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；B：闌尾病理切片(2015-2-9)：闌尾全層急慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，微膿腫形成。病理診斷：急性化膿性闌尾炎；C：左上頜竇組織切片(2015-7-6)慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，考慮息肉改變

圖3胸部CT

注 A：2015-2-11左側(cè)中等量胸腔積液，伴左肺大部壓縮性不張及肺內(nèi)炎性病變；B：2015-2-26雙肺病變?cè)龆啵瑵B出、實(shí)變?yōu)橹?，雙側(cè)胸腔積液較前減少；C：2018-5-31右肺上葉少許病變

圖4腹部CT

注 A：2015-2-11腹部常規(guī)分界欠清，稍有粘連，右下腹稍明顯，腹膜后及腸系膜根部見(jiàn)腫大淋巴結(jié)；B：2017-3-15雙腎肥大，兩側(cè)腎收集系統(tǒng)密度增高，肝臟一過(guò)性強(qiáng)化不均勻，少量腹腔盆腔積液，腸系膜根部淋巴結(jié)腫大，右下腹條片狀高密度影，腸道內(nèi)散在斑點(diǎn)狀高密度影，腹膜增厚、粘連；C：2018-5-31右中腹部約平腰3-4椎體水平皮膚局限增厚隆起，呈片團(tuán)狀軟組織密度影，后方皮下脂肪層內(nèi)條索影，腹部CT平掃未見(jiàn)明顯異常

致謝：本病例為兒科發(fā)展聯(lián)盟(PDA)秘書處組織的多中心多學(xué)科團(tuán)隊(duì)疑難病例討論，感謝PDA各成員醫(yī)院的專家 (以醫(yī)院首字漢語(yǔ)拼音排序)：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院(楊錫強(qiáng)、趙曉東、李映良、唐雪梅、毛華偉、閆欣、許紅梅、華子瑜、于潔、李中躍、何玲、朱進(jìn)、李靜、王蕎)，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科、臨床免疫科(俞蕙、孫金嶠)，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院兒科感染(方峰、舒賽男)，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海兒童醫(yī)學(xué)中心臨床免疫科(楊珍)， 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院臨床免疫科、腎臟和風(fēng)濕免疫科(郭桂梅、董瑜)，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院兒科風(fēng)濕免疫(李冀)，浙江大學(xué)附屬兒童醫(yī)院風(fēng)濕免疫科(盧美萍、鄭嶸君)。