公立三甲中醫(yī)院患者中醫(yī)護理服務(wù)需求及影響因素

■ 王 迪 方秀萍 左 宜 柏亞妹 宋玉磊 朱 靜 鐘 琴

中醫(yī)學(xué)以其數(shù)千年在生產(chǎn)與實踐中認(rèn)識生命、維護健康、戰(zhàn)勝疾病總結(jié)的寶貴經(jīng)驗，形成了獨特的理論體系[1]。在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，中醫(yī)護理以整體觀念的理念、辨證施護的方法、傳統(tǒng)的護理技術(shù)，指導(dǎo)臨床護理、預(yù)防、養(yǎng)生、保健和康復(fù)，其內(nèi)涵豐富、體系完整[2]。有研究表明[3]，中醫(yī)護理服務(wù)需求在臨床病人存在很大空間。針對中醫(yī)護理服務(wù)方面的研究存在地域局限、樣本過小、研究對象不典型等問題，本研究以國內(nèi)3所公立三甲中醫(yī)院住院患者為對象開展調(diào)查研究，旨在探討公立三甲中醫(yī)院患者中醫(yī)護理服務(wù)需求及影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

針對地域、經(jīng)濟、醫(yī)療水平等差異，采用多中心分層隨機抽樣法調(diào)查2016年1～12月全國東、中、西部3所公立三甲中醫(yī)院普通成年住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）普通內(nèi)外科成人病房的住院患者；（2）年齡≥18周歲；（3）自愿參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情較重且入住ICU病房的患者；（2）有精神病史或意識障礙無法配合的患者。本研究調(diào)查實施均征得護士和患者同意，并簽署自愿知情同意書，本研究方案已經(jīng)通過3所醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。調(diào)查對象平均年齡為58.29±17.970歲；男1 773例（49.5%），女1 812例（50.5%）；小學(xué)學(xué)歷638例（17.8%），初中學(xué)歷896（25.0%），高中學(xué)歷690例（19.2%），中專學(xué)歷272（7.6%），大專學(xué)歷460例（12.8%），本科學(xué)歷及以上467例（13.3%），其他1 5 2例（4.2%）；工人2 2 5例（6.3%），農(nóng)民521例（14.5%），公司職員505例（14.1%），行政管理人員115例（3.2%），科技工程人員40例（1.1%），自由職業(yè)者269例（7.5%），離退休人員1 563例（43.6%），家務(wù)104例（2.9%），其他243例（6.8）。能夠完全自理的患者有1 868例（52.1%），部分自理1 310例（36.5%），不能自理407例（11.4%）。住院費用中公費95例（2.6%），醫(yī)保（商業(yè)保險）2 289例（63.8%），新農(nóng)合622例（17.4%），自費355例（9.9%），其他224例（6.2%）。經(jīng)濟收入＜1 000元126例（3.5%），1 000～1 999元374例（10.4%），2 000～2 999元1 100例（30.7%），3 000～4 999元1 177例（32.8%），＞5 000元782例（21.8%），其他26例（0.7%）。

1.2 研究方法

采用質(zhì)性與量性結(jié)合研究方法。質(zhì)性研究：前期對東、中、西部3所公立三甲中醫(yī)院進行調(diào)研，采用半結(jié)構(gòu)質(zhì)性訪談方法與護理管理者進行交流，收集臨床住院患者中醫(yī)護理服務(wù)需求內(nèi)容。量性研究：采用多中心隨機抽樣研究方法，對東、中、西部3所公立三甲中醫(yī)院普通成年住院患者展開抽樣調(diào)查。根據(jù)多因素分析樣本含量計算方法，結(jié)合國內(nèi)外文獻、臨床工作經(jīng)驗、調(diào)查因素和調(diào)查問卷題量，本研究中中醫(yī)護理服務(wù)需求問卷條目約為36條，根據(jù)經(jīng)驗公式[4]：量表條目數(shù)×20+量表條目數(shù)×20×20%，考慮20%的失訪率，經(jīng)計算樣本量為864例，實際發(fā)放問卷3 600例，收集有效問卷3 585例，回收率99.58%。

