玉屏風(fēng)顆粒對(duì)腹膜透析患者免疫功能的影響

王海峰， 王玉慧， 張德偉， 洪 敏， 關(guān) 欣， 鄭紅光?

（1. 河北省承德市中心醫(yī)院腎內(nèi)科， 河北 承德067000； 2. 遼寧省沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科， 遼寧 沈陽110016）

慢性腎衰竭是腎臟病的終末階段， 病程較長(zhǎng)， 至腎臟替代治療時(shí)多有正氣不足表現(xiàn)， 腹膜透析是目前慢性腎衰竭尿毒癥患者腎臟替代治療方式之一。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明， 玉屏風(fēng)散通過調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫和非特異性免疫， 促進(jìn)脾淋巴細(xì)胞增殖、 增強(qiáng)紅細(xì)胞能力、 提高自然殺傷細(xì)胞活性，抗細(xì)菌感染、 抗變態(tài)反應(yīng)、 抗應(yīng)激性、 增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能等多途徑， 對(duì)機(jī)體進(jìn)行多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)［1］， 高志卿等［2］研究表明玉屏風(fēng)顆粒對(duì)非糖尿病腎病患者具有良好的免疫調(diào)節(jié)功能。 腹膜透析患者多有免疫功能低下， 伴隨疾病全程，感染風(fēng)險(xiǎn)增加， 為影響預(yù)后的重要因素［3］。 玉屏風(fēng)顆粒對(duì)于腹膜透析患者是否具有免疫調(diào)節(jié)作用國(guó)內(nèi)少有報(bào)道， 本研究在常規(guī)腹膜透析及治療基礎(chǔ)上加用玉屏風(fēng)顆粒口服，觀察其對(duì)免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017 年3 月至2017 年9 月于沈陽軍區(qū)總醫(yī)院腎內(nèi)科行持續(xù)性非臥床腹膜透析治療的患者68例， 所有患者符合慢性腎臟病5 期診斷標(biāo)準(zhǔn)已進(jìn)入持續(xù)性非臥床腹膜透析階段（透析齡≥3 個(gè)月）。 本研究在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)監(jiān)督下完成， 所有患者簽署知情同意書。

所有患者均符合慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個(gè)月）， 包括腎GFR 正常和不正常的病理損傷、 血液或尿液成分異常及影像學(xué)檢查異常， 或不明原因GFR 下降［＜60 mL／（min·1.73 m2） ］ 超過3 個(gè)月。 所有患者符合慢性腎臟病5 期診斷標(biāo)準(zhǔn)， 患者腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎臟損害病史大于3 個(gè)月）， GFR＜15 mL／（min·1.73 m2）， 且已進(jìn)入持續(xù)性非臥床腹膜透析階段（透析齡≥3 個(gè)月）。

隨機(jī)將腹膜透析患者分為治療組和對(duì)照組。 治療組34例， 男性17 例， 女性17 例， 平均年齡（58.85±15.79）歲； 對(duì)照組34 例， 男性18 例， 女性16 例， 平均年齡（61.11±12.14） 歲， 其中原發(fā)基礎(chǔ)疾病IgA 腎病19 例、 慢性間質(zhì)性腎炎21 例、 高血壓性腎病19 例、 梗阻性腎病9例。 2 組患者在性別、 年齡、 透析齡以及體質(zhì)量指數(shù)、 原發(fā)基礎(chǔ)疾病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 近1 個(gè)月內(nèi)合并腹膜透析相關(guān)性感染或其他相關(guān)感染等； 合并惡性腫瘤及精神疾病患者； 3 個(gè)月內(nèi)有慢性感染性疾病而處于活動(dòng)性炎癥期； 自身免疫性疾病活動(dòng)期； 1 個(gè)月內(nèi)并活動(dòng)性消化道出血； 基礎(chǔ)疾病為2 型糖尿病的患者； 嚴(yán)重心、 肝功能不全者； 不能配合全程治療或其他影響治療的情況。

