妊娠同族免疫性肝病-新生兒血色病1例報告并文獻復習

陶 莉 牛會林 黃 蓉 趙 寧 陳曉文 魏 謀 周 偉

1 病例資料

男，G2P1，胎齡39周，出生體重3 260 g，因“產(chǎn)程延長”剖宮產(chǎn)娩出，前羊水清，后羊水Ⅲ度混濁，無窒息搶救史，Apgar評分1、5和10 min均為10分，胎盤、臍帶情況不詳。生后第2 d出現(xiàn)反應差、低血糖，以“新生兒感染、新生兒肺炎、新生兒氣胸”收入當?shù)蒯t(yī)院，期間出現(xiàn)黃疸、肝功能異常：ALT 254.9 U·L-1,AST 421.1 U·L-1, ALB 18.9 g·L-1,TBIL 139.6 μmol·L-1,DBIL 43.8 μmol·L-1,凝血功能異常：PT >100 s，APTT >150 s，F(xiàn)IB <0.5 g·L-1，少尿，全身水腫(大量胸腔積液、腹水)、血小板50×109·L-1，予抗感染及對癥支持治療無效，反應仍差、黃疸漸加重、重度水腫，于生后11 d轉入廣州市婦女兒童醫(yī)療中心(我院)。

體格檢查：體溫38.1℃、體重4 550 g；反應差，哭聲弱；膚色蒼黃，皮膚可見散在紫癜，四肢水腫明顯，前囟平軟，口唇蒼白；呼吸節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音；心率150·min-1，律齊，心音有力，心前區(qū)可聞及3/6級收縮期雜音；腹膨脹明顯，腹壁皮膚發(fā)亮，靜脈怒張，未捫及包塊，肝、脾觸診不滿意，腸鳴音正常，移動性濁音陽性；雙側陰囊水腫明顯；肌張力正常；覓食、吸吮、握持、擁抱等反射減弱。

入院診斷：①反應差原因待查：新生兒敗血癥？遺傳代謝性疾病？；②新生兒肝炎綜合征；③腹水原因待查；④凝血功能障礙。

輔助檢查：肝功能持續(xù)異常，TBIL、DBIL呈進行性升高，入院8 d達峰值，TBIL 252～359 μmol·L-1，DBIL 135.7～196.5 μmol·L-1，ALT、AST處于參考值范圍。血氨81.8～264.5 μmol·L-1，凝血4項，PT 38.1～71.8 s、APTT 54.2～88 s、INR 3.56～7.28、FIB<0.45～2.61 g·L-1。PLT (18～74)×109·L-1)。腹部CT+增強顯示，引流管留置下腹腔積液；門脈周圍水腫；脾明顯增大；膽囊周圍積液、膽囊炎。胸腹水生化及常規(guī)檢查未見異常，乳糜陰性。G-6-PD在參考值范圍，直接抗人球蛋白試驗(++)?？偰懝檀?0.5 mmol·L-1,高密度膽固醇0.18 mmol·L-1, 低密度膽固醇0.53 mmol·L-1，載脂蛋白A1 0.13 mmol·L-1,載脂蛋白B 0.25 mmol·L-1。科薩奇病毒B組-IgM、巨細胞病毒-IgM、單純皰疹-IgM、弓形蟲-IgM、EB病毒-IgM、EB病毒-IgG、血和尿巨細胞DNA均陰性，多次血培養(yǎng)、胸腹水培養(yǎng)均陰性。血常規(guī)、PCT、真菌葡聚糖檢測未見異常。骨穿：骨髓增生明顯活躍，粒系、紅系增生，巨核細胞可見，血小板少量散在或小堆分布。凝血因子Ⅱ 15.0%，凝血因子Ⅴ 16%，凝血因子Ⅶ 1.0%，凝血因子ⅩⅡ15%，凝血因子Ⅹ28%，凝血因子ⅩⅠ 11%，凝血因子ⅤⅢ 102%。尿有機酸分析：見大量4-羥基苯乳酸，中～大量4-羥基苯丙酮酸，中量4-羥基苯乙酸。血氨基酸+?；鈮A分析：多種氨基酸升高；C0、C3含量偏低。NICCD(Citrin缺陷導致的新生兒肝內膽汁淤積癥)基因陰性。心臟彩超示卵圓孔未閉。

