微小肝癌MR動態(tài)增強掃描強化模式分析

趙云龍

近些年全球范圍內(nèi)肝細(xì)胞癌的發(fā)病率和死亡率不斷攀升，每年約有75萬新發(fā)病例[1]。腫瘤大小是切除術(shù)后的獨立預(yù)后因素[2]。目前早期診斷、早期治療是肝癌管理的有效措施。文獻報道MR檢查肝癌敏感性介于72%～92%[3]。MHCC的MR動態(tài)增強掃描強化模式呈多樣性。

資料和方法

一、一般資料

收集具有較完整資料的單/雙發(fā)MHCC患者共100例(112個癌灶) 。其中50例(57個癌灶)為病理及臨床診斷的較大肝癌治療后定期影像學(xué)復(fù)查、新發(fā)并經(jīng)1～5次隨訪診斷為復(fù)發(fā)的微小肝癌；另50例(55個癌灶)為肝病定期影像學(xué)復(fù)查、新發(fā)并經(jīng)1～3次隨訪增大而診斷的微小肝癌。統(tǒng)計前經(jīng)手術(shù)(含腹腔鏡)或穿刺活檢病理證實共16例，均為中/高分化。男性75例，女性25例。初診肝癌年齡31～80歲，中位年齡52歲。均有慢性肝病背景(乙型肝炎81例，丙型肝炎10例，乙、丙肝重疊2例，酒精性肝硬化6例，膽汁性肝硬化1例)；有肝癌家族史12例。AFP>400 μg/L共13例。

二、檢查方法

使用GE公司1.5T Signa HDx及3.0T Signa HDxt磁共振掃描儀。掃描序列：軸位T2WI fs FRFSE，BH DWIb=800 s/mm2，雙回波成像BH T1WI Dual(1.5T)或InPhase/OutPhase:BH L-Flex Mask(3.0T)，T1WI平掃LAVA Mask(1.5T)或WATER:BH L-Flex Mask(3.0T)及三維動態(tài)增強掃描(動脈期18～22 s，門脈期60 s，平衡期3 min，延遲期5 min)。常規(guī)加掃冠狀位BH 2D fs FIESTA(1.5T)或BH T2 SSFSE(3.0T)、冠狀位平衡期。

三、圖像分析

由影像科主治或副主任醫(yī)師閱片，入組者分別記錄發(fā)現(xiàn)病變后每次檢查的時間、每個病灶的大小、各序列信號特征及強化方式，以平掃DWI及/或T2WI高信號+動態(tài)增強病灶全部或部分快進快出/快進慢出、且1次以上復(fù)查增大為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，T1WI低信號、雙回波脂肪變性、延遲期假包膜強化及AFP增高等為次要標(biāo)準(zhǔn)[4]。

四、統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)分析。

結(jié) 果

一、 病灶數(shù)目及位置分布

100例患者共112個病灶，單發(fā)或雙發(fā)。肝Ⅰ(S1)段3個，Ⅱ(S2)段5個，Ⅲ(S3)段10個，Ⅳ(S4)段17個，V(S5)段18個，Ⅵ(S6)段28個，Ⅶ(S7)段12個，Ⅷ(S8)段19個。

二、 大小及復(fù)查期限

單個病灶大小為0.3～1.0 cm。復(fù)查期限最短2個月，最長2.5年；增大至1.5～3.0 cm建議限期治療。

三、 病變強化表現(xiàn)

納入統(tǒng)計的100例(112個癌灶) 增強呈“快進快出”表現(xiàn)的占67.9% (76/112) (圖1～4)，呈“快進慢出”表現(xiàn)的占32.1% (36/112)；延遲期可見假包膜強化占27.7% (31/112)(圖1～3)。其中可見延遲期高信號的病例占8.0%(9/112) (圖1～4)；另外根據(jù)前瞻性意向收集的15例MHCC均具有類似延遲期高信號。

討 論

MHCC較少取得病理診斷[5]，其診斷基于影像學(xué)檢查[6]；根據(jù)衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011年版)》[7]，肝癌是唯一臨床可以不依賴病理而作出診斷的實體腫瘤，其依據(jù)主要是影像學(xué)檢查；各種影像學(xué)檢查動脈期強化是肝癌診斷首要的甚至是必需條件，其中 “快進快出”的強化方式被公認(rèn)為肝癌動態(tài)增強的高度特異性表現(xiàn)。此外，本研究在大量MR診斷工作中發(fā)現(xiàn)并總結(jié)出肝癌還有其他相對特異的強化表現(xiàn)，分別是快進慢出、延遲期假包膜強化、延遲期高信號現(xiàn)象。

圖1MHCC癌的“快進快出”及“二次強化”現(xiàn)象。A～G分別為T2WI、T1WI、增強掃描動脈早期、動脈晚期、門脈期、靜脈期、延遲期。S8富血供結(jié)節(jié)，強化呈典型“快進快出”表現(xiàn)。門脈期已呈較低信號并見假包膜強化，靜脈期繼續(xù)強化仍呈較低信號、延遲期強化呈等信號、局部稍高信號，表現(xiàn)為“二次強化”現(xiàn)象