1.3 治療方法 2 組患者基礎(chǔ)治療包括規(guī)律腹膜透析、 糾正貧血、 控制血壓等； 治療組在上述治療基礎(chǔ)上每天加用玉屏風(fēng)顆粒（國(guó)藥集團(tuán)廣東環(huán)球制藥有限公司， 批準(zhǔn)文號(hào)Z10930036， 5 g×12 袋）， 5 g／次， 3 次／d， 開水沖服， 連續(xù)4 周。

1.4 觀察指標(biāo) 采集2 組患者晨起空腹靜脈血3 mL， 置于肝素抗凝管， 采用羅氏1680 測(cè)定儀檢測(cè)， 應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定2 組患者血清IgG、 血清IgA、 血清IgM、 補(bǔ)體C3、 補(bǔ)體C4， 用BD CantoⅡ測(cè)定儀測(cè)定2 組患者外周血CD3＋、 CD4＋、 CD8＋百分比， CD4＋／CD8＋比值， 對(duì)治療前后血白細(xì)胞、 血紅蛋白、 血白蛋白、 甘油三酯、 膽固醇等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SSPS17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用（±s）表示， 組間比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2 組患者在年齡、 性別、 透析齡， 以及體質(zhì)量指數(shù)、 原發(fā)基礎(chǔ)疾病方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組患者一般資料比較（±s， n＝34）

表1 2 組患者一般資料比較（±s， n＝34）

項(xiàng)目 治療組 對(duì)照組 χ2 或t 值 P 值年齡／歲 58.85±15.79 61.11±12.14 0.323 0.751性別（男／女）／例 17／17 18／16 0.059 0.808透析齡／月 46.56±2.66 40.77±24.27 0.487 0.634體質(zhì)量指數(shù)／（kg·m-2）23.46±6.81 24.25±1.70 0.674 0.511基礎(chǔ)疾?。劾?）］IgA 腎病 11（32.3）8（23.5）0.657 0.417慢性間質(zhì)性腎炎 9（26.4）12（35.2）0.620 0.431高血壓性腎病 9（26.4）8（23.5）0.078 0.779梗阻性腎病 3（8.8）4（11.7）0.159 0.690

2.2 檢查指標(biāo)比較 2 組治療前后白細(xì)胞、 淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、 血紅蛋白、 血白蛋白、 甘油三酯、 膽固醇、 血鈣、 血磷、 免疫球蛋白G、 免疫球蛋白M、 補(bǔ)體C3、 補(bǔ)體C4 之間比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）； 治療組治療后免疫球蛋白A 水平升高， 自身配對(duì)t 檢驗(yàn)比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝2.975， P＝0.01）。 見表2。

表2 2 組患者治療前后檢查指標(biāo)比較（±s， n＝34）

表2 2 組患者治療前后檢查指標(biāo)比較（±s， n＝34）

注：與治療前比較，△△P＜0.01

項(xiàng)目對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后治療組白細(xì)胞（×109／L）4.91±4.37 5.71±1.11 4.93±0.99 4.97±1.49淋巴細(xì)胞絕對(duì)值（×109／L）0.67±0.21 0.81±0.15 0.62±0.31 0.68±0.15血紅蛋白／（g·L-1）108.4±15.32 112.5±7.81 110.00±13.90 110.71±9.87血白蛋白／（g·L-1）35.16±2.30 35.62±2.19 34.85±2.67 35.28±1.79血甘油三酯／（mmol·L-1）2.13±0.35 2.31±0.39 2.42±0.63 2.17±0.37血膽固醇／（mmol·L-1）5.62±0.56 5.40±0.85 5.28±1.21 5.16±0.93血鈣／（mmol·L-1）2.19±0.16 2.16±0.10 1.98±0.26 2.13±0.17血磷／（mmol·L-1）1.74±0.26 1.71±0.29 1.70±0.16 1.68±0.24免疫球蛋白A／（mg·dL-1）163.85±15.45 218.62±24.67△△ 203.26±20.21 188.34±29.94免疫球蛋白G／（mg·dL-1）968.37±162.42 962.25±163.56 928.33±165.77 918.54±137.06免疫球蛋白M／（mg·dL-1）158.75±18.33 156.37±15.61 155.22±23.94 158.18±22.40補(bǔ)體C3／（mg·dL-1）124.55±20.99 124.81±10.04 120.00±10.43 134.12±18.87補(bǔ)體C4／（mg·dL-1）22.25±3.01 19.62±1.92 21.55±5.93 22.18±4.28

