“師承制”與“見習(xí)醫(yī)生制”融合教學(xué)模式下教學(xué)效果評價(jià)研究

宋巧玲，姚定國*，來平凡，高祥福，阮善明，傅 斌

(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310000)

目前國內(nèi)的中醫(yī)教育大多以院校教育為主。院校教育實(shí)現(xiàn)了對中醫(yī)人才培養(yǎng)的規(guī)模化、標(biāo)準(zhǔn)化，但存在重專業(yè)輕基礎(chǔ)、重理論輕實(shí)踐、忽視傳統(tǒng)文化教育、缺乏中醫(yī)臨床思維能力等弊端。傳統(tǒng)師承教育則強(qiáng)調(diào)教學(xué)的實(shí)踐性,重視臨床能力的培養(yǎng),符合中醫(yī)人才培養(yǎng)的形成和發(fā)展規(guī)律,但存在學(xué)生的知識(shí)水平易受老師的學(xué)識(shí)和經(jīng)驗(yàn)所束縛,教材、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式等缺乏統(tǒng)一規(guī)劃,難以保質(zhì)保量等缺點(diǎn)。以院校教育與師承教育相結(jié)合的模式被認(rèn)為是當(dāng)前最符合中醫(yī)藥教育自身規(guī)律的教育模式，是培養(yǎng)高質(zhì)量中醫(yī)藥人才的有效途徑[1-2]。

我校從2008級中醫(yī)學(xué)專業(yè)開始試點(diǎn)運(yùn)行師承制與見習(xí)醫(yī)生制模式相結(jié)合的中醫(yī)人才培養(yǎng)模式(以下簡稱新教學(xué)模式)[3-4]。該培養(yǎng)模式將7門中醫(yī)臨床課程的總論部分進(jìn)行了整合，并將中醫(yī)臨床課程的課堂，從學(xué)校搬到醫(yī)院，從教室搬到病房，從大班變成小組，從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)橐娏?xí)醫(yī)生，師承全省各科名流，使醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)開始于病人，繼續(xù)于病人，終止于病人[5]，以培養(yǎng)和提高學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力、臨床實(shí)踐能力、醫(yī)患溝通能力等為主要目的。

新教學(xué)模式實(shí)施已近10年，與普通模式相比較，該教學(xué)模式下學(xué)生的培養(yǎng)效果如何，是我們關(guān)注的重點(diǎn)。因此我們對2008-2009級中醫(yī)學(xué)畢業(yè)生進(jìn)行了跟蹤與分析，其中全國中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績是我們關(guān)注的焦點(diǎn)，也是檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)生教學(xué)質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)。

一、對象與方法

(一)研究對象。

本研究對象為浙江中醫(yī)藥大學(xué)2008級和2009級中醫(yī)學(xué)五年制專業(yè)學(xué)生(分別于2014年、2015年參加全國中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試)共134人，其中12人(2008級4人，2009級8人)因出國或者工作原因未參加執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，予以剔除。按照自愿報(bào)名原則將學(xué)生分為對照組(普通教學(xué)模式組)和試驗(yàn)組(新教學(xué)模式組)，對照組86(2008級43人，2009級43人)人，試驗(yàn)組36人(2008級19人，2009級17人)。兩組學(xué)生入學(xué)成績和前期課程考試成績間無明顯差異，有均衡性。

(二)方法。

1.試驗(yàn)組新教學(xué)模式?；緲?gòu)架：(1)教學(xué)目標(biāo)。①培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力；②培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。(2)教學(xué)內(nèi)容。7門中醫(yī)臨床課程：中醫(yī)骨傷科學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)眼科學(xué)、中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)。(3)教學(xué)形式、方法及組織形式。①整合課程：將7門中醫(yī)臨床課程總論部分內(nèi)容整合成一門課程中醫(yī)臨床各科導(dǎo)論，在第8學(xué)期授課，壓縮課堂教學(xué)304學(xué)時(shí)，所減少的學(xué)時(shí)數(shù)增加至“見習(xí)醫(yī)生制”階段；②“見習(xí)醫(yī)生制”階段：將7門中醫(yī)臨床課程各論部分的課堂教學(xué)從學(xué)校搬到醫(yī)院，相應(yīng)課程在各附屬醫(yī)院(名院)的重點(diǎn)?？?名科)中實(shí)施：中醫(yī)耳鼻喉科學(xué)在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院學(xué)習(xí)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院學(xué)習(xí)、中醫(yī)眼科學(xué)與中醫(yī)兒科學(xué)在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院學(xué)習(xí)、中醫(yī)婦科學(xué)與中醫(yī)外科學(xué)在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州中醫(yī)院學(xué)習(xí)、中醫(yī)骨傷科學(xué)在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬富陽骨傷醫(yī)院學(xué)習(xí)；見習(xí)醫(yī)生制期間，不同小組分別在不同的附屬醫(yī)院同步開展相應(yīng)的課程，每門課學(xué)習(xí)時(shí)間為4周，一門課程結(jié)束后輪轉(zhuǎn)至另一附屬醫(yī)院學(xué)習(xí)另一門臨床課程，共7個(gè)月；教學(xué)形式一般為上午臨證，下午授課，由傳統(tǒng)的大班理論課轉(zhuǎn)變?yōu)樾〗M輪轉(zhuǎn)的床邊教學(xué)(每組4-5 人)；師資隊(duì)伍由省級以上名中醫(yī)(名醫(yī))領(lǐng)銜組成，每組學(xué)生在各醫(yī)院輪轉(zhuǎn)期間要跟名師抄方，師承名師經(jīng)驗(yàn)，形成一種“群師帶群徒”的中醫(yī)師承模式。