圖2形態(tài)及強化怪異的小肝癌。A～H分別為DWI、T2WI、T1WI、增強掃描動脈早期、動脈晚期、門脈期、靜脈期、延遲期。S5/6交界病變可能為兩個結(jié)節(jié)融合或區(qū)域不同分化。但兩部分強化均呈“快進快出”型及二次強化現(xiàn)象，外側(cè)小結(jié)節(jié)部分更為明顯

圖3易誤診為血管瘤的小肝癌。A～H分別為DWI、T2WI、T1WI、增強掃描動脈早期、動脈晚期、門脈期、靜脈期、延遲期。S6結(jié)節(jié)強化呈“快進快出”門脈期已呈較低信號并見假包膜強化，靜脈期繼續(xù)強化、延遲期強化呈較均勻高信號，表現(xiàn)為“二次強化”現(xiàn)象。若看過動脈期直接看延遲期，則可能診斷為血管瘤(動脈期周邊環(huán)、片狀而非結(jié)節(jié)狀，非漸進強化有助于鑒別)

圖4誤診為血管瘤的微小肝癌。2013.12.11MR，A～F分別為DWI、T2WI、T1WI、增強掃描動脈期、門脈期、延遲期。S8結(jié)節(jié)強化呈“快進慢出”延遲期強化呈稍高信號，初診為血管瘤(回顧分析小病灶動脈期全瘤強化，但延遲期并非均勻高信號為可疑之處)； 2014.03.21復(fù)查(A1～F1圖像序列與上次對應(yīng)) ，病變大小變化不大，仍診斷為血管瘤(回顧分析延遲期造影劑消退呈等或稍低信號)；2016.05.11復(fù)查(A2～F2圖像序列與上次對應(yīng))發(fā)現(xiàn)病變明顯增大、邊緣欠清，動脈期明顯強化、門脈期及平衡期造影劑消退部分呈較低信號符合“快進快出”強化方式，并可見延遲期呈等信號“二次強化”現(xiàn)象，修正診斷為肝癌

與文獻報道一致本組病例動態(tài)增強掃描病灶大多數(shù)[67.9%(76/112)]呈“快進快出”表現(xiàn)，少數(shù)[32.1%(36/112)]呈 “快進慢出”強化模式?！翱爝M慢出”即團注造影劑后病變動脈期較明顯強化，門脈期及延遲期持續(xù)強化呈等或稍高信號的強化方式。這種強化方式的病理生理基礎(chǔ)主要是病變除由肝動脈供血外，也有較多的門靜脈血供。病理證實這種肝癌分化較好，其組織細(xì)胞結(jié)構(gòu)、血供狀態(tài)與正常肝實質(zhì)差別不大。因此門脈期和延遲期病灶與肝實質(zhì)的信號差別會越來越小，即表現(xiàn)為“慢出”。

本組病例延遲期可見假包膜強化病灶占27.7% (31/112)。文獻報道該征象是肝癌較為特異的表現(xiàn)。假包膜是肝癌周圍肝實質(zhì)受擠壓所致，是一層排列結(jié)構(gòu)變形的正常肝細(xì)胞而不是癌細(xì)胞，因而稱假包膜[8]。本研究顯示假包膜可能包含纖維性結(jié)構(gòu)，和其他肝硬化結(jié)節(jié)尤其是稍大的不典型增生結(jié)節(jié)(DN)周圍或肝實質(zhì)延遲期強化的纖維分隔類似[9]。在肝細(xì)胞破壞和再生的過程中，屬于間質(zhì)的纖維成分也有增生、或者壞死及新生不斷循環(huán)的肝細(xì)胞團退化后纖維索條的合并。假包膜的延遲期強化類似肝實質(zhì)內(nèi)彌漫性再生結(jié)節(jié)周圍的網(wǎng)格狀強化，更可說明病灶是源于DN，從而更支持肝細(xì)胞癌。病理分析顯示有假包膜的肝癌一般分化較好，具有完整假包膜的病灶癌栓及轉(zhuǎn)移的可能性相對較小。

另外本研究病例延遲期高信號病灶占8.0%(9/112)。這是肝癌的一種少見的強化模式，其表現(xiàn)是：動脈期較明顯強化，門脈期及平衡期呈較低信號，延遲期則又有強化呈現(xiàn)近似等信號。也就是“快進快出”+延遲期再次強化，即出現(xiàn)延遲期高信號現(xiàn)象。此種強化類型的肝癌應(yīng)該也屬于典型的富動脈血供而門靜脈血供較少。延遲期再次強化的機理在于釓劑屬于細(xì)胞外液造影劑，平衡期以后造影劑將隨著組織液擴散進入組織間隙。此種強化類型的肝癌可能含有相對較多的纖維成分，所以會出現(xiàn)延遲期高信號表現(xiàn)[10]。以上分析有待進一步研究證實。