2.3 外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 治療組治療后CD3＋（t ＝3.086， P＝0.008）、 CD4＋（t ＝3.186， P ＝0.007）、 CD4＋／CD8＋（t＝2.510， P ＝0.025） 升高， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組外周血淋巴細(xì)胞亞群間比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表3。

表3 2 組患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群比較（±s， n＝34）

表3 2 組患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群比較（±s， n＝34）

注：與治療前比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

項(xiàng)目對(duì)照組治療前 治療后 治療前 治療后治療組CD3＋ 64.0±5.31 72.2±5.37△△ 62.50±4.79 65.7±1.79 CD4＋ 35.03±1.98 39.87±3.99△△ 35.83±0.75 35.0±1.29 CD8＋ 28.55±2.35 25.85±7.65 28.60±1.50 29.0±3.05 CD4＋／CD8＋ 1.34±0.10 1.47±0.96△ 1.35±0.59 1.31±0.70

3 討論

慢性腎臟病是各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙， 其患病率逐年升高， 預(yù)后差， 治療費(fèi)用相對(duì)較高， 給社會(huì)和家庭造成巨大負(fù)擔(dān)， 患者體內(nèi)免疫功能紊亂， 臨床上易繼發(fā)感染［4］， 感染又是慢性腎臟病患者常見的死亡原因之一， 因此， 有效預(yù)防感染的發(fā)生對(duì)于提高慢性腎臟病患者的生活質(zhì)量和生存率具有重要意義。 腹膜透析是慢性腎衰竭尿毒癥期患者的腎臟替代治療方式之一， 由于能有效保護(hù)殘腎功能， 具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)， 臨床上被廣泛應(yīng)用。 腹膜透析患者腹透液長(zhǎng)期留置腹腔， 使脾胃浸漬于水濕之中， 以至濕濁彌漫三焦， 困阻脾胃， 氣機(jī)失暢，脾失健運(yùn)， 胃失受納， 清濁不分［5］， 盡管腹膜透析能夠清除患者體內(nèi)毒素， 維持體內(nèi)酸堿平衡， 改善細(xì)胞代謝， 但也不能有效改善患者的免疫狀態(tài)。

