基于循證實(shí)踐構(gòu)建NICU早產(chǎn)兒以家庭為中心的護(hù)理模式

馮小芳，黃小夏，錢笑蓉，張麗萍，卲曉薇，胡衛(wèi)潔，孫彩霞

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 新生兒科，浙江 溫州 325015）

隨著新生兒學(xué)科的發(fā)展，傳統(tǒng)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit，NICU）的封閉式管理模式已不能滿足父母對(duì)親子關(guān)系建立的渴求，迫切需要?jiǎng)?chuàng)新護(hù)理模式，建立以“患兒-父母”為中心的護(hù)理模式，讓早產(chǎn)兒及家庭獲益。以家庭為中心的護(hù)理模式（family-centered care，F(xiàn)CC）

是指通過(guò)家庭和專業(yè)人員的合作共同促進(jìn)孩子的健康[1]，將關(guān)注的重點(diǎn)由疾病本身逐漸擴(kuò)展至患兒及其家庭。溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院NICU采用循證護(hù)理，提煉出最佳證據(jù)并結(jié)合新生兒科特點(diǎn)構(gòu)建FCC護(hù)理模式，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院新生兒科住院的早產(chǎn)兒119例作為對(duì)照組，其中男嬰57例，女?huà)?2例，采用傳統(tǒng)封閉式管理模式；選取2017年4月至11月住院的早產(chǎn)兒146例作為觀察組，其中男嬰75例，女?huà)?1例，采用FCC護(hù)理模式。FCC納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡≤34周；②父母具有一定認(rèn)知文化水平，能夠正常交流；③家屬自愿參與并簽署FCC知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性畸形患兒；②嚴(yán)重傳染性疾病及伴遺傳代謝疾病患兒；③母親有傳染性疾病、產(chǎn)科重癥合并癥、精神疾病史或吸毒史等。2組早產(chǎn)兒胎齡、出生體質(zhì)量和Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，所有患兒家屬均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組早產(chǎn)兒一般資料比較（ ±s）

1.2 獲得最佳循證實(shí)踐方案

1.2.1 文獻(xiàn)檢索：通過(guò)PICO（population，intervenyion，control，outcome）格式提出臨床問(wèn)題，然后經(jīng)計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMBASE以及Cochrane協(xié)作網(wǎng)，檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2017年3月。共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)564篇，通過(guò)閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料并交叉核對(duì)，如遇分歧，則咨詢第3方協(xié)助判斷[2]。根據(jù)與主題的密切關(guān)系和證據(jù)的等級(jí)，最終納入10篇文獻(xiàn)[3-12]，其中證據(jù)總結(jié)1篇[3]，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)6篇[4-9]，隊(duì)列研究3篇[10-12]。我們重點(diǎn)對(duì)ROUé等[3]的證據(jù)總結(jié)進(jìn)行了質(zhì)量評(píng)價(jià)，經(jīng)JBI證據(jù)分級(jí)方法（2010年版）評(píng)定為I級(jí)證據(jù)。

1.2.2 最佳證據(jù)獲取：把檢索到的證據(jù)內(nèi)容與臨床護(hù)理情景相關(guān)聯(lián)，提出以下基于證據(jù)的最佳實(shí)踐建議：①FCC硬件設(shè)施的配備；②醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)；③家屬需求調(diào)查，選擇合適時(shí)機(jī)納入父母參與FCC；④早產(chǎn)兒照顧者知識(shí)培訓(xùn)；⑤采用失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生；⑥家屬護(hù)理能力評(píng)估，制定出院計(jì)劃。

1.2.3 最佳證據(jù)與現(xiàn)有臨床實(shí)踐的差距分析：我科實(shí)施封閉式無(wú)陪護(hù)管理，父母每周3次與醫(yī)護(hù)人員當(dāng)面或電話溝通早產(chǎn)兒病情，出院時(shí)護(hù)士給家長(zhǎng)提供書(shū)面及口頭出院宣教。鑒于我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境，醫(yī)患之間缺乏信任與溝通[13-14]，接納父母進(jìn)入NICU參與護(hù)理，對(duì)醫(yī)護(hù)人員是一項(xiàng)極大的挑戰(zhàn)，特別是在早產(chǎn)兒病情危重時(shí)期、搶救、重大醫(yī)療及護(hù)理落實(shí)時(shí)期[15]，家屬的參與護(hù)理有增加醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，受病房環(huán)境空間限制，床邊未預(yù)留相應(yīng)寬敞的場(chǎng)地，護(hù)理人力資源配置不足，也是開(kāi)展FCC的困擾因素。

