外科手術(shù)患者的集中式住院服務(wù)管理模式實踐

■ 婁潔瓊 侯旭敏 王 懿 李 波 王 凱

隨著現(xiàn)代社會疾病譜的改變和醫(yī)療需求的擴(kuò)大，醫(yī)療資源供需矛盾突出，大城市大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源嚴(yán)重緊缺，“一床難求”的現(xiàn)象愈演愈烈[1]。上海市胸科醫(yī)院（以下簡稱“我院”）是以肺部惡性腫瘤診療為主的三甲專科醫(yī)院，住院量和手術(shù)量逐年攀升，而床位和醫(yī)護(hù)人員配置卻增長緩慢，目前有限的醫(yī)療服務(wù)供給能力與不斷增長的住院訴求形成強(qiáng)烈的反差。以床位資源為基礎(chǔ)的出入院服務(wù)對改善就醫(yī)體驗、優(yōu)化資源配置、提高醫(yī)療效率有著重要意義[2]。因此，積極、廣泛地探索尋求入院服務(wù)的新模式勢在必行。我院面向胸外手術(shù)患者的住院服務(wù)“集中式管理模式”應(yīng)運(yùn)而生，作為持續(xù)改善醫(yī)療服務(wù)的全新實踐。

1 集中式管理模式背景

傳統(tǒng)入院模式工作機(jī)制陳舊，出入院服務(wù)流轉(zhuǎn)環(huán)節(jié)多、涉及部門多，手續(xù)繁瑣復(fù)雜、等候時間長，術(shù)前完善檢查耗時長，從辦理住院手續(xù)到擇期手術(shù)的無效住院時間長，導(dǎo)致患者就醫(yī)體驗不佳、手術(shù)患者術(shù)前等待時間長、住院診療服務(wù)運(yùn)行效率偏低[3]。見圖1。

圖1 傳統(tǒng)住院模式下患者術(shù)前等待時間長的魚骨圖分析

針對此現(xiàn)狀，借鑒先進(jìn)的醫(yī)院管理理念和經(jīng)驗，對魚骨圖根因分析中尚有改進(jìn)空間的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行分析探討，逐個突破。床位、人員、檢查設(shè)備和醫(yī)院場地等硬件受條件限制無法擴(kuò)張，而管理、環(huán)節(jié)和服務(wù)的整合和改進(jìn)則可以依靠創(chuàng)新工作機(jī)制、進(jìn)行流程優(yōu)化來實現(xiàn)，使醫(yī)療服務(wù)從“以醫(yī)療為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”。

2 集中式管理模式的引入

本著改善服務(wù)、便民利民的初衷，在全院通力合作及信息化網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的支撐下，打破部門壁壘，設(shè)立出入院服務(wù)中心（以下簡稱“中心”），化繁為簡，化整為零，將住院患者出入院相關(guān)的所有服務(wù)整合到出入院服務(wù)中心，為住院患者提供“集中式管理”的住院服務(wù)模式。將各類術(shù)前檢查等診療服務(wù)進(jìn)行集約整合，以縮短術(shù)前等待時間、改善患者住院體驗，實現(xiàn)效率與服務(wù)的完美融合。

基于其創(chuàng)建理念及醫(yī)院整體有限的人力、物力和場地資源，該模式有其針對性應(yīng)用的科室和病種設(shè)定。目前僅應(yīng)用于我院胸外科專業(yè)手術(shù)患者，力求縮短其術(shù)前待床日，減少患者無效住院時間，提高床位有效使用率，未輻射至內(nèi)科保守治療的肺癌患者和全院其余科室收治的患者。內(nèi)科保守治療的患者多次入院行放化療治療，病情相對穩(wěn)定、檢查相對簡化，與外科手術(shù)患者相比，集中式管理的住院服務(wù)模式對其減少無效住院時間效果甚微，而另外開設(shè)的日間病房的服務(wù)模式則更適合內(nèi)科患者[4]。對患者的不同就醫(yī)需求，提出“分類而治”的服務(wù)模式，對提升醫(yī)院管理質(zhì)量、提高醫(yī)療服務(wù)水平有著重要意義。

