食指背側(cè)皮瓣加拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣在拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用

朱永年　譚永濤　伍健斌

【摘要】 目的：探討食指背側(cè)皮瓣加拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣在拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。方法：將64例拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損患者隨機分為對照組和觀察組，各32例，對照組給予腹部皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，觀察組給予食指背側(cè)皮瓣加拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)，觀察兩組術(shù)后3周皮瓣生存狀況、手部感覺指標(biāo)和術(shù)后10個月左右的手部功能恢復(fù)情況及皮瓣外觀修復(fù)情況。結(jié)果：所有患者術(shù)后無切口感染，皮瓣全部成活;術(shù)后3周，觀察組手指感覺指標(biāo)中關(guān)于觸覺、溫度覺、單絲法、皮瓣兩點辨別覺、供區(qū)瘢痕攣縮程度改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）;術(shù)后隨訪，觀察組手臂與肩關(guān)節(jié)運動障礙（DASH）量表評分顯著高于對照組（P<0.05），手部功能恢復(fù)優(yōu)良率為87.50%，顯著高于對照組的68.75%（P<0.05）;術(shù)后隨訪期間，觀察組手部臃腫發(fā)生率為9.38%，顯著低于對照組的31.25%（P<0.05）。結(jié)論：食指背側(cè)皮瓣加拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣在拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損修復(fù)中成活率良好，可明顯提高患者手指靈敏性，促進手部整體功能恢復(fù)，患處皮膚色澤、質(zhì)地等恢復(fù)良好，術(shù)后植皮處臃腫等并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 食指背側(cè)皮瓣 拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣 拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損

Application of Dorsolateral Flap of Index Finger and Dorsolateral Neurocutaneous Nutrition Island Flap of Thumb Palm in the Repair of Soft Tissue Defects of Degloving Distal Thumb/ZHU Yongnian， TAN Yongtao， WU Jianbin. //Medical Innovation of China， 2019， 16（29）： 0-051

[Abstract] Objective： To explore the application effect of dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb. Method： A total of 64 patients with soft tissue defects of degloving distal thumb were randomly divided into the control group and the observation group， 32 cases in each group. The control group was given abdominal flap repair， and the observation group was given dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm for repair. The flap survival status and hand sensation indexes at 3 weeks after operation and hand function recovery and flap appearance repair at about 10 months after operation of two groups were observed. Result： All patients had no incision infection and all flaps survived. At 3 weeks after operation， the improvements of hand sensation indexes of touch sensation， temperature sensation， monofilament， flap two-points discrimination and scar contracture degree in donor site in the observation group were significantly better than those in control group （P<0.05）. Postoperative follow-up， the score of disabilities of arm， shoulder and hand （DASH） scale in the observation group was significantly higher than that in control group （P<0.05）， and the excellent and good rate of hand function recovery was significantly higher than that in the control group （87.50% vs 68.75%） （P<0.05）. During follow-up after operation， the incidence rate ofhand swelling in the observation group was significantly lower than that in the control group （9.38% vs 31.25%） （P<0.05）. Conclusion： Dorsolateral flap of index finger and dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap has a good survival rate in the repair of soft tissue defects of degloving distal thumb， and it can significantly improve the finger sensitivity and promote the recovery of hand overall function， and it has good recovery of color and texture of affected skin， and has few postoperative complications such as swelling at skin grafts.

[Key words] Dorsolateral flap of index finger Dorsolateral neurocutaneous nutrition island flap of thumb palm Soft tissue defects of degloving distal thumb

First-authors address： Jianghai District Peoples Hospital of Jiangmen City， Jiangmen 529080， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.29.012

