短時水化預防中度腎功能不全冠狀動脈造影后對比劑腎病的效果

姚義安，宋浩明，嚴文文，湯宇，劉學波，俞莉

對比劑腎病(CIN)是碘化造影劑應用的一個嚴重并發(fā)癥，是院內獲得性腎功能衰竭發(fā)生的第三大原因[1]；CIN不僅延長患者的住院天數，也顯著增加患者的致殘率及致死率[2-3]。水化療法是預防冠狀動脈造影CIN的最有效手段[4]。目前推薦的標準水化時間為冠狀動脈造影術前12 h至術后12 h，但該方法耗時長，易誘發(fā)心功能不全等心血管事件[5]。最佳的水化方式、水化療程及水化劑量是目前研究的熱點。既往研究表明，短時大量的靜脈輸注碳酸氫鈉能達到標準水化預防CIN 的效果[6-7]，但是否縮短生理鹽水的水化時間能達到同樣的效果，研究較少?，F觀察短時水化在中度腎功能不全患者中預防CIN 的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年8月—2017年12月同濟大學附屬同濟醫(yī)院心內科行冠狀動脈造影(造影劑均選用上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司的碘帕醇)的中度腎功能不全的不穩(wěn)定型心絞痛患者(根據MDRD公式計算腎小球濾過率在30～60 ml·min-1·1.73m-2)220例作為研究對象，根據電腦抽號，隨機分為標準水化組57例，12 h水化組52例，短時水化組58例 及無水化組53例。本研究經上海市同濟醫(yī)院倫理學委員會通過，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 選擇標準 (1)CIN診斷標準及定義[8]：采用歐洲的泌尿生殖放射協(xié)會的造影劑安全委員會建議：對比劑腎病定義為血管內注射碘造影劑后3 d 內，在排除其他病因的前提下，腎功能發(fā)生損害，血清肌酐水平升高0.5 mg/L(44.2 μmol/L)或比基礎值升高25%。(2)排除標準：嚴重腎功能不全，心功能不全，近期應用腎毒性藥物及嚴重低血壓的患者。

1.3 治療方法 所有水化藥物均為0.9%氯化鈉，靜脈滴速均為1 ml·h-1·kg-1。標準水化組：術前12 h開始，持續(xù)24 h[9]；12 h水化組，從術前1 h開始，持續(xù)12 h ；6 h水化組， 從術前1 h開始，持續(xù)6 h ；無水化組，不給予水化。所有患者均鼓勵飲水，促進尿量增加；發(fā)生CIN的患者均接受補救性水化治療進行補救性改善腎功能治療[10]，并延長住院天數以觀察Cr變化。

1.4 觀察指標 (1) 腎功能：比較4組患者術前及術后24 h及7 d血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(eGFR 經MDRD公式計算[11])；(2)術后血清B型心房利尿鈉肽(BNP)變化；(3)護士巡視次數(補液患者需每小時巡視1次，術后患者2 h 巡視1次，觀察12 h)

2 結 果

2.1 基線資料比較 4組患者性別、年齡、高血壓、糖尿病、吸煙、飲酒、家族史、血脂情況、術前SCr、eGFR(MDRD公式)、BNP及術中造影劑用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2 SCr、eGFR變化 術前、術后24 h及術后7天4組SCr、eGFR比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但無水化組術后24 h SCr較術前有一過性增加趨勢，而eGFR有一過性降低趨勢(P<0.05) ；術后7天與術前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 血清BNP變化 標準水化組血清BNP較術前略有升高(P<0.05)，但在12 h、6 h水化組及無水化組血清BNP變化不明顯(P>0.05)，由于患者未出現心功能不全癥狀，故未予復查術后7天血清BNP，見表3。

2.4 CIN發(fā)生率比較 無水化組為15.1%，高于標準水化組3.5%、12 h水化組5.8%、6 h水化組5.2%(χ2= 4.562，P= 0.033)，后3組患者CIN的發(fā)生率相似(χ2= 0.172，P= 0.679)，但術后7天隨訪中，肌酐均恢復到基線水平。