入院后腹腔引流16 d，腹水減少。予頭孢哌酮/舒巴坦、美洛西林鈉抗感染；維生素K1、止血敏、血凝酶糾正凝血功能；還原型谷胱甘肽、腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸護肝；維持補糖速度5 mg·kg-1·min-1。因反復APTT、PT、FIB、血小板異常，多次輸注血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等效果差。入院32 d時患兒家屬放棄治療，患兒死亡。死亡診斷：急性肝功能衰竭，嬰兒肝炎綜合征

尸體解剖：肝臟8 cm ×6.5 cm×3.5 cm，肝重118 g(同體重嬰兒平均肝重127 g),表面粗糙，細顆粒樣，墨綠色，質地稍韌，邊緣鈍。鏡下觀察(HE染色)顯示，肝臟(圖1A，B)：急性彌漫性肝壞死，膽汁淤積，灶性肝脂肪變性，肝細胞壞死、再生結節(jié)，脂肪變性，間質炎癥浸潤，肝細胞胞漿內見膽色素，小膽管內見膽栓，膽管增生；胰腺(圖1C)：分葉狀排列，無明顯壞死、變性，炎癥浸潤，胰腺腺濾泡胞漿見含鐵血黃素顆粒。病理診斷：急性肝功能衰竭，胰腺鐵沉著，含鐵血黃素沉著？

圖1患兒尸體解剖病理檢查

注 A：肝細胞胞漿內見膽色素，小膽管內見膽栓，HE×200；B：肝細胞脂肪變性，HE×100；C：胰腺腺濾泡胞漿見含鐵血黃素顆粒，HE×100

普魯士藍鐵染色：采用普魯士藍-HE復染方法對患兒肝臟、胰腺、甲狀腺、心肌及肺組織進行鐵特殊染色，肝臟細胞胞漿內見可見鐵顆粒沉積(圖2A)；胰腺腺泡上皮細胞內見較多藍色鐵顆粒沉積，(圖2B)；甲狀腺部分腺泡上皮鐵染色陽性；心肌及肺組織鐵染色陰性。

膜復合攻擊物C5b-9免疫組化：方法參考文獻[2]，一抗：小鼠單克隆 anti-C5b-9抗體，4℃過夜；二抗：辣根過氧化物酶(HRP)標記的羊抗鼠IgG抗體； ABC法顯色；蘇木精復染。以PBS為陰性對照。鏡下觀察，患兒肝細胞胞漿內可見較多棕黃色染色顆粒狀物(圖2C)；對照組為膽道閉鎖患兒，未見棕黃色染色顆粒。

圖2普魯士藍鐵染色(×200)和膜復合攻擊物C5b-9免疫組化

注 A：肝臟部分肝細胞胞漿內見藍色鐵顆粒沉積，B：胰腺腺泡上皮細胞內見較多鐵顆粒沉積，C：膜復合攻擊物C5b-9免疫組化肝組織可見較多棕黃色染色顆粒狀物，×200

2 文獻復習

以“neonatal liver failure[Title/Abstract]) OR neonatal hemochromatosis[Title/Abstract]) OR gestational alloimmune liver disease[Title/Abstract]”為檢索式，檢索PubMed和Web of Science數(shù)據(jù)庫；以“新生兒肝衰竭”O(jiān)R“新生兒血色病”O(jiān)R“妊娠同族免疫性肝病”檢索中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫，檢索時間均從建庫至2018年12月20日。共檢索到255篇文獻，均為英文文獻。手工篩選到12篇文獻[3-14]，加上本文病例后共90例同族免疫性肝病(GALD)或新生兒血色病(NH)患兒，臨床特點總結見表1。

90例中，胎兒7 例，新生兒83例；男21例，女22例，未描述性別47例；胎齡25～37周53例，37～41周37例；出生體重570～4 100 g，小于胎齡兒13例；胎兒水腫17例，羊水少21例，宮內生長發(fā)育遲緩33例，胎動減少5 例；生后表現(xiàn)鐵代謝異常69例，肝功能衰竭62例，黃疸37 例，凝血異常58例，肝脾增大20例，腹水、水腫44例；NH確診：肝外鐵沉著陽性48例；MR胰腺鐵沉著陽性19例，口腔黏膜活檢鐵染陽性 13例，病理胰腺鐵染陽性 25 例；確診GALD(肝活檢或肝病理C5b-9免疫陽性)14例；鐵螯合劑+抗氧化治療36 例；IVIG+換血治療20 例，單純換血治療9 例，單純IVIG治療4例，肝移植13例；死亡 55 例，存活35 例；隨訪 28例，隨訪年限10個月至10歲，預后均良好。

