基于快速康復(fù)外科的腹腔鏡膽囊切除和日間手術(shù)對(duì)比研究

莊波，金如燕，厲學(xué)民，俞世安

（浙江大學(xué)金華醫(yī)院 肝膽胰外科，浙江 金華 321000）

當(dāng)前國內(nèi)大部分醫(yī)院對(duì)日間腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ambulatory laparoscopic cholecystec-tomy，ALC）的定義是：患者入院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC），在入院前完成術(shù)前檢查及麻醉評(píng)估，再預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日入院、當(dāng)日手術(shù)、24 h內(nèi)出院[1]。隨著技術(shù)水平的提高和快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的推進(jìn)，ALC成為很多患者的選擇。但ALC的安全性和可行性尚有一定的爭議[2-3]。近年來，ERAS各項(xiàng)技術(shù)已在我科逐步得到應(yīng)用?，F(xiàn)將在ERAS基礎(chǔ)上的ALC與傳統(tǒng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（conventional laparoscopic cholecystectomy，CLC）進(jìn)行對(duì)比，探討日間手術(shù)的特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年4月1日至2018年3月30日在浙江大學(xué)金華醫(yī)院擬行LC的99例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜70歲，ASA分級(jí)I/II；臨床診斷為良性膽囊疾病，包括膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變（直徑＞1 cm）且近3個(gè)月內(nèi)無腹痛等膽囊炎臨床癥狀，及僅行LC的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者拒絕ALC；術(shù)后因急性膽囊炎發(fā)作等原因中途退出ALC組；接受抗凝治療；術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊惡性腫瘤，或合并有其他需術(shù)中處理的疾病；術(shù)中發(fā)現(xiàn)Mirrizzi綜合征；難以控制的心律失常及半年內(nèi)有心肌梗死及腦血管意外等病史；慢性阻塞性肺病急性期；嚴(yán)重肝硬化；既往有上腹部手術(shù)史；術(shù)前發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，需行經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)的患者。

1.2 分組方法 患者入組后根據(jù)自愿原則分為ALC和CLC組，其中ALC組患者43例，CLC組患者56例。2組患者術(shù)前均完成術(shù)前基本檢查：三大常規(guī)、生化篩查、輸血前檢查、心電圖、肝膽B(tài)超、胸部CT等，術(shù)后第1天復(fù)查血常規(guī)和生化篩查。ALC組患者完成入院手續(xù)后，充分告知并簽署日間手術(shù)同意書，在非住院期間的2周內(nèi)完善相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備并完成手術(shù)。若麻醉門診評(píng)估或檢查結(jié)果異常，則取消實(shí)施日間手術(shù)。CLC組患者入院后完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備即手術(shù)。本研究符合《赫爾辛基宣言》并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。2組患者基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者基本情況比較

1.3 手術(shù)方法 2組患者入院后健康宣教，充分得到患者及其家屬的良好配合；術(shù)前不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；術(shù)前禁食6 h，禁水2 h；術(shù)前不留置胃管及導(dǎo)尿管；不預(yù)防性應(yīng)用抗生素。常規(guī)三孔法行LC，不常規(guī)放置腹腔引流管和止血材料；術(shù)中使用短效靜脈或吸入麻醉劑的喉罩全麻方式；注意術(shù)中保暖，如需沖洗腹腔使用溫鹽水，控制輸液量（手術(shù)當(dāng)天輸液量不超過1 500 mL），術(shù)后靜推非甾體類藥止痛；術(shù)后6 h指導(dǎo)患者下床活動(dòng)。所有的手術(shù)均由同一位行LC例數(shù)超過500例的肝膽外科醫(yī)師完成。ALC組于次日達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院，不滿足出院標(biāo)準(zhǔn)的患者繼續(xù)留院觀察后出院。LC組患者常規(guī)術(shù)后2～3 d后出院。出院標(biāo)準(zhǔn)：無引流管，進(jìn)食后無明顯惡心和嘔吐，VAS疼痛評(píng)分小于3分，基本生活能自理。所有患者均在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、再入院病例、住院費(fèi)用、藥費(fèi)和檢查治療費(fèi)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以 ±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

入組患者均順利完成手術(shù)。CLC組住院時(shí)間（5.52±2.24）d，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹病例，1周內(nèi)隨訪入組患者未見明顯的出血，膽漏等嚴(yán)重并發(fā)癥，無死亡病例。ALC組有1例患者出院后因腹痛、發(fā)熱再次入院，經(jīng)抗炎治療后治愈出院，CLC組無再入院病例（P=0.434）。2組間手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而住院費(fèi)用、藥費(fèi)和檢查治療費(fèi)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

3 討論

ERAS理念旨在加強(qiáng)患者圍手術(shù)期管理，減少手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)患者快速康復(fù)，其廣泛應(yīng)用有助于LC的質(zhì)量控制[4]，與非ERAS理念的傳統(tǒng)LC相比能顯著降低醫(yī)療費(fèi)用[5]。我科進(jìn)一步應(yīng)用ERAS實(shí)施日間手術(shù)計(jì)劃，旨在探討在膽囊切除日間手術(shù)和ERAS基礎(chǔ)上常規(guī)膽囊切除術(shù)的不同特點(diǎn)。

表2 2組患者觀察指標(biāo)比較

為了減少手術(shù)的影響因素，本研究所有入組患者的手術(shù)操作均由同一位肝膽外科醫(yī)師完成。同時(shí)為了減少膽囊炎急性發(fā)作對(duì)手術(shù)過程和術(shù)后并發(fā)癥的影響，本研究選擇了近3個(gè)月內(nèi)無急性發(fā)作病史的患者，以提高日間手術(shù)的安全性。研究發(fā)現(xiàn)，2組患者均無死亡病例，ALC組并發(fā)癥發(fā)生率（1/43）和中轉(zhuǎn)率均明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)[6]；ALC組與CLC組患者的手術(shù)時(shí)間無明顯差異，提示手術(shù)治療效果相似；ALC組具有更低的住院費(fèi)用、藥費(fèi)和檢查治療費(fèi)用，提示日間手術(shù)能減少醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，減少醫(yī)護(hù)的工作量；術(shù)后再入院病例的比較和1周內(nèi)隨訪結(jié)果也提示ALC組和CLC組具有相似的安全性。

最后，ALC具有其特別的優(yōu)勢(shì)：①可以根據(jù)患者自身要求合理安排時(shí)間；②在院時(shí)間短，減少了院內(nèi)獲得性感染的機(jī)會(huì)；③降低藥物的輸入的同時(shí)，也減少了藥物不良反應(yīng)和輸液相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[7-8]。

總之，從ERAS為基礎(chǔ)的ALC和CLC比較中發(fā)現(xiàn)，ALC并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且能顯著降低住院費(fèi)用及藥費(fèi)，減少檢查治療費(fèi)用。