玉屏風(fēng)散源自元代朱丹溪的《丹溪心法》， 由黃芪、白術(shù)、 防風(fēng)3 味中藥組成， 是扶本固正、 實(shí)表散邪的名方，效果明確［6］。 其中黃芪為君藥， 是中醫(yī)常用的益氣藥， 具有補(bǔ)氣升陽、 益胃固表、 利水消腫、 托瘡生肌的功效， 現(xiàn)代研究表明， 黃芪具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力、 保護(hù)組織器官、抗炎癥因子、 抗間質(zhì)纖維化、 抗細(xì)胞凋亡和抗氧化應(yīng)激等藥理作用［7］； 白術(shù)為臣藥， 也是燥濕健脾的要藥， 歸脾、胃經(jīng)， 味苦、 甘而性溫， 《醫(yī)學(xué)啟源》 記載白術(shù)除濕益燥，和中益氣， 溫中， 去脾胃中濕， 除胃熱， 強(qiáng)脾胃， 《藥性賦》 記載白術(shù)可利水道， 有除濕之功， 強(qiáng)脾胃， 有進(jìn)食之效， 現(xiàn)代藥理研究表明白術(shù)具有健脾益氣， 調(diào)節(jié)胃腸道功能、 機(jī)體免疫力、 血糖， 利尿等作用［8］； 防風(fēng)味辛、 甘，性微溫， 歸膀胱、 肝、 脾經(jīng)， 具有祛風(fēng)解表、 勝濕止痛作用， 在本方中屬佐藥， 《日華子本草》 記載防風(fēng)治三十六般風(fēng)， 補(bǔ)中益神， 通利五臟關(guān)脈， 治五勞七傷、 心煩體重，能安神定志、 勻氣脈， 隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)防風(fēng)化學(xué)成分的不斷深入研究， 其解熱、 鎮(zhèn)痛、 抗炎、 抗氧化、 抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)作用得到進(jìn)一步驗(yàn)證［9］。 本方既補(bǔ)脾胃氣， 又補(bǔ)肺氣， 使機(jī)體氣機(jī)通暢、 氣血充盈， 同時(shí)防風(fēng)抵御外邪，使扶本固正的作用在尿毒癥患者中體現(xiàn)更為明顯。 而且， 3味中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用。

T 淋巴細(xì)胞是細(xì)胞免疫中最重要的免疫細(xì)胞， 幾乎參與了所有的特異性免疫反應(yīng)， CD3＋代表淋巴細(xì)胞總數(shù)， 其增加代表免疫功能增強(qiáng)， 反之則減少； CD4＋／CD8＋比值處于動(dòng)態(tài)平衡， 其增加代表免疫功能增強(qiáng)， 減低表示免疫功能下降。 終末期腎臟病患者免疫功能紊亂主要表現(xiàn)為體液免疫功能基本正常， T 淋巴細(xì)胞為主的細(xì)胞免疫功能低下［10］， 史丹等［11］也認(rèn)為慢性腎衰竭患者免疫功能低下表現(xiàn)為T 細(xì)胞總數(shù)CD3＋和CD4＋水平下降及CD8＋水平升高。本研究中玉屏風(fēng)顆粒組服用4 周時(shí)， T 淋巴細(xì)胞總數(shù)顯著升高， CD4＋、 CD4＋／CD8＋與對(duì)照組比較也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示玉屏風(fēng)顆?？梢杂行д{(diào)節(jié)T 細(xì)胞亞群平衡， 使機(jī)體的免疫功能防御功能得到提高， 這與李曉妍等［12］報(bào)道一致，充分說明玉屏風(fēng)顆粒具有很好的免疫調(diào)節(jié)作用， 尤其是在細(xì)胞免疫功能的持續(xù)穩(wěn)定中。 本研究中玉屏風(fēng)顆粒組在4周時(shí)血IgA 水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 表明屏風(fēng)顆?？梢蕴岣逫gA 的分泌， 這與徐培平［13］等報(bào)道一致，即玉屏風(fēng)散可以提高腸道SIgA 水平， 上調(diào)呼吸道分泌型IgA 的分泌， 表明玉屏風(fēng)顆粒對(duì)于腹膜透析患者體液免疫也有一定調(diào)節(jié)作用。 其他研究顯示， 玉屏風(fēng)也會(huì)促進(jìn)IgG的分泌［14］， 但本研究中并未得出相同結(jié)論， 可能與腹膜透析患者這一特殊人群有關(guān)。 另外， 血IgA 水平升高也可能與患者原發(fā)基礎(chǔ)疾病為IgA 腎病有關(guān)。

玉屏風(fēng)散為經(jīng)典組方， 為歷代醫(yī)家所重視， 本研究充分表明其在腹膜透析患者中具有改善機(jī)體免疫狀態(tài)、 提高免疫力的作用， 可以在腹膜透析患者中推廣。 但不足之處在于本研究實(shí)驗(yàn)例數(shù)較少， 而且遠(yuǎn)期療效需在今后研究中進(jìn)一步明確。