分層線性模型在三級公立醫(yī)院患者安全文化調(diào)查研究中的應(yīng)用與探討

■ 李 婷 郝宏恕 李智民 姚 樂 林 輝 張曼華

醫(yī)院安全文化是個人和團(tuán)體價值觀、態(tài)度、觀念、能力及行為模式的綜合體現(xiàn)。以患者為中心的安全文化包含通報、公平正義、彈性、學(xué)習(xí)與謹(jǐn)慎5方面[1-3]。安全文化很難量化，但對醫(yī)院工作人員開展認(rèn)知調(diào)查被普遍認(rèn)為是目前評價醫(yī)院當(dāng)前安全文化水平的可行方法。目前，世界范圍內(nèi)普遍使用的患者安全文化調(diào)查問卷HSOPSC由美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局（AHRQ）在2004年研制。截至目前，HSOPSC問卷已被翻譯成24種語言（包括中文），超過40個國家和地區(qū)使用。我國患者安全文化研究自2009年起數(shù)量明顯增加，2013年以來采用HSOPSC問卷且樣本量超過1 000的大樣本研究已在部分大型醫(yī)院開展。分層線性模型（HLM）常用于社會科學(xué)和行為科學(xué)的嵌套結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)[4]。相對于單一層次數(shù)據(jù)分析，其優(yōu)點是能獲得更加準(zhǔn)確的模型參數(shù)估計值，得到的標(biāo)準(zhǔn)差會根據(jù)參數(shù)估計值來推導(dǎo)，并能探究變量的截距和回歸系數(shù)是否具有跨群組的變動情況。本研究在大樣本問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，應(yīng)用分層線性模型對深圳市三級公立醫(yī)院患者安全文化影響因素開展研究。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以深圳市現(xiàn)有三級公立醫(yī)院為研究對象，便利抽樣選取深圳市公立醫(yī)院管理中心直屬的所有三級醫(yī)院共11所（包括綜合醫(yī)院6所、專科醫(yī)院5所）為樣本，根據(jù)《深圳市人口衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2013版）》中各醫(yī)院各類人員的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，嚴(yán)格按照10%～12%比例分層隨機(jī)對醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技和行政人員進(jìn)行問卷調(diào)查。為體現(xiàn)醫(yī)院不同類別和不同級別人員的層次性，調(diào)查對象中專業(yè)技術(shù)人員涵蓋了高級、中級和初級職稱人員，行政管理人員則涵蓋基層與管理層人員。

1.2 研究方法

問卷調(diào)查實際發(fā)放問卷1 7 5 0份，最終回收問卷1 621份，回收率為92.63%，有效問卷1 621份，有效率100%；有效問卷中臨床醫(yī)生532份、護(hù)理人員729份、行政人員209份、醫(yī)技人員151份。所有問卷均為雙人收集，使用Epidata 3.1軟件雙人錄入。較高的有效回收率和嚴(yán)格的樣本質(zhì)量控制確保了后續(xù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的客觀性。本研究使用的研究工具主要有SPSS v22和HML v7。考慮到研究樣本較大、數(shù)據(jù)具有嵌套結(jié)構(gòu)的特性，需要從醫(yī)院、科室和個體不同層次進(jìn)行分析，因此采用HLM對數(shù)據(jù)作推論性統(tǒng)計。

2 研究結(jié)果

2.1 問卷整體信度和效度

問卷整體Cronbach's α為0.873，信度良好。KMO取樣適切性量數(shù)為0.929，變量間偏相關(guān)性非常強(qiáng)，Bartlett球形度檢驗顯著性P＜0.05，各變量具有相關(guān)性。對問卷12個維度進(jìn)行相關(guān)性因子分析，除醫(yī)院各科室間合作與醫(yī)院管理支持程度為高度相關(guān)（P＜0.001）之外，其他皆為中度及低度相關(guān)，說明其他各維度之間的變化較為獨立，維度分類較好。