3 討論

NH為一組臨床綜合征，表現(xiàn)為彌漫性肝臟病變及病理性多種肝外組織鐵沉積，1961年Laurendcau等[1]首次描述了NH，但其病因學長期未明確。直到2010年Pan等[2]發(fā)現(xiàn)，NH屬繼發(fā)性病變，絕大多數(shù)由妊娠(胎兒期)GALD所致，此后陸續(xù)有散發(fā)病例報道[15]。NH是以新生兒期嚴重肝損傷甚至肝功能衰竭為顯著臨床特征的一組綜合征，病死率極高。

NH為胎兒期嚴重肝損傷在新生兒期的延續(xù)性表現(xiàn)，大多數(shù)活產(chǎn)NH患兒有胎兒宮內異常史，如宮內發(fā)育遲緩、羊水過少或早產(chǎn)，為新生兒期最常見肝衰病因[15]。NH多于生后數(shù)小時，少數(shù)為生后數(shù)周出現(xiàn)肝損害表現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)以肝功能衰竭、多臟器衰竭、低血糖、凝血機制明顯異常、低蛋白血癥、伴或不伴腹水水腫(非免疫性水腫)、少尿為顯著特點[16]。既往即使血培養(yǎng)陰性，臨床極易誤診為重癥敗血癥?；純荷髷?shù)天出現(xiàn)黃疸，絕大多數(shù)結合、非結合膽紅素均升高，總膽紅素常>300 mg·L-1。血清轉氨酶水平與肝損程度不成比例，多數(shù)正?；蚋?，轉氨酶升高者提示預后良好[16]。NH患兒還有甲胎蛋白(AFP)明顯升高、轉鐵蛋白飽和度升高、血清轉鐵蛋白下降、血清鐵蛋白升高等改變[16]。本文基于90例NH病例文獻復習統(tǒng)計也顯示，NH的臨床表現(xiàn)以鐵代謝異常(65例)最為顯著，其次為肝功能衰竭(62例)、凝血異常(58例)、腹水水腫(44例)、黃疸(37例)、肝脾增大(20例)。 本文病例生后第2 d以低血糖表現(xiàn)起病，9 d內病情進展迅速，總膽紅素和直接膽紅素升高、凝血功能異常、少尿、全身水腫(大量胸腔積液、腹水)、血小板減少，血清轉氨酶水平與病情嚴重程度不相符，呈現(xiàn)典型肝衰竭表現(xiàn)，符合NH臨床特點。結合病史和相關輔助檢查初步排除缺氧缺血性肝損害、細菌和宮內感染所致重癥感染、遺傳代謝性疾病。本文病例起初由于對NH認識不足，未進行鐵代謝學及甲胎蛋白檢測而缺乏相關臨床資料。

NH主要病理表現(xiàn)為重度肝損，肝硬化明顯、纖維化顯著，主要集中于小葉內及中心靜脈周圍。殘存或再生肝細胞為巨核形或假腺泡樣改變，伴毛細膽管淤積，與成人急性或亞急性肝衰竭相似[15]。本文病例肝重118 g(同體重嬰兒平均肝重127 g)，光鏡下表現(xiàn)符合急性彌漫性肝壞死病理改變。正常新生兒和許多新生兒期肝疾病均可出現(xiàn)肝鐵沉著，因此，肝外而非肝鐵沉著，為NH特征性改變，也是診斷NH必備條件[16]。NH肝外鐵沉著最常受累包括胰腺管狀上皮、心肌、甲狀腺濾泡上皮、口咽和呼吸道黏膜層涎腺體，而胃腸腺體、甲狀旁腺、脈絡叢、胸腺、胰島、腺垂體、透明軟骨細胞較少受累[15-16]。本文病例普魯士藍鐵染色結果顯示，肝臟、胰腺、甲狀腺有鐵沉著，而心肌及肺無明顯鐵沉著。因此，結合肝臟病理改變及肝外臟器鐵沉著，本文病例NH診斷明確。

