5α-還原酶2型缺乏癥1例病例報(bào)告

蘇月月 董國(guó)慶 李堅(jiān)旭 黃 秒 陸喜燕 李明珠 羅小平

1 病例報(bào)告

1歲11月，社會(huì)性別女。因“偶然發(fā)現(xiàn)外陰包塊半年”于南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院(我院)兒科就診。

患兒系G2P2，足月順產(chǎn)，出生體重3.4 kg，身長(zhǎng)49 cm，產(chǎn)時(shí)無(wú)窒息搶救史，否認(rèn)母孕期疾病史。生后陰蒂肥大，尿道開口較小，無(wú)特殊面容及其他畸形，按女孩撫養(yǎng)，半年前家長(zhǎng)偶然發(fā)現(xiàn)患兒外陰包塊，外院彩超“雙側(cè)陰唇處軟組織內(nèi)低回聲，考慮睪丸組織”，未予特殊處理，轉(zhuǎn)診至我院。

既往史及家族史：患兒既往體健。父母非近親婚配，父親身高175 cm,母親身高158 cm。姐姐4歲2月，發(fā)育正常。否認(rèn)發(fā)育異常及遺傳代謝病家族史。

體格檢查：身長(zhǎng)87.6 cm(0.12SDS)，體重12.6 kg(0.56SDS)，女性外觀，身材勻稱，膚色正常，鼻梁略平，甲狀腺不大，心、肺、腹和神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。雙乳Tanner I期，女性外陰，色較深，雙“大陰唇”皮下可捫及約1.5 cm×0.8 cm可活動(dòng)球狀包塊，尿道開口于會(huì)陰部，外陰無(wú)分泌物。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)?、血脂、腫瘤標(biāo)志物和甲狀腺功能均未見異常；LH(促黃體生成素) 1.24(參考值：0.03～1.42) IU·L-1，F(xiàn)SH(促卵泡刺激素) 2.84(參考值：0.36～2.63) IU·L-1，P(孕酮) 0.26(參考值：0.07～1.38) ng·mL-1，PRL(泌乳素) 20.81(參考值：3.59～23.56) ng·mL-1，β-HCG(β-人絨毛膜促性腺激素) 0.62(參考值：<5.0) IU·L-1，IGF-1(胰島素樣生長(zhǎng)因子-1)112(參考值：55～237) ng·mL-1，ACTH(促腎上腺皮質(zhì)激素) 6.08(參考值：1.6～13.9) pmol·L-1，17-OHP(17-羥孕酮) 0.5(參考值：<2.32) ng·mL-1；AMH(抗苗勒管激素) 228(參考值：38.79～294.19) ng·mL-1，INH-B(抑制素B) 75.3(參考值：16.61～278.87) pg·mL-1。染色體核型:46，XY。HCG激發(fā)試驗(yàn)方法：HCG劑量1 000 IU，連續(xù)肌肉注射3天，最后一次肌注24 h后采血檢測(cè)，結(jié)果見表1。

影像學(xué)檢查：B超示雙腎、腎上腺、輸尿管和膀胱未見異常；盆腔未見明顯子宮形態(tài)輪廓，雙側(cè)卵巢顯示不清；外陰內(nèi)可見睪丸回聲，左側(cè)約1.5 cm×0.6 cm，右側(cè)約1.4 cm×0.6 cm，未見明顯陰莖海綿體回聲(圖1A)。MR示盆腔、會(huì)陰區(qū)雙側(cè)各見1枚類圓形稍高信號(hào)影，考慮隱睪，尿道口、陰道口可見，子宮及雙側(cè)卵巢未顯示(圖1B)。垂體未見異常信號(hào)。骨齡2.5歲。