1.3 形成FCC方案

1.3.1 成立FCC醫(yī)療護(hù)理小組：團(tuán)隊(duì)由11名醫(yī)護(hù)人員組成，其中主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，醫(yī)師3名；研究生3名，本科生8名。根據(jù)職責(zé)不同，將團(tuán)隊(duì)劃分為研究組、教育組和支持組3個(gè)小組[15]。研究組負(fù)責(zé)知情同意書(shū)、調(diào)查問(wèn)卷和項(xiàng)目實(shí)施結(jié)果的評(píng)估；教育組負(fù)責(zé)醫(yī)護(hù)人員及家長(zhǎng)培訓(xùn)，包括培訓(xùn)課程的制定和教學(xué)質(zhì)量評(píng)估；支持組負(fù)責(zé)后勤工作。

1.3.2 硬件設(shè)施的配備：通過(guò)改建設(shè)置FCC病房，大小約25 m2，配置洗手設(shè)施、家長(zhǎng)更衣、泵奶區(qū)域，布置沙發(fā)、陪護(hù)椅、踩腳凳等，病房?jī)?nèi)采用床簾隔斷保護(hù)隱私，配置遠(yuǎn)紅外輻射臺(tái)及病情監(jiān)測(cè)和醫(yī)療用物。

1.3.3 醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：采取外出學(xué)習(xí)結(jié)合內(nèi)部培訓(xùn)的方法，培訓(xùn)內(nèi)容包含：①FCC概念、原則、實(shí)施流程；②如何完成從護(hù)理實(shí)施者到教育者、合作者的角色轉(zhuǎn)換；③如何與家長(zhǎng)建立發(fā)展治療性關(guān)系；④如何根據(jù)各個(gè)家庭的不同情況設(shè)計(jì)個(gè)性化的護(hù)理方案。

1.3.4 調(diào)查早產(chǎn)兒家屬需求，選擇合適時(shí)機(jī)納入父母參與FCC：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查早產(chǎn)兒家屬需求，問(wèn)卷分兩部分：①早產(chǎn)兒及主要照顧者一般資料調(diào)查；②中文版危重患者家屬需求量表（critical care family needs inventory，CCFNI）[16]，一共45個(gè)條目，各條目4級(jí)評(píng)分，分值越高表示該項(xiàng)需求重要程度越高。針對(duì)每個(gè)家長(zhǎng)的需求調(diào)查結(jié)果，待早產(chǎn)兒不需要呼吸機(jī)輔助呼吸且生命體征平穩(wěn)，同時(shí)每天超過(guò)50%所需液體量由進(jìn)食提供時(shí)，可考慮開(kāi)始啟動(dòng)FCC。專職護(hù)士通過(guò)電話對(duì)第1次參與FCC家屬進(jìn)行宣教，告知參與時(shí)間及流程。家長(zhǎng)來(lái)院后需簽署FCC告知書(shū)、知情同意書(shū)。

1.3.5 對(duì)早產(chǎn)兒照顧者開(kāi)展培訓(xùn)：FCC教育小組制定知識(shí)講座計(jì)劃表，按照臨床護(hù)理路徑時(shí)間順序?qū)议L(zhǎng)進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括手衛(wèi)生、母乳喂養(yǎng)或經(jīng)口喂養(yǎng)法、沐浴、更換尿布、穿衣、更換體位、喂藥、大小便記錄、體溫測(cè)量、袋鼠式護(hù)理及撫觸、癥狀體征的觀察等。采取小團(tuán)體教育和個(gè)別教學(xué)2種方式。護(hù)理培訓(xùn)循序漸進(jìn)，及時(shí)糾正家長(zhǎng)錯(cuò)誤的認(rèn)識(shí)及護(hù)理方式，肯定和鼓勵(lì)其正確的照護(hù)方法，護(hù)士評(píng)估家屬護(hù)理能力，評(píng)估合格后可獨(dú)立操作相關(guān)技能，確?；純鹤≡浩陂g安全。