2.2 HLM統(tǒng)計方法的使用

2.2.1 HLM分析對變量的定義。本研究包含以下20個因變量：（1）在現(xiàn)任的科室/部門工作時間(H1)；（2）每周在醫(yī)院的工作時數(shù)(H2)；（3）是否為主管(V1)；（4）醫(yī)院中的工作科室(V2)；（5）是否常與患者有直接互動與接觸(H5)；（6）在專業(yè)、行業(yè)服務(wù)時間(H6)；（7）性別(H7)；（8）年齡(H8)；（9）溝通開放程度（K1）；（10）對于錯誤的回饋或交流（K2）；（11）不良事件報告的頻率（K3）；（12）醫(yī)院交接班和轉(zhuǎn)科的情況（K4）；（13）醫(yī)院管理支持程度（K5）；（14）對錯誤的非懲罰性反應(yīng)（K6）；（15）組織的學(xué)習(xí)與

持續(xù)改進(jìn)（K7）；（16）對患者安全的全面理解（K8）；（17）人員配置（K9）；（18）管理者對促進(jìn)安全的期望及行動（K10）；（19）醫(yī)院各科室協(xié)作（K11）；（20）科室團(tuán)隊運作（K12）。由于問卷中H3、H4屬于半開放性問題，故不列入統(tǒng)計變量。

2.2.2 建立基于因變量的零模型。階層一的模型：患者安全文化ij=β0j+ rij。階層二的模型：β0j=γ00+ μ0j。零模型的內(nèi)在相關(guān)系數(shù)（ICC）=5.51%?；颊甙踩幕目傋儺愔杏?.51%的變異是由醫(yī)院間差異因素造成，醫(yī)院內(nèi)可以解釋的變異為94.49%?？梢?，深圳市公立醫(yī)院管理中心直屬醫(yī)院在患者安全文化上院際之間的差異相對于院內(nèi)差異較小。

2.2.3 納入樣本背景資料后的結(jié)果。階層一所納入的解釋變量為H1、H2、V1、V2、H5、H6、H7、H8。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，γ00=1.690，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.183，t10=9.256(P=0.000)。考慮8個個體層次解釋變量對患者安全文化影響時，患者安全文化的平均值為1.690（零模型的截距值為γ00=1.706，t10=27.878，P=0.000)，達(dá)到統(tǒng)計學(xué)顯著水準(zhǔn)。HLM分析結(jié)果顯示，員工具有主管身份時，患者安全文化減少0.075分；在專業(yè)、行業(yè)服務(wù)時間每增加一個等級，患者安全文化增加0.072分。這一結(jié)果表明，員工在醫(yī)療行業(yè)的時間越久，對患者安全文化影響越是正向，但是當(dāng)員工具有主管身份時，對患者安全文化呈現(xiàn)負(fù)面影響。納入樣本背景資料后效果估計情況見表1。

2.2.4 納入所有變量后的多層回歸分析。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，γ00=-0.224，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.262，t10=-0.856（P＞0.05)。納入8個個體層次樣本身份背景因變量和12個維度因變量時，患者安全文化結(jié)果的平均值為-0.224（零模型的截距值γ00=1.706，t10=27.878，P=0.000），未達(dá)統(tǒng)計顯著水準(zhǔn)。HLM分析結(jié)果顯示，員工具有主管身份時，患者安全文化減少0.057分；不良事件報告頻率每增加一個等級，患者安全文化增加0.109分；科室間合作每增加一個單位，患者安全文化增加0.311分；科室內(nèi)合作每增加一個等級，患者安全文化增加0.139分。這4個變量按重要性排序依次為科室間合作、科室內(nèi)合作、不良事件報告頻率、是否為主管。該結(jié)果首次揭示“是否為主管”對患者安全文化的影響具有顯著意義，且當(dāng)員工具有主管身份時，對患者安全文化呈現(xiàn)負(fù)面影響。納入所有變量后效果估計情況見表2。