表1 HCG刺激試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果

圖1患兒外陰彩超和盆腔MR

注 A：外陰彩超；B：盆腔MR

基因檢測(cè)：在獲得患兒家長(zhǎng)知情同意后，抽取患兒外周血2 mL，EDTA抗凝，進(jìn)行全外顯子基因檢測(cè)，采用QIAamp DNA提取試劑盒(QIAGEN公司)抽提基因組DNA，并用磁珠法進(jìn)行純化，隨后進(jìn)行PCR擴(kuò)增并連接接頭序列，經(jīng)TruSight One Sequencing Panel(illumina Inc,USA)兩次捕獲及純化，再經(jīng)PCR擴(kuò)增和純化獲得測(cè)序文庫(kù)，最終應(yīng)用NextSeq500測(cè)序儀(illumina Inc,USA)對(duì)4 811個(gè)基因的外顯子區(qū)進(jìn)行測(cè)序，所得數(shù)據(jù)用BWA算法與參考序列(UCSC hg19)進(jìn)行比較，得到可疑候選突變，對(duì)可疑候選突變位點(diǎn)進(jìn)行Sanger測(cè)序驗(yàn)證。圖2顯示，SRY基因陽(yáng)性，SRD5A2基因：c.56C>A(p.Ala19Asp)雜合突變(臨床意義未明)、c.607G>A p.(Gly203Ser) 雜合突變(病理性)。進(jìn)一步提取患兒父母及姐姐外周血DNA，針對(duì)SRD5A2基因的外顯子編碼區(qū)進(jìn)行引物設(shè)計(jì)、PCR擴(kuò)增，采用ABI3730測(cè)序儀對(duì)PCR產(chǎn)物進(jìn)行直接測(cè)序，所得數(shù)據(jù)與參考序列進(jìn)行比較。結(jié)果顯示：患兒父母、姐姐均為SRD5A2基因雜合突變攜帶者(表2)?；驒z測(cè)均由廣州金域檢驗(yàn)中心完成。

圖2 基因型突變圖 表2 SRD5A2基因檢測(cè)結(jié)果

2 討論

5α還原酶2(5αRD-2)型缺乏癥是引起46，XY性發(fā)育異常(46，XY DSD)疾病的少見病因之一，為常染色體隱性遺傳病[1]，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)明確患病率資料報(bào)道。SRD5A2基因突變致使5αRD-2功能缺陷，睪酮(T)向雙氫睪酮(DHT)轉(zhuǎn)化障礙，依賴DHT的靶器官(陰莖、陰囊、尿道及前列腺)發(fā)育和成熟異常，導(dǎo)致男性外生殖器發(fā)育不全。出生時(shí)患兒外生殖器可表現(xiàn)為完全的女性表型或接近于正常的男性表型，還可單獨(dú)表現(xiàn)為小陰莖、尿道下裂、前列腺發(fā)育不良等外陰異常，但內(nèi)泌尿生殖道表現(xiàn)為男性[2, 3]。多數(shù)患兒生后按女性撫養(yǎng)，至青春期，由于5αRD-1的表達(dá)，出現(xiàn)嗓音加深，睪丸下降、陰莖增大等男性化表現(xiàn)，許多按女性撫養(yǎng)患者選擇進(jìn)行性別改變，出現(xiàn)心理問題和社交障礙[4, 5]。

僅憑臨床表現(xiàn)很難將5αRD-2型缺乏癥與雄激素不敏感綜合征、睪丸功能低下等引起的46，XY DSD疾病相鑒別[6]。Bertelloni等在24例5αRD-2型缺乏癥患者的研究中，發(fā)現(xiàn)誤診率高達(dá)70%[7]。目前基礎(chǔ)或HCG激發(fā)試驗(yàn)后T/DHT水平已被廣泛用于5αRD-2型缺乏癥的實(shí)驗(yàn)室診斷策略；Maimoun等的研究中約72%新生兒和嬰兒HCG激發(fā)試驗(yàn)后T/DHT>10，建議該界值作為5αRD-2型缺乏癥的篩查[5]；Walter等提出HCG激發(fā)后T/DHT>8.5提示5αRD-2型缺乏癥[8]。氣相色譜-質(zhì)譜法(GC-MS)檢測(cè)尿中5α/5β還原類固醇，T/DHT比值減少也可協(xié)助該病診斷[9]。某些患者中，由于5αRD-1的高水平表達(dá)或者5αRD-2部分失活，HCG激發(fā)后T/DHT可不顯示病理水平，因此SRD5A2基因檢測(cè)對(duì)于該病的確診十分必要[4]。