1.3.6 采用FMEA預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生：FMEA是一種可為關(guān)鍵高風(fēng)險(xiǎn)流程進(jìn)行主動(dòng)分析與改善的工具[17]。通過(guò)嚴(yán)重度、發(fā)生度、檢測(cè)度評(píng)分最終得出四項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)：①家屬?zèng)]有無(wú)菌觀念；②家屬手衛(wèi)生不規(guī)范；③家屬潛在呼吸道感染；④FCC病房人員密集度高，采取屏障措施來(lái)預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生：通過(guò)發(fā)放宣教手冊(cè)、操作示范等形式，對(duì)參與家屬進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)；一對(duì)一手衛(wèi)生指導(dǎo)，家屬進(jìn)入FCC病房前必須嚴(yán)格洗手，更換干凈衣物；由護(hù)士逐一判斷家屬有無(wú)感染跡象，有呼吸道、消化道、皮膚感染者不得參與；FCC病房采用預(yù)約制管理，每日限定5個(gè)家庭參與，控制總?cè)藬?shù)10人以內(nèi)。

1.3.7 家屬護(hù)理能力評(píng)估并制定出院計(jì)劃：患兒準(zhǔn)備出院前3天，F(xiàn)CC專職護(hù)士對(duì)家屬的護(hù)理能力再次進(jìn)行全面的評(píng)估考核，不合格項(xiàng)目加強(qiáng)培訓(xùn)。根據(jù)患兒的病情及家屬的文化程度和護(hù)理能力，護(hù)士、醫(yī)師、家屬共同制定個(gè)性化出院計(jì)劃。出院后1周護(hù)士電話隨訪了解早產(chǎn)兒情況，保證出院后的延續(xù)性護(hù)理。

1.4 FCC實(shí)施 2017年1月至3月我科完成FCC小組組建，增設(shè)FCC病房及硬件設(shè)施，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。于2017年4月至11月共有146例早產(chǎn)兒納入FCC，321位早產(chǎn)兒主要照顧者共1 755次進(jìn)入FCC病房，在專職護(hù)士指導(dǎo)下，參與早產(chǎn)兒生活護(hù)理。1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄2組早產(chǎn)兒出生時(shí)、出院時(shí)的體質(zhì)量，出院日齡及恢復(fù)至出生體質(zhì)量日齡，根據(jù)公式計(jì)算住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)速度，公式如下：住院期間體質(zhì)量增長(zhǎng)速度=（出院時(shí)體質(zhì)量-出生時(shí)體質(zhì)量）/（出院日齡-恢復(fù)至出生體質(zhì)量日齡）。統(tǒng)計(jì)2組早產(chǎn)兒住院時(shí)間、母乳喂養(yǎng)率，開(kāi)展FCC前8個(gè)月（2016年8月至2017年3月）和開(kāi)展FCC后8個(gè)月（2017年4月至11月）院內(nèi)感染發(fā)生率。家屬首次參與FCC和出院前進(jìn)行護(hù)理能力問(wèn)卷測(cè)評(píng)，計(jì)算問(wèn)卷評(píng)價(jià)得分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以 ±s表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、住院天數(shù)和母乳喂養(yǎng)率與對(duì)照組比，觀察組體質(zhì)量增長(zhǎng)速度顯著提高，

住院天數(shù)縮短，母乳喂養(yǎng)率明顯提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

2.2 醫(yī)院感染發(fā)生率 開(kāi)展FCC前8個(gè)月（2016年8月至2017年3月）醫(yī)院感染發(fā)生率為6.11%±3.59%，開(kāi)展FCC后8個(gè)月（2017年4月至11月）醫(yī)院感染發(fā)生率為5.61%±2.19%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.262，P＞0.05）。

表2 2組早產(chǎn)兒體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、住院天數(shù)和母乳喂養(yǎng)率比較

