臨床病理住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的實踐與體會

袁靜萍，王衛(wèi)星，高利昆，黃文先，閻紅琳，盧章洪

（武漢大學人民醫(yī)院1病理科；2普外科；3教學辦公室，武漢 430060）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（以下簡稱“規(guī)培”）是醫(yī)學繼續(xù)教育的重要組成部分，對培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才，提高醫(yī)療質量具有重要作用。病理學是臨床各學科的基礎學科，同時病理診斷是疾病診斷的“金標準”，因此高質量和可持續(xù)發(fā)展的臨床病理學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)療質量的重要保障。我院臨床病理科專業(yè)基地自2015年初開始高度重視病理規(guī)培教育，并不斷改進，勇于突破創(chuàng)新，經(jīng)過多年的實踐與探索，逐步建立了臨床病理醫(yī)師規(guī)范化培訓體系，取得了顯著的成效。

1 做好入科前的崗前培訓教育工作

大多剛入科的規(guī)培生由于剛從醫(yī)學院校畢業(yè)，對自己未來要學習及從事的工作內容可能還有些迷茫，我科針對新招錄的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員會開展入科教育。首先，每位規(guī)培學員在全科內以幻燈片匯報形式做自我介紹，科主任和規(guī)培秘書會根據(jù)每位規(guī)培學員介紹的特長及其在演講過程中所展示出來的性格特點為其制定個體化的培養(yǎng)方案。其次，科主任向所有新招錄的規(guī)培學員介紹我科的發(fā)展歷史及現(xiàn)狀，向其傳輸病理科的服務理念、管理理念，同時對規(guī)培學員在3年規(guī)范化培訓中的整體工作目標、工作計劃、工作態(tài)度做具體要求，促使所有規(guī)培學員制定明確的學習目標，合理規(guī)劃自己的規(guī)培生活。最后，規(guī)培秘書會向大家一一介紹科室規(guī)章制度、法律法規(guī)、臨床技術、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)患溝通、生物安全、規(guī)培學員日常生活規(guī)范等內容，使學員們更深入的熟悉病理科，做到有章可循。

2 落實導師負責制度

每位規(guī)培學員剛入科時基礎理論知識薄弱，專業(yè)知識面仍較為狹窄，臨床實踐中思維能力和決策能力相對薄弱，缺乏嚴格和系統(tǒng)的創(chuàng)新思維的訓練，且科研能力培養(yǎng)不足。我們實施“導師負責制度”，為每位學員配備帶教導師，并實施“輪轉式”的專業(yè)導師帶教模式，即：科內帶教導師可分為不同亞?？茖煟瑢W員在某一亞?？婆嘤枙r由該專業(yè)導師負責該系統(tǒng)的培訓，進入其他系統(tǒng)學習時，則更換為其他系統(tǒng)帶教導師，這種方式可讓受訓學員接受各專業(yè)系統(tǒng)領域的精準培訓，博采眾家之長[1,2]。本科室在帶教導師的選拔上非常嚴格，所有導師均為不同亞專科方向具有豐富病理診斷經(jīng)驗的高年資醫(yī)師，基礎理論知識扎實全面，且具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，工作認真負責，同時具備一定的臨床科研能力[1,2]。本科室也非常重視帶教導師的培養(yǎng)，因為只有導師更上一層樓，帶的學員才會越來越進步。由于帶教導師們已經(jīng)具備了一定的診斷經(jīng)驗，若要在診斷上有質的飛躍，則應“走出去”吸納更多的知識。因此，對于責任導師，我們采取多樣化的“走出去”方式：積極鼓勵導師們出國學習進修，汲取國外優(yōu)秀的診斷經(jīng)驗及教學理念；派導師們去國內重點醫(yī)學院?；蛱厣怀龅尼t(yī)院進修學習，拓展亞專科的規(guī)模；鼓勵導師和帶教學員一起參加國內、外學術會議，共同進步。為了最大可能地提高責任導師的積極性，本科室實施導師激勵考核制度，每月收集住培學員對帶教老師的評價，根據(jù)帶教質量考評結果給予帶教津貼，對于帶教不認真的導師納入淘汰機制，根據(jù)全年考評情況，將責任導師的臨床培訓帶教工作做為職稱晉升的重要參考指標。