2.5 巡回次數比較 護理巡回次數標準水化組(23±1)次/人最多，高于12 h水化組(10±3)次/人、6 h水化組(9±2)次/人、無水化組(8±2)次/人(F=660.935，P=0.000)，而12 h及短時6 h水化組巡回次數與無水化組比較無明顯差異(F=1.698P=0.186)。

3 討 論

CIN 的發(fā)病機制尚未明確，有研究表明，對比劑引起的化學毒性(離子性及含碘物質)，滲透毒性及高黏性是引起腎臟損害的主要原因[12]。目前CIN 并無特異性治療手段，提高CIN 認識及預防CIN 的發(fā)生是關鍵。研究表明，CIN的高危因素有高齡、糖尿病、慢性腎病及對比劑用量[13]；控制對比劑用量及預防對比劑滲透負荷引起的腎臟損害是有效的預防CIN方式[14]，降低對比劑滲透負荷的方式為水化，也是現今預防CIN的最有效的方法[15]。

表1 4組患者基線情況比較

表2 各組患者冠脈造影前后Cr及eGFR變化

表3 4組患者冠脈造影前后BNP變化

水化可以增加腎血流量，降低腎血管收縮，促進對比劑在腎臟的排泄速度，改善腎小管中尿酸流量，減少管型形成，從而降低CIN的發(fā)生[16]。研究表明，術前12 小時持續(xù)靜脈滴注0.9%氯化鈉，以1 ml·h-1·kg-1速度維持24 小時的標準水化療法可有效降低CIN的發(fā)生[17]，但是該方法，持續(xù)時間長，患者耐受性差。怎樣在改善患者耐受性及降低護理成本投入來有效預防CIN[18]，是目前臨床醫(yī)生亟需解決的一個難題，而且預防CIN 最合適的水化劑量和方式也是目前探討的熱點[19]。已有的研究表明，口服水化療法在預防CIN方面有一定的療效，但結論不一，而且患者對短時間內大量進水耐受度不同，應用較局限。目前臨床常用的方式仍為靜脈水化。標準水化仍是主流，但目前已有研究觀察1 小時負荷碳酸氫鈉水化與標準水化的效果，結果發(fā)現前者不劣于標準水化的預防效果[6]，為短時水化預防CIN 的可能性提供了思路。

本結果顯示，無水化組CIN 的發(fā)生率顯著高于水化組，首先證實了水化是有效地預防CIN 的治療方法。其次，與標準水化組相比，短時水化組(6 h及12 h)水化術后Cr的變化及CIN 的發(fā)生率相似，3組之間無統(tǒng)計學差異，提示短時水化預防CIN的有效性，也與國內外部分報道結果類似[6]。另外，標準水化組，術后BNP較術前有明顯變化，表明標準水化潛在發(fā)生心功能不全的概率較高，而短時水化組，術后BNP變化不明顯，提示短時水化組安全性略高于標準水化組。在標準水化組，護理投入人力巡回次數顯著高于短時水化組及無水化組，提示該方法護理工作量及人工支出較大，短時水化有利于降低成本?？傊?，本結果證實了水化在預防CIN中的有效性及安全性，并且發(fā)現短時水化在中度腎功能不全患者中，作為標準水化的替代治療是安全而有效的，確能有效預防CIN 的發(fā)生。另外短時水化在預防心功能不全及降低護理工作量方面有一定作用。當然，本研究還存在樣本量較少的缺點，而且術中造影劑用量較少，未能真實反映水化在對比劑腎病中的作用；另外，我們的研究也未進行更多時間節(jié)點的觀察，也需今后進一步完善。今后可進一步擴大樣本量觀察短時水化的安全性及有效性，并研究出最合適的水化時間，水化容量，達到降低CIN風險及心力衰竭發(fā)生率[20-21]，減少人力成本的目標。

利益沖突：無

作者貢獻聲明

俞莉：研究構思，護理數據收集；宋浩明：課題設計；嚴文文：資料、數據收集；湯宇：統(tǒng)計分析；姚義安：撰寫論文；劉學波：修改論文、論文終審