3 住院服務(wù)的集中式管理模式

3.1 出入院手續(xù)集中辦理

出入院服務(wù)中心于2016年12月底正式運(yùn)行，克服醫(yī)院場地限制，設(shè)置了獨立統(tǒng)一的服務(wù)區(qū)域，協(xié)調(diào)匯總相關(guān)臨床、醫(yī)技及職能科室，將原有住院處增建擴(kuò)大，同時將人、財、物進(jìn)行全面整合，為患者提供集中式一體化的入院服務(wù)。出入院服務(wù)中心設(shè)置10個咨詢和辦理窗口，配套1個心電圖檢查室，醫(yī)療、財務(wù)、醫(yī)保、信息、醫(yī)技、護(hù)理、后勤等多部門的工作在此為入院患者提供一條龍服務(wù)，改變了以往醫(yī)、技、護(hù)人員各據(jù)其位、布局分散、信息不暢的狀態(tài)。

患者來院后可直接在出入院服務(wù)中心辦理入院登記和財務(wù)繳費(fèi)，中心護(hù)士在服務(wù)中心完成對患者的健康宣教、入院評估及入院檢查，抽血和心電圖提前至此完成。出院時提供出院結(jié)賬、費(fèi)用查詢、病史復(fù)印、異地醫(yī)保實時結(jié)算、醫(yī)保報銷蓋章等服務(wù)，中心還設(shè)立了自助結(jié)算機(jī)和檢查報告打印機(jī)，供患者自助服務(wù)。通過資源整合、手續(xù)簡化、服務(wù)升級，出入院相關(guān)的各項手續(xù)和檢查提前一站式完成，實現(xiàn)與病房的無縫銜接，既大幅縮短辦理出入院手續(xù)的時間，又有效提高術(shù)前檢查效率。

3.2 入院檢查集中完成

3.2.1 院前醫(yī)囑。為盡量縮短院前等待和術(shù)前檢查時間，基于醫(yī)院HIS系統(tǒng)開發(fā)設(shè)計了胸外科的“院前醫(yī)囑”模塊，并關(guān)聯(lián)出入院服務(wù)系統(tǒng)，為手術(shù)患者開通術(shù)前常規(guī)檢查的預(yù)服務(wù)功能。院前醫(yī)囑針對肺癌、食管癌、縱膈腫瘤和氣管疾病等不同病種不同術(shù)式，分別設(shè)計成專用的檢驗檢查套餐，模塊化整合于電子入院系統(tǒng)中，同時提供補(bǔ)充醫(yī)囑目錄，兼具便捷化和個性化。醫(yī)生在信息系統(tǒng)中開立住院單，同時可直接下達(dá)“院前醫(yī)囑”，外科手術(shù)患者按照臨床醫(yī)師的預(yù)服務(wù)醫(yī)囑，直接到出入院服務(wù)中心辦理好入院繳費(fèi)手續(xù)后，系統(tǒng)自動激活院前醫(yī)囑，患者即可按照院前醫(yī)囑內(nèi)容在中心集中完成采血、體液標(biāo)本、心電圖、B超、影像檢查等各類項目。

3.2.2 預(yù)約池。為配合院前醫(yī)囑，加快術(shù)前檢查速度，中心設(shè)置了“預(yù)約池”，為手術(shù)患者提供綠色通道。即醫(yī)技輔診科室（B超室、心電圖室、核磁共振和CT影像）每天預(yù)留一定的檢查名額給開具“院前醫(yī)囑”的住院患者。這些患者無需預(yù)約，無需等待，通過預(yù)留的“綠色通道”即可直接前往檢查，免除檢查預(yù)約操作，有效縮短患者的檢查等候時間和報告獲取時間。醫(yī)技輔診科室在72小時內(nèi)集中完成院前醫(yī)囑患者的所有術(shù)前檢查并出具報告，為手術(shù)準(zhǔn)備及時提供臨床數(shù)據(jù)的支撐，規(guī)范流程。全力實現(xiàn)“3個3”目標(biāo)，即3天內(nèi)檢查完畢、3天內(nèi)收治入院、收入院3天內(nèi)完成手術(shù)或開始治療。