3 實現(xiàn)分層培養(yǎng)，考核突破創(chuàng)新

在專業(yè)培養(yǎng)方面，采用漸進式（由易到難）的分層培養(yǎng)模式[3]。第一年開始半年由帶教導師親自帶教學習取材，同時熟悉并掌握各系統(tǒng)取材規(guī)范方法，半年后邊取材邊學習常見病的病理診斷。第二年通過每周不間斷的大量病理切片的閱片，較快速度熟悉并掌握各系統(tǒng)的常見病診斷，開始在主治醫(yī)生指導下簽發(fā)常見病的病理診斷報告；并指導新來一批住院醫(yī)師的規(guī)范化取材。在此學年學習過程中達到訓練其臨床思維及自主學習能力，熟悉最新的WHO各系統(tǒng)疾病分類及了解疾病相關新進展，并開始參與學習臨床型論文的撰寫，啟發(fā)其臨床科研思維，提升其臨床科研能力。第三年帶教以處理個別情況為主，對少見和疑難病例的診斷、處理給予指導；此外科研能力不斷提升，有與自己科研選題相關的論文發(fā)表。

在帶教計劃方面，根據(jù)亞?？萍案飨到y(tǒng)病理診斷的不同采用系統(tǒng)性分層帶教方式，即：各系統(tǒng)的課程分階段進行講授，每周科內安排三次大講課，周二住院醫(yī)師輪流講授不同系統(tǒng)組織胚胎學與解剖學，并與其臨床取材相結合，周三帶教主治醫(yī)師講授各系統(tǒng)常見疾病的規(guī)范化診斷，周四帶教高級職稱醫(yī)師講授疑難少見病或者快速冰凍診斷思路，當一個系統(tǒng)的課結束后，帶教老師們會將該系統(tǒng)典型病例的病理切片匯總并在多頭顯微鏡下集體閱片帶教，結合之前講的理論課知識講解診斷思路。例如，當培訓乳腺系統(tǒng)的診斷時，住院醫(yī)師講授乳腺的組胚、解剖、取材，通過自已講課的形式鍛煉其自主學習能力并能與其臨床取材過程緊密結合，主治醫(yī)生講授乳腺癌根治術規(guī)范化診斷，高級職稱老師講授乳腺疑難病例診斷，待乳腺系統(tǒng)學習完后，將乳腺系統(tǒng)典型病例找出進行實戰(zhàn)閱片帶教。

在培養(yǎng)過程中，會對學員進行打破常規(guī)的考核方式：每半年進行一次考核，考核內容是科主任在培養(yǎng)過程中不定時對其工作量及質量進行隨機抽查，并綜合多位帶教老師對其帶教過程中表現(xiàn)的反饋做為最終考核結果?？己颂崆斑_標的學員，可提前進入下一培養(yǎng)階段，反之則延長培訓時間直至達標為止。

4 臨床科研齊發(fā)展

臨床離不開科研，科研也離不開臨床，二者是相輔相成的作用，尤其是在病理科。病理科擁有大量的病理資料，同時這些也是豐富的科研素材。規(guī)培學員在學習過程中總是會遇到各種各樣的疑難罕見病例，如果根據(jù)個人興趣，選擇做一些小規(guī)模的或個體化的臨床科研較為切實可行。但大多規(guī)培學員為剛剛碩士畢業(yè)或本科畢業(yè)的學生，雖然在學生階段接觸過一些科研，但仍缺乏科研經(jīng)驗。因此本科室推行科研導師制，通過結對幫扶的形式[4]，幫助并指導住院醫(yī)師針對疑難少見病例及罕見病例進行選題，要求他們查閱相關國內外文獻，并結合自身病例的特點進行分析與總結，不僅對病例的診斷特點全部了解并且還可以掌握相關疾病的最新進展，與此同時一篇很好的臨床型論文便出爐了，真正做到將提高住院醫(yī)師的臨床科研能力與提高病理診斷水平相結合?？剖疫€設立科研秘書，幫助規(guī)培學員修改已成文的論文，在修改過程中，學員們逐漸了解并熟悉科研論文的投稿過程、投稿格式以及不同雜志的投稿要求，對于其之后獨立完成一篇論文的選材到寫作再到投稿均大有裨益。此外，我科室還制定科研獎勵政策，對學員發(fā)表論文、獲得課題及在全國大會上的發(fā)言投稿均進行獎勵，切實提高學員們的科研積極性，同時將科研成果作為出科考核及評優(yōu)評先的重要參考指標，進一步提高學員在科研上的行動力。