曾認為NH為先天性鐵代謝異常所致，被歸入先天性家族性血色病(OMIM：231100)。此后數(shù)年，從臨床特征判斷NH為嚴重胎兒肝病的延續(xù)性表型。2010年Pan等[2]證實，絕大多數(shù)NH是由于妊娠(胎兒期)GALD所造成。GALD特異性靶向胎肝細胞，其抗原具有膜結合性特點，在胎兒期廣泛表達，表達量數(shù)倍于成熟肝。此抗原可透過胎盤進入母體，一旦致敏，則母體內抗胎肝IgG形成，輸入性結合于胎肝，產(chǎn)生損傷，其機制與胎兒固有免疫有關，終末補體級聯(lián)效應通過經(jīng)典途徑被激活，形成膜攻擊復合物，C5b-9免疫組化染色顯示幾乎所有病例均存在補體介導損傷，此為GALD的標志性特征[9]。本文病例C5b-9免疫組化顯示肝細胞胞漿內較多棕黃色顆粒狀物，因此，GALD診斷明確。曾有學者證實重癥肝硬化新生兒，無肝外組織鐵沉著(即非NH病例)，其肝組織C5b-9陽性者而確診GALD[17]。GALD作為胎兒肝病的明確病因，不僅明確了NH病因，還拓展了NH相關疾病譜，包括無肝外鐵沉積的胎兒和新生兒肝病。

GALD-NH多需病理性診斷，未行病理檢查者極易漏診。對于新生兒重癥肝病表現(xiàn)者，臨床高度懷疑NH時，推薦口腔黏膜活檢和胰腺MRI以確定有無肝外組織鐵沉著[2,15-16]。無法確診NH時(即肝外鐵沉著陰性)，即常規(guī)診斷手段無效時，可行肝組織C5b-9染色確定有無GALD[17]。

目前GALD-NH治療措施有限，且療效不盡人意。既往認為鐵過負荷所致氧化損傷為主要病因，曾嘗試抗氧化劑和鐵螯合劑聯(lián)合的雞尾酒式療法，但療效

不佳，有效率僅10%～20%?；趯ALD-NH抗體介導免疫性損傷機制的了解，NH治療策略漸轉向免疫治療，如雙倍換血+大劑量IVIG(1g·kg-1)[16]。截止2012年，采用此療法治療了44例，35例存活(79%)，4例接受肝移植(2例死亡，2例短期存活)，5例未行移植死亡。因此，臨床面對肝衰竭新生兒考慮GALD時，可給予換血+IVIG白治療。雖然近年仍有肝移植治療NH報道[11,18]，但由于GALD-NH肝移植存在諸多問題，如時機選擇、肝源稀缺、疾病本身自我修復性而不被推薦[16]。

NH母親再孕子代發(fā)生NH風險仍較高，母妊娠期治療可阻斷再孕子代重癥NH發(fā)生。目前推薦治療：每次IVIG 1 g·kg-1，分別在孕14、16周，18周后則每周1次直至分娩。截止2008年，Whitington等[19]報道，接受產(chǎn)前治療共110例NH母親，1例因重癥GALD在孕22周流產(chǎn)；2例分別在22、32周早產(chǎn)，均存活，預后良好；其余均無生長發(fā)育受限、胎兒肝病或胎兒窘迫表現(xiàn)，5例生后出現(xiàn)明顯肝病表現(xiàn)。2016年Anastasio等研究結果同樣獲益[20]。這些數(shù)據(jù)說明孕期大劑量IVIG治療可逆轉再發(fā)性GALD，對胎兒及新生兒來說GALD已屬非致死性疾病。

綜上所述，GALD為胎兒期嚴重肝損害的主要病因之一，相關表型變異大，從幾無臨床癥狀到無肝外鐵沉著的急性肝衰竭[7,10]。任何無法明確病因的晚期宮內胎兒死亡、新生兒期肝衰及肝硬化均應懷疑GALD。肝外組織存在鐵沉著可確診NH。目前認為GALD-NH為妊娠免疫性疾病。GALD孕母再次妊娠后子代再發(fā)風險仍極高，通過正確方法(包括活檢)對NH胎兒或嬰兒作出診斷是非常必要的。本例為國內首例GALD-NH報道，由于對其認識局限性，未能臨床早期作出診斷。GALD-NH起源于妊娠期，且會出現(xiàn)嚴重不良妊娠結局，需要產(chǎn)科、新生兒、臨床圍產(chǎn)病理醫(yī)師高度重視，積累更多資料，以能早期診斷、治療，甚或妊娠期治療，以避免重癥NH出現(xiàn)。