目前HGMD數(shù)據(jù)庫(kù)已收錄100余種SRD5A2基因突變可導(dǎo)致5αRD-2型缺乏癥，主要為錯(cuò)義突變和無(wú)義突變，也有小片段的缺失和插入、終止突變、剪切突變等[10]。SRD5A2基因突變致病遵循常染色體隱性遺傳，純合突變較復(fù)合雜合突變更為常見，外顯子1和4是主要的熱點(diǎn)突變位置[5, 11]。本文患兒SRD5A2基因檢測(cè)到c.56C>A(p.Ala19Asp) 和c.607G>A(p.Gly203Ser)突變，2個(gè)位點(diǎn)分別位于外顯子1和4，為典型復(fù)合雜合突變。c.607G>A是已報(bào)道的致病突變，為第4外顯子第203位密碼子的錯(cuò)義突變，造成其所編碼的甘氨酸被絲氨酸替代，有研究顯示該位點(diǎn)突變可使5α還原酶活性下降60%，但很少引起嚴(yán)重表型[12]。c.56C>A突變?cè)贖GMD、ESP6500siv2_ALL、千人基因組(1000g2015aug _ALL)和dbSNP147數(shù)據(jù)庫(kù)均未收錄，為新發(fā)現(xiàn)的突變。該錯(cuò)義突變使第1外顯子第19位密碼子的翻譯產(chǎn)物由丙氨酸變?yōu)樘於彼帷Ｉ镄畔W(xué)軟件(Polyphen2、SIFT) 預(yù)測(cè)結(jié)果提示該變異對(duì)蛋白結(jié)構(gòu)域的功能影響較小，但該突變與c.607G>A形成復(fù)合雜合突變后本例患兒為完全女性表型，提示c.56C>A突變有致病可能性，但還需進(jìn)一步研究。

檢索萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，建庫(kù)至2018年9月30日，檢出SRD5A2基因突變導(dǎo)致5αRD-2型缺乏癥中文文獻(xiàn)4篇(n=23)，總結(jié)文獻(xiàn)中能提取詳細(xì)資料的14例及本例共15例(表3)，其中4例社會(huì)性別為女性，11例為男性。92%的患兒HCG激發(fā)試驗(yàn)后T/DHT>10。SRD5A2基因復(fù)合雜合突變9例，純合突變6例，最多見的突變位點(diǎn)為c.680G>A(p.A227G)(60%，9例)、c.607G>A(p.G203S)(40%，6例)，推測(cè)這些位點(diǎn)可能為中國(guó)患者的熱點(diǎn)突變位點(diǎn)[13-15]。許多SRD5A2基因突變僅存在于特定種族，如p.G34R和p.N160D僅在埃及人中發(fā)現(xiàn)，p.L55Q和p.G183S分別僅在土耳其和巴西患者中被描述；p.G115D、p.G196S、p.R246Q和p.G246W分布于多個(gè)種群，包括美國(guó)、歐洲、亞洲和北印度人，這些位點(diǎn)被認(rèn)為是熱點(diǎn)突變,暫未發(fā)現(xiàn)5αRD-2型缺乏癥特定的基因型-表型相關(guān)性[10]。SRD5A2基因檢測(cè)可明確診斷，并有助于性別分配[11]。

表3 15例5αRD-2型缺乏癥患兒臨床特征及基因檢測(cè)

進(jìn)行任何治療前，均需對(duì)患者進(jìn)行多學(xué)科及心理評(píng)估來(lái)做出適當(dāng)?shù)男詣e分配，并建議在生后27個(gè)月內(nèi)完成性別重建[16, 17]。目前認(rèn)為，5αRD-2型缺乏癥性別取向?yàn)槟行缘幕颊呱钯|(zhì)量?jī)?yōu)于女性患者[18]，雖然患者的精子質(zhì)量低下，但通過(guò)體外受精技術(shù)已使許多男性患者能夠生育后代[19, 20]。因此患者的推薦性別一般為男性，性別選擇為男性者，首選DHT凝膠局部外用治療來(lái)增加陰莖長(zhǎng)度，也可采用肌肉注射睪酮來(lái)提高血清DHT水平[21]。待陰莖達(dá)到滿意長(zhǎng)度，可選擇外科手術(shù)整形[22]。性別選擇為女性者，早期行雙側(cè)睪丸切除、女性生殖器成形術(shù)等外生殖器整形，青春期開始時(shí)予雌、孕激素替代治療[4, 16]。

本例患兒出生時(shí)外生殖器接近女性表型，染色體核型為46，XY，HCG激發(fā)試驗(yàn)T/DHT比值明顯升高，行基因檢測(cè)最終確認(rèn)為5αRD-2型缺乏癥。經(jīng)多學(xué)科評(píng)估后患兒選作男性撫養(yǎng)，目前予DHT凝膠外用改善陰莖長(zhǎng)度，擬后期進(jìn)行外生殖器整形。

綜上所述，對(duì)于外生殖器模糊的46，XY DSD患兒，HCG激發(fā)試驗(yàn)T/DHT>10提示5αRD-2型缺乏癥，但確診需行SRD5A2基因檢測(cè)，早期診治對(duì)改善預(yù)后極為重要。