1.3 研究工具

本次研究所使用的中醫(yī)護理服務(wù)需求問卷由課題組人員自行設(shè)計，通過文獻研究法和半結(jié)構(gòu)式質(zhì)性訪談法，由5名中醫(yī)臨床護理管理專家和中醫(yī)護理教育專家（1名護理部主任、2名護理部副主任、2名高校教研室主任）進行小組協(xié)商并最終確立。問卷包括一般資料和中醫(yī)護理服務(wù)需求兩方面內(nèi)容。一般資料包括年齡、性別、職業(yè)、文化程度、自理情況、住院費用承擔(dān)情況、經(jīng)濟情況、護理等級、標(biāo)準(zhǔn)護理等級等9個指標(biāo)。采用 Barthel 指數(shù)評定量表[5]評估住院患者自理能力程度，該量表共10項內(nèi)容，總分100分，分值越高，自理能力越強。低于40分為重度依賴，全部需要他人照護；41～60 分為中度依賴，大部分需要他人照護；61～99 分為輕度依賴，少部分需要照護；100 分無需依賴，無需他人照護；分別賦予1、2、3、4 分。中醫(yī)護理需求問卷主要包括飲食指導(dǎo)、情志護理、中藥調(diào)護、康復(fù)護理、養(yǎng)生保健、中醫(yī)護理操作6個維度36個條目。每個條目包括“需要、不需要”2個選項，患者需要，則賦1分；患者不需要，則賦0分。在6個維度中，飲食指導(dǎo)需求共4個指標(biāo)，總分0～4分；情志護理共3個指標(biāo)，總分0～3分；中藥調(diào)護共3個指標(biāo)，總分0～3分；康復(fù)護理共5個指標(biāo)，總分0～5分；養(yǎng)生保健共6個指標(biāo)，總分0～6分；中醫(yī)護理操作共15個指標(biāo)，總分0～15分。通過預(yù)實驗測定問卷信效度，問卷信度采用Cronbach α相關(guān)系數(shù)測定，經(jīng)計算為0.938。問卷效度采用內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度測定，內(nèi)容效度請5位同行專家進行咨詢，計算內(nèi)容效度指數(shù)，指標(biāo)水平的內(nèi)容效度指數(shù)(ICVI)為 0.941，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)(SCVI)為0.929；結(jié)構(gòu)效度采用因子分析，在36個條目中，36個條目負(fù)荷值均＞0.3，說明該問卷有較好的內(nèi)容效度及結(jié)構(gòu)效度。

1.4 調(diào)查方法

在每所醫(yī)院成立調(diào)查小組，通過現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)授課、視頻會議等形式對小組成員進行規(guī)范化培訓(xùn)。病人的納入和排除由病區(qū)護理管理者確定，護士對納入對象依據(jù)中醫(yī)護理服務(wù)需求問卷進行調(diào)查，并逐一填寫需求情況；同時記錄24小時的實際中醫(yī)護理服務(wù)項目的實施情況。如遇交接班情況，則進行準(zhǔn)確交接并繼續(xù)記錄，直至記錄滿24個小時方可結(jié)束。在進入正式調(diào)查前，進行預(yù)實驗，確保調(diào)查員測量方法一致。為確保調(diào)查質(zhì)量，每個病區(qū)配備1名質(zhì)量監(jiān)督員，核查問卷的完整性及合理性，發(fā)現(xiàn)問題及時溝通調(diào)整，確保問卷回收質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

雙人錄入數(shù)據(jù)至Excel 2003表格，建立數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗；自理能力采用描述性統(tǒng)計；需求維度之間采用隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析，組間兩兩比較采用SNK多重比較法；中醫(yī)護理服務(wù)需求影響因素采用Logistic回歸分析，采用LR檢驗多因素Logistic回歸方程系數(shù)，采用Hosmer-Lemeshow擬合度進行回歸方程檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

患者一般資料見表1。不同文化程度、自理程度的中醫(yī)護理服務(wù)需求比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；不同年齡、性別、職業(yè)、住院費用承擔(dān)情況、經(jīng)濟狀況中醫(yī)護理服務(wù)需求比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 患者自理能力情況