2.3 早產(chǎn)兒家屬護(hù)理能力自評(píng) 對(duì)146名家屬首次參與FCC和出院前進(jìn)行護(hù)理能力自評(píng)（滿分110分），出院前自評(píng)總分（98.10±12.57）較首次參與FCC時(shí)的（61.45±15.07）有所提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=22.001，P＜0.01）。

3 討論

近年來(lái)，F(xiàn)CC在國(guó)際護(hù)理界得到普遍認(rèn)可和應(yīng)用，研究顯示其長(zhǎng)期結(jié)果包括改善新生兒的行為和神經(jīng)發(fā)育，減少家長(zhǎng)身體和情緒負(fù)擔(dān)；短期結(jié)果可促進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育、疾病康復(fù)；提高母乳喂養(yǎng)率及降低再住院率等方面均有積極的作用[18]。近年來(lái)我國(guó)也越來(lái)越重視FCC護(hù)理模式的應(yīng)用，為了更好地推行FCC模式，姜楠等[19]提出在總結(jié)學(xué)習(xí)國(guó)外臨床經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)技術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)結(jié)合我國(guó)臨床現(xiàn)狀，提倡個(gè)性化的FCC護(hù)理模式。

我院NICU早產(chǎn)兒FCC模式的構(gòu)建和實(shí)施，整個(gè)過(guò)程采用PDCA護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的方法，借鑒最佳循證證據(jù)，采用根源分析比較臨床情境，分析潛在的障礙因素[2]，從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、FCC病房設(shè)置、早產(chǎn)兒家長(zhǎng)需求調(diào)查和培訓(xùn)、早產(chǎn)兒參與FCC時(shí)機(jī)選擇、醫(yī)院感染防控等多方面合理設(shè)計(jì)，把獲取的最佳實(shí)踐證據(jù)經(jīng)過(guò)整合形成流程[20]，成為規(guī)范化可執(zhí)行的護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容[21]，執(zhí)行過(guò)程質(zhì)量由FCC專職護(hù)士把控，臨床護(hù)士未增加額外工作負(fù)荷，被護(hù)士、管理者、醫(yī)師和早產(chǎn)兒家屬所接受，實(shí)踐證明可長(zhǎng)期應(yīng)用。本研究結(jié)果表明，實(shí)施FCC后，觀察組患兒的體質(zhì)量增長(zhǎng)速度、母乳喂養(yǎng)率、家屬護(hù)理能力評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短3.12 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。開(kāi)展FCC前與FCC后的各8個(gè)月時(shí)間，醫(yī)院感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），消除了廣大醫(yī)護(hù)工作者的疑慮，為今后FCC在臨床推廣提供支持。

本次FCC納入家屬以患兒父母為主，也包括患兒的祖父母、外祖父母等，家屬的文化程度不同，生活習(xí)慣不同，能力不同，對(duì)于同樣的宣教內(nèi)容其掌握程度亦不同。今后可將臨床護(hù)理路徑引入到FCC中，患者及其家長(zhǎng)也了解自己的護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)，主動(dòng)配合并參與護(hù)理過(guò)程，更好地滿足家長(zhǎng)個(gè)性化的需求，提高家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，使FCC護(hù)理工作更具有計(jì)劃性、針對(duì)性和預(yù)見(jiàn)性。同時(shí)，我們將結(jié)合早產(chǎn)兒隨訪，與社區(qū)聯(lián)動(dòng)，追蹤早產(chǎn)兒再入院率及出院后生長(zhǎng)發(fā)育情況，通過(guò)家長(zhǎng)信息反饋以促進(jìn)流程優(yōu)化，提升護(hù)理質(zhì)量。

總之，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，要求醫(yī)護(hù)管理者積極開(kāi)發(fā)創(chuàng)新意識(shí)，在現(xiàn)存的NICU封閉式管理制度的基礎(chǔ)上做出改革，支持早產(chǎn)兒父母進(jìn)入NICU直接參與早產(chǎn)兒的護(hù)理，F(xiàn)CC護(hù)理模式有效增進(jìn)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育，縮短住院天數(shù)，提高母乳喂養(yǎng)率，提高家長(zhǎng)護(hù)理能力，有利于出院后延續(xù)性護(hù)理。FCC護(hù)理模式將是新生兒護(hù)理學(xué)的發(fā)展方向。