拇指在手部抓握捏持活動中占據(jù)重要位置，占整個手部功能的40%，一旦拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損，可造成18%的手部功能喪失，嚴(yán)重影響患者的正常生活和工作[1-3]。臨床外科針對拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損常采取不同皮瓣如腹部皮瓣、食指背側(cè)皮瓣及拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣等進行修復(fù)，但不同皮瓣修復(fù)方法的優(yōu)劣勢和療效均存在不同差異[4-6]。針對本院32例拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損進行食指背側(cè)皮瓣+拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)手術(shù)治療，觀察療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年9月-2018年9月江門市江海區(qū)人民醫(yī)院西醫(yī)骨科收治的64例拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：傷后24 h內(nèi)入院后轉(zhuǎn)至亞急診手術(shù)者;拇指遠端軟組織缺損面積在1.8 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm;年齡18～60歲;食指背側(cè)皮瓣及拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器質(zhì)性疾病;凝血功能障礙;免疫系統(tǒng)疾病;先天性手部畸形;食指背側(cè)、拇指掌背側(cè)供皮區(qū)缺損、壞死或結(jié)痂;合并嚴(yán)重高血壓等基礎(chǔ)性疾病;對本研究手術(shù)存在其他禁忌證。64例病例均符合上述入組標(biāo)準(zhǔn)，按照密封信封法隨機分為對照組（n=32例）和觀察組（n=32例）。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情本研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組應(yīng)用腹部皮瓣對拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損進行修復(fù)治療，取仰臥位，局部麻醉腹部、手部，常規(guī)清創(chuàng)，修復(fù)創(chuàng)面邊緣并進行止血處理，將腹部皮瓣設(shè)計好后在無張力的作用下修復(fù)于拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損處，并將患肢固定于腹部7 d，待3～4周傷口愈合后斷蒂。

觀察組采用食指背側(cè)皮瓣加拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣進行拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損修修復(fù)治療。設(shè)計食指背側(cè)皮瓣和拇指背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣，注意皮瓣長：寬控制在1.5︰1～2︰1，皮瓣面積大于實際創(chuàng)面的20%左右，皮瓣蒂部略寬，形狀宜取水滴狀或網(wǎng)球拍狀，設(shè)計皮瓣長軸時，注意保持與皮神經(jīng)走行一致，旋轉(zhuǎn)點需小于拇指指間關(guān)節(jié)近側(cè)部分0.5 cm。取仰臥位，待臂叢麻醉滿意后，采用氣囊止血帶進行止血處理，常規(guī)清創(chuàng)，切開近端皮瓣，游離并切斷淺筋膜層內(nèi)皮神經(jīng)，處理皮下筋膜組織1 cm左右寬度，切取皮瓣蒂部，旋轉(zhuǎn)蒂部180°，將皮神經(jīng)與指神經(jīng)殘端吻合，常規(guī)縫合創(chuàng)面，針對可拉攏縫合的供瓣區(qū)創(chuàng)面則拉攏，若不可拉攏則換成全厚皮植皮，常規(guī)打包加壓包扎。術(shù)后，抬高患肢并進行烤燈照射，同時，常規(guī)給予創(chuàng)面抗栓、抗凝處理，保持皮瓣濕潤，避免血管因干燥而產(chǎn)生痙攣，術(shù)后及時觀察受瓣區(qū)是否存在高凝狀態(tài)，當(dāng)拇指可簡單活動則給予拇指功能康復(fù)鍛煉。

對所有患者進行為期6～12個月的定期隨訪，平均隨訪時間為10.55個月，保持與患者聯(lián)系，以便隨時了解患者病情康復(fù)情況并及時給予康復(fù)指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) （1）皮瓣生存狀況及感覺指標(biāo)：于術(shù)后3周觀察兩組移植皮瓣是否全部成功，并評估統(tǒng)計患者觸覺、溫度覺、壓覺（單絲法）、皮瓣兩點辨別覺、供區(qū)瘢痕攣縮程度（+/-說明瘢痕正?；虿幻黠@，+說明瘢痕較少記為1分，++說明瘢痕范圍中等記為2分，+++表示說明范圍較廣記為3分）[7]。（2）手部整體功能評估：采用手臂與肩關(guān)節(jié)運動障礙（DASH）量表評估兩組患者的術(shù)后隨訪的手部整體功能恢復(fù)情況，內(nèi)容涉及寫字、掃地、推門等34項內(nèi)容，采用4級評分法（1～4分），分值越高，表示患者手部整體功能障礙越嚴(yán)重[8];將手部功能恢復(fù)情況依據(jù)DASH得分為優(yōu)、良、中、差，分別為0～20分、21～45分、46～60分、>60分，記錄優(yōu)良率。（3）皮瓣外觀修復(fù)情況：于術(shù)后隨訪期間，觀察兩組患者的皮瓣顏色、質(zhì)地及臃腫情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。顯著性水平α=0.05。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組32例患者中，男20例，女12例;年齡18～55歲，平均（33.12±6.12）歲;病因：碾傷5例，電鋸切割傷15例，擠壓絞軋傷10例，其他2例。觀察組32例患者中，男22例，女10例;年齡20～58歲，平均（33.88±6.23）歲;病因：碾傷4例，電鋸切割傷14例，擠壓絞軋傷11例，其他3例。兩組性別、年齡、病因等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組皮瓣生存情況和手部感覺指標(biāo)對比 所有患者術(shù)后無切口感染，皮瓣全部成活。觀察組手指感覺指標(biāo)中關(guān)于觸覺、溫度覺、單絲法、皮瓣兩點辨別覺、供區(qū)瘢痕攣縮程度改善情況均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組手部整體功能恢復(fù)情況對比 觀察組DASH評分顯著高于對照組（P<0.05）;DASH評分優(yōu)良率為87.50%，顯著高于對照組的68.75%（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組皮瓣外觀對比 兩組患者均獲得有效隨訪，其中觀察組移植皮瓣色澤紅潤，厚薄適中，質(zhì)地良好，均未行皮瓣修薄術(shù)，僅3例出現(xiàn)輕度臃腫，外形較佳;對照組移植皮瓣色澤紅潤，10例出現(xiàn)臃腫，外形和質(zhì)地恢復(fù)一般。觀察組手部臃腫發(fā)生率為9.38%，顯著低于對照組的31.25%（字2=4.730，P=0.030）。