根據(jù)Barthel指數(shù)評分量表來測量住院患者自理能力，其得分情況如下：≤40分978（27.3%）人，41～60分505（14.1%）人，61～99分1004（28.0%）人，100分1098（30.6%）人。得分＜60分的人數(shù)是2102（58.6%），說明住院患者生活能夠基本自理的人數(shù)多于不能自理的人。

2.3 患者中醫(yī)護理服務(wù)需求6個維度情況比較

患者中醫(yī)護理需求飲食指導(dǎo)（2 765.500±103.246）分、情志護理（1 422.750±103.246.1）分、中藥調(diào)護（1 709.250±103.246）分、康復(fù)指導(dǎo)（3 049.000±103.246）分、養(yǎng)生保?。? 794.500±103.246）分和中醫(yī)護理技術(shù)（3 258.000±103.246）分6個維度間進行隨機區(qū)組設(shè)計的方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=52.889，P＜0.001）。經(jīng)過兩兩比較分析得出：飲食指導(dǎo)需求與情志護理需求差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）、中藥調(diào)護需求與康復(fù)護理需求、養(yǎng)生保健需求差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）、養(yǎng)生保健需求與中醫(yī)護理技術(shù)需求差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他需求間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 中醫(yī)護理服務(wù)需求內(nèi)容單因素卡方檢驗結(jié)果

在飲食指導(dǎo)4個因子中，個性化飲食2 946人、日常生活中的飲食注意事項2 545人、常見疾病食療知識1 866人，飲食配餐的具體食譜1 671人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1 211.891，P＜0.001），排在第一位的是個性化飲食指導(dǎo)。在情志護理3個因子中，保持情緒的方法1 861人、個性化情緒調(diào)節(jié)方法1 627人、中醫(yī)娛樂身心療法1 142人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=306.031，P＜0.001），排在第一位是保持情緒的方法。在中藥調(diào)護3個因子中，中藥的煎煮方法1 559人、中藥服法2 067人、服用中藥的“忌口”2 050人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=186.324，P＜0.001），排在第一位是中藥服法。在康復(fù)護理5個因子中，如何選擇合適自身保健的中藥1 823人、常見疾病家庭康復(fù)護理知識2 422人、個性化康復(fù)訓(xùn)練療法2 172人、常見疾病的康復(fù)訓(xùn)練療法1 726人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=368.198，P＜0.001），排在第一位是常見疾病家庭康復(fù)護理知識。在養(yǎng)生保健6個因子中，中醫(yī)養(yǎng)生的適用范圍1 633人，不同年齡、體質(zhì)、職業(yè)和季節(jié)適合的養(yǎng)生方法1600人，眼、耳、鼻、口、四肢等養(yǎng)生保健方法1 366人，起居、衣著、睡眠、排便的養(yǎng)生方法1 763人，太極拳、八段錦等傳統(tǒng)養(yǎng)生法1 258人，個性化經(jīng)絡(luò)敲打、推拿等自我保健1 562人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=197.716，P＜0.001），排在第一位是起居、衣著、睡眠、排便的養(yǎng)生方法。在中醫(yī)護理技術(shù)15個因子中，刮痧452人、拔罐667人、穴位按摩1 318人、艾灸1 202人、耳穴壓豆1 412人、足浴575人、中藥熏洗586人、中藥灌腸444人、穴位敷貼1 431人、藥物熨燙按揉379人、中藥坐浴344人、中藥涂藥607人、中藥換藥444人、穴位注射364人、中藥電刺激623人，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3891.669，P＜0.001），排在第一位是穴位敷貼。

表1 一般資料及對中醫(yī)護理服務(wù)需求

2.5 患者中醫(yī)護理服務(wù)需求相關(guān)因素logistics回歸結(jié)果

根據(jù)一般資料對中醫(yī)護理服務(wù)需求進行單因素卡方檢驗結(jié)果，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的2個自變量，采用logistics回歸方法進行分析，有1個因子進入方程。文化程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），自理程度有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；自理能力越好，中醫(yī)護理服務(wù)需求越大。詳見表2。