3.3 標(biāo)本數(shù)據(jù)集中傳送

3.3.1 標(biāo)本傳送帶。為減少中間運(yùn)送環(huán)節(jié)，避免標(biāo)本延誤和丟失，提高標(biāo)本傳輸速度，出入院服務(wù)中心配備了特別設(shè)計的標(biāo)本傳送帶，用以集中運(yùn)送入院患者的各類血液和體液標(biāo)本。傳送帶擁有足夠的容納空間，可一次性放置5～6個標(biāo)本架，同時快速處理試管至管道，5分鐘可完成一批標(biāo)本的傳送。傳送設(shè)備的管道直接連通急診化驗處，檢驗科可快速接收到統(tǒng)一批次的標(biāo)本并開始檢測，標(biāo)本運(yùn)送效率較人力運(yùn)送大幅提升，檢查報告出具時間可得到有效縮減。

3.3.2 心電圖無線傳輸。出入院服務(wù)中心旁邊配備一間心電圖室，專為院前醫(yī)囑的患者入院時服務(wù)。該處心電圖室安裝了先進(jìn)的納龍全院心電網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，專業(yè)護(hù)士負(fù)責(zé)連接操作，患者信息一鍵錄入，心電數(shù)據(jù)采集直觀簡單，無線傳輸技術(shù)同步傳輸至心功能室醫(yī)生處集中診斷，出具診斷報告后可快速整合于電子病歷，病區(qū)電腦上可第一時間得到心電圖結(jié)果反饋。入院患者無需去門診檢查，而醫(yī)生完成門診、手術(shù)等常規(guī)工作返回病房時即可馬上調(diào)閱心電圖數(shù)據(jù)。此舉可有效提高心電圖檢查量，進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)院檢查流程。

3.4 信息報告集中獲取

微信是目前廣泛且便捷的信息交流工具，醫(yī)院充分利用現(xiàn)代化信息手段開通微信公眾號，借助移動終端開設(shè)運(yùn)營掌上醫(yī)院平臺，將住院期間所有檢查檢驗報告集中整合在信息平臺上。通過該平臺，醫(yī)生可查詢到患者入院的相關(guān)信息和檢查檢驗報告，患者可對住院期間每個環(huán)節(jié)進(jìn)度有所掌握，解決信息傳遞遲滯，促進(jìn)醫(yī)患溝通和配合。同時，每個病區(qū)都配備自助機(jī)器，患者可隨時查詢檢查報告和費(fèi)用明細(xì)，使信息公開透明。

4 成效

4.1 提高了床位使用率

我院面向胸外手術(shù)患者的住院服務(wù)集中式管理模式于2016年12月底開始推行。截至2018年6月已服務(wù)7213人次住院患者，有效優(yōu)化了床位配置，提高了床位使用率。醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量不斷加大，床位陸續(xù)增開，全院床位使用率不降反升，見表1。

4.2 降低了平均住院時間和術(shù)前等待時間

集中式管理模式推行后，雖然手術(shù)量不斷增長，但胸外專業(yè)的患者平均住院日和重點病種（肺部惡性腫瘤和食管惡性腫瘤）的術(shù)前等待時間逐年下降（表2）。加快床位周轉(zhuǎn)效率，提高科室的工作績效，擴(kuò)大醫(yī)院收容量，實現(xiàn)醫(yī)療資源最大化。

表1 集中式管理模式推行前后床位效率對比

4.3 改善患者住院體驗

院前醫(yī)囑和檢查預(yù)約池的實行，幫助減少了胸外科手術(shù)患者的術(shù)前等待時間，減少了無效住院天數(shù)，降低了住院費(fèi)用，減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時，通過集中式一體化的住院服務(wù)流程，使手續(xù)辦理簡化、避免來回往返，大幅縮短了患者辦理入院手續(xù)時間。醫(yī)療服務(wù)以病人為中心，改善患者就醫(yī)體驗，提高患者滿意度（圖2）。

4.4 集約人力成本

開展集中式管理模式以來，病區(qū)無需受理入院手續(xù)，出入院服務(wù)中心手續(xù)辦理連貫流暢?？蓪⒉^(qū)的出入院和術(shù)前檢查等事務(wù)轉(zhuǎn)嫁至出入院服務(wù)中心辦事人員，使得臨床醫(yī)師不必再為患者入院安排及床位協(xié)調(diào)花費(fèi)時間與精力，病區(qū)護(hù)士也減少了很多專業(yè)外的工作，提高了服務(wù)效率，集約人力成本。

4.5 提升管理水平和服務(wù)品質(zhì)