3 討論

3.1 分層線性模型更適用于患者安全文化大樣本數(shù)據(jù)分析

患者安全文化調(diào)查研究涉及多個隨機(jī)變量，但在數(shù)據(jù)分析方法上，國內(nèi)既往研究主要采用分類、因子分析、信效度分析等單一層次變量分析方法進(jìn)行統(tǒng)計，未考慮到樣本的分層特性，導(dǎo)致在個體這一層面的數(shù)據(jù)得出的結(jié)果可能破壞簡單隨機(jī)抽樣的假設(shè)，增加第Ⅰ類錯誤的概率。

HSOPSC問卷主要研制者在2010年對美國331所醫(yī)院的2 267個部門共計50 513名工作人員進(jìn)行了廣泛的心理分析研究，證實個人、部門和醫(yī)院的分析數(shù)據(jù)具有多層級性質(zhì)[5]。Najjar等人以巴勒斯坦的醫(yī)院為樣本測試阿拉伯文版HSOPSC問卷的信效度，發(fā)現(xiàn)在對小樣本做患者安全文化調(diào)查上還需要改善；他們建議使用多層線性模型，找出各維度可以改善的方向[6]。Kristensen等對7個歐洲國家質(zhì)量管理系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)進(jìn)行患者安全氛圍方面的評估，也使用了多層線性模型的方法，并認(rèn)為該方法在分析層級差別的較大樣本時，具有更高的準(zhǔn)確性[7]。隨著對患者安全文化研究越來越深入，在處理大樣本數(shù)據(jù)時使用分層線性模型呈現(xiàn)出達(dá)成共識的趨勢。

表1 納入樣本背景資料后效果估計情況

表2 納入所有變量后效果估計情況

3.2 “是否為主管”對醫(yī)院患者安全文化有顯著影響

員工在醫(yī)療行業(yè)的時間越久，對患者安全文化影響越是正向，但是當(dāng)員工具有主管身份時，對患者安全文化會有負(fù)面影響。這一結(jié)果說明，行業(yè)工作時間較長的員工與主管對患者安全的關(guān)注角度可能存在差異。是否為主管對醫(yī)院患者安全文化具有顯著影響的結(jié)論，為指導(dǎo)醫(yī)院患者安全管理提供了重要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，患者安全文化與領(lǐng)導(dǎo)、安全的信息交流和信任，是相互關(guān)聯(lián)的[8]。既往研究指出，管理人員對患者安全文化的支持和溝通能明確使員工了解管理者對安全問題的重視程度，并影響下屬對患者安全工作的參與深度。因此，醫(yī)院管理者可通過建立期望目標(biāo)、工作支持、行為示范、培訓(xùn)、授權(quán)、鼓勵、有效評估等來重視安全文化的建立。

3.3 關(guān)注不良事件報告和對錯誤的非懲罰性反應(yīng)

良好患者安全文化的建立還要重視不良事件報告和對錯誤的非懲罰性反應(yīng)。二者體現(xiàn)了權(quán)威及員工之間的信息交互從屬于復(fù)雜的社會關(guān)系。心理安全和不以懲罰為目的是不良事件報告制度良好實施的重要前提。當(dāng)員工的權(quán)力感知距離較大且領(lǐng)導(dǎo)者的包容性較小時，員工的心理不安感會直接影響不良事件的報告[9]。我國民眾傾向于使用隱喻和間接的方法來表達(dá)意見，文化差異可能明顯影響對下屬的監(jiān)督承諾程度。因此，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)確保政策、程序和領(lǐng)導(dǎo)行為給員工帶來的心理安全，并盡量減少低位和高位成員之間的權(quán)力距離，以營造更好的患者安全文化氛圍。這樣有助于提高管理的效能和降低醫(yī)療成本，為醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展帶來巨大正面效益。

3.4 研究限制

鑒于患者安全文化是長期行為的積累結(jié)果，故本研究最大的限制是缺乏長期連續(xù)的觀察和研究。但由于類似的研究亦多屬于橫斷面研究，研究結(jié)果也被證實具有較高的信效度，因此盡管本研究未能長期追蹤，但對研究結(jié)果并無明顯影響。未來如果能進(jìn)一步開展縱斷面研究和再驗證，將更有助于論證和深入探討。