3 討論

因公立三甲中醫(yī)院患者多，疾病種類和嚴(yán)重程度不一，其中醫(yī)護理需求具有代表性，故本研究選取東、中、西部3所公立三甲中醫(yī)院患者為調(diào)查對象。本調(diào)查顯示，自理能力是患者中醫(yī)護理服務(wù)需求的影響因素。推進“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”，完善中醫(yī)護理服務(wù)項目，提高中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量，滿足患者個性化、多樣化的中醫(yī)護理需求。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同文化程度和自理程度的患者對中醫(yī)護理服務(wù)的需求差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。李綿利[6]等通過對社區(qū)居民調(diào)查得知，文化程度對中醫(yī)護理飲食知曉情況有影響；不同文化程度在接受信息、獲取信息、利用信息等方面均存在很大的差異[7]。因此不同文化程度對中醫(yī)護理需求方面的認(rèn)知存在差異。logistics回歸結(jié)果顯示：文化程度與中醫(yī)護理服務(wù)需求并未呈現(xiàn)正相關(guān)趨勢，這與一些學(xué)者[8-10]的研究調(diào)查不一致；自理程度與中醫(yī)護理服務(wù)需求呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)趨勢，即自理程度是中醫(yī)護理服務(wù)的保護因素，自理能力越好、中醫(yī)護理服務(wù)需求越多。這與王丹丹[11]等研究結(jié)果一致。

表2 患者中醫(yī)護理服務(wù)需求相關(guān)因素logistics回歸結(jié)果

分析原因：全民健康理念滲透到千家萬戶，中醫(yī)以其各方面的優(yōu)勢迎合社會發(fā)展，學(xué)歷低者也意識到健康保健預(yù)防的重要性，中醫(yī)的開展已造福全人類。中醫(yī)護理在疾病養(yǎng)生保健康復(fù)等方面發(fā)揮了獨特的功效，主要體現(xiàn)在臨床護理、預(yù)防、養(yǎng)生、保健和康復(fù)等方面[12]。其臨床急危重癥主要還是使用對癥治療的方式，故自理程度越低，病情危重，其中醫(yī)護理需求越低。建議：推動“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”，大力發(fā)展中醫(yī)護理遠(yuǎn)程服務(wù)、移動護理、智能護理等新型護理服務(wù)模式。構(gòu)建中醫(yī)護理信息共享服務(wù)體系，逐步建立跨醫(yī)院中醫(yī)護理數(shù)據(jù)共享交換標(biāo)準(zhǔn)體系。利用移動互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)提供在線咨詢、預(yù)約診療、候診提醒、上門服務(wù)、藥品配送等便捷服務(wù)。

研究結(jié)果顯示，中醫(yī)護理服務(wù)需求內(nèi)容在個性化飲食、日常生活中的飲食注意事項、常見疾病食療知識的指導(dǎo)需求最為重要。分析原因：60歲以上者中醫(yī)護理服務(wù)需求人數(shù)最多，且自理能力多數(shù)良好，加之我國自古以來民以食為天的傳統(tǒng)思想，使得中醫(yī)飲食指導(dǎo)成為中醫(yī)護理服務(wù)主要內(nèi)容，這與柏亞妹等人[13]研究一致。建議：將“家庭”納入到“互聯(lián)網(wǎng)+中醫(yī)護理”體系。中醫(yī)護理飲食指導(dǎo)對人員的資質(zhì)和中醫(yī)理論要求不高，可由醫(yī)院定期派遣有經(jīng)驗的中醫(yī)臨床護理專家進行飲食指導(dǎo)講座，使得社區(qū)護士、家庭護理者及其患者均得到飲食指導(dǎo)，獲益更多人。如遇到困難，可到社區(qū)進行求助，并由社區(qū)護士定期對患者進行家訪，調(diào)查患者中醫(yī)護理需求滿意度，可以節(jié)約有限的醫(yī)療資源，降低醫(yī)療服務(wù)成本，發(fā)揮社區(qū)中醫(yī)護理的優(yōu)勢，減輕醫(yī)院護理人員的工作量、提高中醫(yī)護理服務(wù)質(zhì)量，更有利于醫(yī)改深入開展。