通過總結(jié)集中式管理的模式特點，醫(yī)院將內(nèi)科治療和外科手術(shù)患者進(jìn)行區(qū)分收治，對臨床科室、病種范圍和手術(shù)類別規(guī)范服務(wù)項目和標(biāo)準(zhǔn)流程，并對院前檢查進(jìn)度實時跟蹤，以便及時收治已完成檢查的患者，促進(jìn)術(shù)前檢查與患者轉(zhuǎn)運(yùn)的無縫銜接，保障圍手術(shù)期的醫(yī)療安全。同時，信息化建設(shè)下，醫(yī)院借助系統(tǒng)升級、手機(jī)APP應(yīng)用和支付寶、微信等現(xiàn)代支付方式的開通，加快推進(jìn)自助機(jī)、網(wǎng)絡(luò)等多形式的自助入院辦理和自助繳納住院預(yù)交金等功能的實現(xiàn)，更好地服務(wù)于患者和臨床，持續(xù)提升醫(yī)院的服務(wù)品質(zhì)。

5 討論

改善醫(yī)療服務(wù)行動是國家衛(wèi)生和健康委員會近年致力推進(jìn)的重要舉措，是醫(yī)改挺進(jìn)“深水區(qū)”的有力嘗試。改善人民群眾住院就醫(yī)需求和體驗，同時提高醫(yī)院運(yùn)營效率以擴(kuò)大服務(wù)體系和服務(wù)品質(zhì)，是擺在公立醫(yī)院前一道難解而不得不解的重要命題。我院通過整合資源、應(yīng)用信息技術(shù)、創(chuàng)新和優(yōu)化流程，調(diào)整管理構(gòu)架和運(yùn)行模式，在出入院尤其是外科手術(shù)患者的集中式住院管理方面作出了不懈的努力，取得了良好的社會效益。

目前，國內(nèi)醫(yī)院對于手術(shù)患者轉(zhuǎn)流程的優(yōu)化還有另外一種模式——院前檢查服務(wù)中心[5-7]。該模式聚焦于住院前環(huán)節(jié)實施干預(yù)，針對擬住院擇期手術(shù)的患者在入院前待床階段，將各項術(shù)前檢查前移至門診統(tǒng)一進(jìn)行[6]。作為縮短平均住院日的實踐，院前準(zhǔn)備中心不占用住院資源，同樣可以縮短患者術(shù)前住院天數(shù)，加快床位周轉(zhuǎn)，提高醫(yī)療資源利用效能。然而，院前檢查中心存在醫(yī)保支付的問題，門診與住院的醫(yī)保支付規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)不同，在門診進(jìn)行術(shù)前檢查會增加患者的自費(fèi)比例，在縮短平均住院日的基礎(chǔ)上是否仍會增加患者費(fèi)用目前暫無定論，很多綜合性醫(yī)院目前僅針對自費(fèi)患者開展入院前檢查服務(wù)。其次，涉及到患者安全問題，該模式更適用于大型綜合性醫(yī)院中擇期手術(shù)、病情較輕、能自行前往檢查地點的患者。而我院胸外專業(yè)收治的患者較多是病情較重的肺癌和食管癌患者，不便在門診完成所有檢查，且檢查環(huán)節(jié)中的圍術(shù)期安全保障也無法實現(xiàn)。因此，雖然兩種模式各有千秋，但針對我院實情現(xiàn)狀，集中式住院服務(wù)管理模式更適合在我院開展推行。

表2 2016-2018年胸外專業(yè)平均住院日

圖2 集中式管理模式推行前后胸外科手術(shù)患者滿意度對比

綜上所述，醫(yī)療管理理念創(chuàng)新、醫(yī)療服務(wù)流程優(yōu)化，最大限度利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，提高醫(yī)院運(yùn)營效益，切實保障患者的就醫(yī)需求，是當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作迫在眉睫的重要問題。針對外科擇期手術(shù)患者的集中式入院服務(wù)通過現(xiàn)狀的根因分析，著重通過人、財、物的全面整合，創(chuàng)新工作模式，優(yōu)化術(shù)前檢查流程，建立科學(xué)合理的管理機(jī)制，實現(xiàn)了醫(yī)患雙方的互利共贏，充分體現(xiàn)了以患者為中心的辦醫(yī)理念。集中式住院服務(wù)管理模式可實現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化，適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療市場發(fā)展。