5 醫(yī)學人文培養(yǎng)

醫(yī)學應該是有溫度的，無論是帶教導師對規(guī)培學員，還是規(guī)培學員對待病人。本科室在帶教管理上，以內在激勵為主要的人文理念，注重規(guī)培學員的內在感受，考慮不同學員之間的個性差異，為每一位學員制定個體化的培養(yǎng)方案，激發(fā)其積極性與創(chuàng)造性?？剖覟橐?guī)培學員們提供了網(wǎng)絡課程、會議學習等多元化的教學培訓，還購買大量診斷書籍供其學習，除在學習方面提供盡可能多的支持外，還關注學員們的興趣愛好及身體健康，科內集體辦理健身卡，組織集體婚禮，舉辦各種科內活動等，給學員們提供一個溫馨而積極向上的工作環(huán)境。人文精神的培養(yǎng)還體現(xiàn)在培養(yǎng)規(guī)培學員對待病人的態(tài)度上。在帶教過程中，帶教導師經(jīng)常向學員們灌輸“醫(yī)者要有仁愛之心、醫(yī)術要精益求精、不斷提高溝通水平”的理念，培養(yǎng)其社會責任感及“終身學習”的工作態(tài)度，不斷提高自己的診斷水平，保障患者醫(yī)療安全，同時學會協(xié)調病理與臨床、患者的溝通，維持良好的醫(yī)患關系[5]。此外，科內對每一位學員在入科教育中特別強調病理涉及的法律問題，加強法律、法規(guī)教育，維護病理醫(yī)生及患者的合法權益。

6 培訓效果

自2015年至今，我們共培訓19名病理住院醫(yī)師，完成不同階段培訓后均達到并超過預期目標，今年已經(jīng)有3名學員完成規(guī)培結業(yè)考試，通過率100%。由于學員一來就為他們制定好規(guī)培計劃和工作目標，學員們學習熱情很高，工作能力提升很快。尤其是剛結業(yè)的第一批學員，他們的發(fā)展速度超過了之前的規(guī)培計劃：規(guī)培三個月后他們就可以獨立取材，所以三個月后就開始學習常規(guī)病理切片診斷；學習切片診斷半年后（工作9個月），帶教老師反饋學員們已經(jīng)基本具備50%的常規(guī)疾病病理診斷能力，于是工作9個月后就開始讓學員在老師的指導下簽發(fā)常見病的診斷報告；工作一年后再次根據(jù)診斷工作量及準確性，帶教老師的評估結果是對于常見病，特別是腫瘤術后大標本學員們完全具備了獨立規(guī)范性診斷的能力，個別優(yōu)秀學員還對疑難病例具有自已的見解，于是向醫(yī)務處提出申請，學員們在工作一年后獲得了單獨發(fā)報告的權限。3名結業(yè)學員在規(guī)培3年期間，取材工作量平均約55000個蠟塊/人，獨立簽發(fā)常規(guī)病理報告平均約8000例（50000張切片）/人，共發(fā)表論文11篇，參與科研課題3項。我們所在的規(guī)培基地帶教評價滿意度均達到95%以上，位于我院前列。迄今為止獲得20項規(guī)培教學獎項，包括“全國優(yōu)秀專業(yè)基地主任”1人次，我院“優(yōu)秀專業(yè)基地”2次，“優(yōu)秀教學秘書”2人次，“優(yōu)秀教研室”1次，“優(yōu)秀住培學員導師”1人次，“優(yōu)秀學科帶頭人”1人次，“優(yōu)秀帶教老師”4人次，“優(yōu)秀規(guī)培秘書”1人次，“優(yōu)秀規(guī)培學員”7人次。