3 討論

此次研究將食指背側(cè)皮瓣+拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣應(yīng)用于本院32例拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損患者（觀察組）修復(fù)手術(shù)中，所有患者皮瓣全部成活，均未發(fā)生術(shù)后感染，其觸覺、溫度覺、單絲法、皮瓣兩點辨別覺、供區(qū)瘢痕攣縮程度共5項手部感覺指標(biāo)改善效果均優(yōu)于本院另32例同病患者（對照組），且對所有患者進行術(shù)后隨訪觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組的DASH評分明顯高于對照組（P<0.05），手部功能恢復(fù)優(yōu)良率達87.50%，明顯高于對照組的68.75%（P<0.05），與劉剛義等[9]報道的87.50%結(jié)果一致，說明食指背側(cè)皮瓣+拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損手術(shù)療效確切，在不損傷主要血管神經(jīng)的前提下，有效修復(fù)指腹感覺和手部整體功能。考慮其原因主要為食指背側(cè)皮瓣+拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣具有以下優(yōu)勢[10-13]：（1）屬于一次性手術(shù)，操作簡便，手術(shù)時間短，皮瓣取同一部位，無需游離神經(jīng)、血管等組織;（2）可沿皮神經(jīng)軸線上任意切取皮瓣，手術(shù)設(shè)計靈活高，皮瓣血管蒂旋轉(zhuǎn)靈活，在不傷害主要血管神經(jīng)，對大面積缺損覆蓋面高，患肢二次損傷程度小;（3）患者取仰臥位，無需固定肢體，有助于患者及早開展拇指與鄰指功能鍛煉，防止長時間固定所致關(guān)節(jié)僵硬，利于術(shù)后康復(fù)。而腹部皮瓣的細膩度和延展性均不如食指背側(cè)皮瓣和拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣，患者體位固定可達3周左右，極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，需要二次手術(shù)斷蒂[14-15]。其次，本研究對所有患者進行6～12個月的有效隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組的移植皮瓣色澤紅潤，厚薄適中，質(zhì)地良好，外形佳，僅3例出現(xiàn)輕度臃腫，其手部外觀修復(fù)效果優(yōu)于對照組，手指臃腫發(fā)生率明顯低于對照組（P<0.05），提示上述拇指皮瓣修復(fù)術(shù)應(yīng)用于拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損治療中，患者手部外形修復(fù)效果佳，對供區(qū)影響較小，能明顯減輕手部臃腫發(fā)生，手術(shù)安全性良好。分析原因，食指背側(cè)皮瓣+拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣與拇指指端皮膚色澤及質(zhì)地接近，皮厚適中，耐摩，不易出現(xiàn)臃腫，修復(fù)后外觀度良好;小面積皮瓣供區(qū)可直接縫合，若需植皮，皮瓣成活率也高，瘢痕小[16-18]。而腹部皮瓣無掌指橫紋，因長期固定極易導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，存在一定色素沉著，修復(fù)外形不佳[19]。

綜上所述，食指背側(cè)皮瓣+拇指掌背側(cè)皮神經(jīng)營養(yǎng)血管島狀皮瓣修復(fù)術(shù)操作簡便，皮瓣成活率高，對主要血管神經(jīng)和供區(qū)影響小，能明顯修復(fù)拇指遠節(jié)套脫樣軟組織缺損患者的手部感覺神經(jīng)，提高手部整體功能，拇指外形修復(fù)效果佳，臨床應(yīng)用安全、有效。

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（收稿日期：2019-03-28） （本文編輯：程旭然）