2.對照組教學(xué)模式。采用傳統(tǒng)教學(xué)方法和教學(xué)模式，理論課主要采用傳統(tǒng)講授法結(jié)合多媒體教學(xué)。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

1.數(shù)據(jù)來源。從國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)師資格認(rèn)證中心獲取2014年和2015年我校中醫(yī)類別醫(yī)師資格綜合筆試成績和分析報(bào)告。

二、結(jié) 果

(一)執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比較。

2014-2015年全國中醫(yī)類別醫(yī)師資格考試通過率分別為65.98%和68.13%，中醫(yī)藥院?？忌ㄟ^率分別為81.37%和83.15%，我校通過率分別為93%和91%。我校執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率與全國考生比較差異均有顯著性意義(P<0.01)，與中醫(yī)院校比較差異2014年有顯著性意義(P<0.01)，2015年沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

(二)試驗(yàn)組與對照組執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比較。

對照組79人，通過率89%；試驗(yàn)組35人，通過率97.2%，兩組通過率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表2)。

表1 我校與全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比較(%)

注：P*為我校與全國執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比較，P**為我校與中醫(yī)藥院校通過率比較。

表2 試驗(yàn)組與對照組執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率比較

注：其中一個(gè)學(xué)生未通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試技能考試，綜合筆試實(shí)際參加人數(shù)為35人

(三)與全國總平均分比較。

2014-2015年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試全國考生總平均分分別為371.97和381.97，中醫(yī)藥院?？忌骄址謩e為394.22和406.83。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，我校2014-2015年總成績與全國總平均分比較對照組和試驗(yàn)組均存在顯著性差異(P<0.01)，與中醫(yī)藥院校也存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見表3)。

表3 我校與全國平均分比較

注：P*我校與全國平均分比較，P**我校與中醫(yī)藥院校平均分比較

(四) 試驗(yàn)組與對照組執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績比較。

2014年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試總分對照組為421.25，試驗(yàn)組為443.42，兩組相差22.17分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2015年對照組總分為427.26，試驗(yàn)組為450.50，兩組相差23.24分，兩組比較沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中醫(yī)外科學(xué)、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)對照組和試驗(yàn)組比較差異除中醫(yī)外科學(xué)外均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但試驗(yàn)組各門臨床課程的平均分均高于對照組(見表4)。

(五)臨床知識(shí)模塊平均分比較。

2014-2015年中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試臨床知識(shí)模塊全國考生平均分分別為155.41和167.29，中醫(yī)藥院?？忌骄址謩e為164.63和177.33。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，2015年我校對照組臨床知識(shí)模塊平均分與中醫(yī)藥院校相比P為0.091，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其他均存在顯著性差異(P<0.01)(見表5)。

表4 試驗(yàn)組與對照組執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績比較

表5 臨床知識(shí)模塊平均分比較

注：P*我校與全國平均分比較，P**我校與中醫(yī)藥院校平均分比較

三、討 論

本分析結(jié)果表明：(1)在執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率上我校與全國考生、中醫(yī)院?？忌容^均存在較大的優(yōu)勢，分別高出20%和10%；并且對照組和試驗(yàn)組通過率比較有顯著性意義，由此說明試驗(yàn)組的通過率在全國考生和中醫(yī)院?？忌幸泊嬖谳^大優(yōu)勢。 (2)在總平均分的比較上，我校與全國考生、中醫(yī)院?？忌容^均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均分分別高出50余分和20余分，且2014年對照組和試驗(yàn)組總平均分有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此說明在總平均分上試驗(yàn)組學(xué)生中存在較大優(yōu)勢。結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師通過率和總平均分的比較，說明新教學(xué)模式的畢業(yè)生教學(xué)質(zhì)量高，專業(yè)知識(shí)扎實(shí)，在中醫(yī)院校中位列前茅。 (3)在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)、中醫(yī)兒科學(xué)、中醫(yī)婦科學(xué)、中醫(yī)外科學(xué)四門中醫(yī)臨床課程的平均分比較中，除了2014年中醫(yī)外科學(xué)對照組和試驗(yàn)組的平均分有意義，其他均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是各門課程的平均分均為試驗(yàn)組高于對照組。說明將課堂教學(xué)搬到醫(yī)院后，并沒有因?yàn)槔碚撌谡n時(shí)數(shù)的減少而影響學(xué)生對基本理論、基本知識(shí)的掌握，反而有所提高；相對于普通模式，新教學(xué)模式的學(xué)生要花更多的時(shí)間在自主學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐中，從側(cè)面也反映了學(xué)生自主學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐能力的提高。

四、總 結(jié)

從中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績角度來看，新教學(xué)模式的教學(xué)效果和教學(xué)質(zhì)量是值得肯定和推廣的。但對于新教學(xué)模式教學(xué)效果的評價(jià)仍存在不足：(1)該新教學(xué)模式目前只畢業(yè)了兩屆學(xué)生，存在樣本量少的不足，可能存在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的偏差；(2)目前執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容仍以各學(xué)科知識(shí)點(diǎn)為主，尚不能綜合反映學(xué)生的中醫(yī)思維能力、臨床實(shí)踐能力和溝通能力，在對新培養(yǎng)模式的教學(xué)效果評價(jià)上也需要其他考核形式如Mini-CEX、OSCE等的補(bǔ)充。