出院計(jì)劃對(duì)全喉切除患者負(fù)性情緒及自我效能的影響＊

陳昌連 曹家燕 李紅 彭娟 張瑞

（天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060）

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，全喉切除是晚期喉癌的有效治療方法[1]。患者術(shù)后可出現(xiàn)一系列的生理變化，如終身佩戴氣管套管、失去發(fā)音功能、吞咽困難等，進(jìn)而出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題[2]，出院后的居家護(hù)理也面臨著許多問題和挑戰(zhàn)。出院計(jì)劃是指通過多學(xué)科的專業(yè)人員與患者及其家屬的共同合作，以確?；颊咴诔鲈汉笠材塬@得持續(xù)性的健康照護(hù)[3]。出院計(jì)劃中必須反映患者及家屬內(nèi)外在的醫(yī)療、情緒、心理及社會(huì)上的需求與協(xié)助，為患者提供連續(xù)性的護(hù)理，并追蹤了解其出院后的需求[4]。目前已有許多應(yīng)用心理治療方法緩解腫瘤患者負(fù)性情緒的研究報(bào)道，然而研究顯示[5]，疾病認(rèn)知和社會(huì)支持是喉癌患者負(fù)性情緒的主要影響因素。心理療法注重治療但缺乏對(duì)患者負(fù)性情緒影響因素的干預(yù)，具有一定的局限性。出院計(jì)劃通過強(qiáng)化患者的疾病認(rèn)知、提供系統(tǒng)連續(xù)的社會(huì)支持，對(duì)緩解患者負(fù)性情緒、提高患者自我效能具有重要的意義。本研究將出院計(jì)劃的護(hù)理模式應(yīng)用于全喉切除患者，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年1月1日至2016年8月31日在我科行全喉切除手術(shù)的患者110例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①組織病理學(xué)診斷為喉癌且需行全喉切除手術(shù)的患者；②有正常的閱讀、語言及理解能力，能夠配合調(diào)查者；③患者及主要照顧者均愿意參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有明顯的心肝肺功能障礙等內(nèi)科疾病患者；②行全喉切除皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)、胃咽吻合的患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，每組55例。在研究過程中將兩組患者安排在科室兩個(gè)不同的病區(qū)住院。至研究結(jié)束時(shí)共104例完成本研究，其中干預(yù)組53例，失訪2例 （1例死亡，1例失去聯(lián)系）；對(duì)照組51例（2例死亡，1例拒絕隨訪，1例失去聯(lián)系）。兩組患者一般資料的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者給予常規(guī)護(hù)理，即按照喉癌患者健康教育路徑表對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)的住院護(hù)理（如飲食護(hù)理、氣管套管護(hù)理、傷口護(hù)理等）、健康教育（包括疾病相關(guān)知識(shí)教育、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥相關(guān)知識(shí)教育等）及出院指導(dǎo)（如氣管套管的家庭護(hù)理、復(fù)查及自查的方法等）。護(hù)理干預(yù)內(nèi)容均由護(hù)士實(shí)施，干預(yù)的時(shí)間依據(jù)路徑表進(jìn)行，出院指導(dǎo)在醫(yī)生開具出院醫(yī)囑后進(jìn)行。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予出院計(jì)劃干預(yù)，干預(yù)內(nèi)容由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)執(zhí)行，具體實(shí)施方法如下。

1.2.2.1 由出院計(jì)劃護(hù)士、?？漆t(yī)生、護(hù)理專家、心理咨詢師及語言康復(fù)訓(xùn)練師組成出院計(jì)劃干預(yù)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)。出院計(jì)劃護(hù)士由患者的責(zé)任護(hù)士擔(dān)任，?？漆t(yī)生為患者的主治醫(yī)生，護(hù)理專家為病房的護(hù)士長或主管護(hù)師，心理咨詢師及語言康復(fù)訓(xùn)練師均已取得國家職業(yè)資格認(rèn)證。由課題負(fù)責(zé)人組織所有成員共同學(xué)習(xí)出院計(jì)劃的相關(guān)知識(shí)和干預(yù)方法，明確各成員的分工和職責(zé)。

1.2.2.2 開展項(xiàng)目前，由課題組成員對(duì)10例已出院2周以上的全喉切除患者及其主要照顧者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式的質(zhì)性訪談，了解患者住院期間及出院后的照護(hù)需求以及存在的問題。查閱喉癌護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)[6,7]并結(jié)合訪談的結(jié)果制定 《出院計(jì)劃健康教育指導(dǎo)單》、《出院計(jì)劃患者手冊(cè)》及《出院計(jì)劃家庭照護(hù)手冊(cè)》，內(nèi)容包括喉部腫瘤相關(guān)知識(shí)普及、藥物管理、傷口護(hù)理、氣管套管護(hù)理、氣道濕化、咳嗽咳痰、吞咽功能訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)、溝通交流、發(fā)音重建、緊急情況（堵管、脫管、套管斷裂等）的處理、心理壓力調(diào)適方法、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、自查及復(fù)查等，契合患者從住院到出院后不同階段的護(hù)理需求。

1.2.2.3 患者入院第一天由出院計(jì)劃護(hù)士使用整體護(hù)理評(píng)估單收集患者的信息，確定患者的主要照顧者，建立患者出院計(jì)劃檔案，同時(shí)向患者提供《出院計(jì)劃患者手冊(cè)》，向主要照顧者提供《出院計(jì)劃家庭照護(hù)手冊(cè)》。專科醫(yī)生對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估和診斷，并制定相應(yīng)的治療方案。

1.2.2.4 在整體評(píng)估的基礎(chǔ)上，由出院計(jì)劃護(hù)士協(xié)調(diào)組織患者、主要照顧者及醫(yī)生召開家庭會(huì)議，制定出院計(jì)劃。針對(duì)患者出院后的照護(hù)需求及個(gè)體差異，制定相應(yīng)的健康教育指導(dǎo)計(jì)劃。

1.2.2.5 按照既定的健康教育指導(dǎo)計(jì)劃，由出院計(jì)劃護(hù)士在患者住院期間對(duì)患者及主要照顧者進(jìn)行健康教育和氣管套管換藥等操作指導(dǎo)，實(shí)施后評(píng)估患者及主要照顧者對(duì)知識(shí)的掌握情況，必要時(shí)重復(fù)講解，強(qiáng)化鞏固相關(guān)知識(shí)，并填寫《出院計(jì)劃健康教育指導(dǎo)單》。在患者出院前24小時(shí)使用指導(dǎo)單對(duì)患者及照顧者已掌握的知識(shí)和技能再次進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，檢查是否有遺漏，確定回訪時(shí)的重點(diǎn)。實(shí)施過程中遇到疑點(diǎn)和難點(diǎn)時(shí)可請(qǐng)示護(hù)理專家給予支持和解答。住院期間由心理咨詢師對(duì)患者及主要照顧者的心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，給予患者及主要照顧者專業(yè)的心理疏導(dǎo)，教會(huì)患者及主要照顧者調(diào)適心理壓力的方法，指導(dǎo)照顧者給予患者有效的心理支持。由出院計(jì)劃護(hù)士聯(lián)系語言康復(fù)訓(xùn)練師對(duì)患者進(jìn)行全喉切除術(shù)后溝通交流及發(fā)音重建等與患者語言康復(fù)相關(guān)的健康指導(dǎo)，并制定術(shù)后語言康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。

1.2.2.6 出院當(dāng)天由出院計(jì)劃護(hù)士完成出院護(hù)理小結(jié)并協(xié)助安排患者出院事宜。出院后，出院計(jì)劃護(hù)士根據(jù)每位患者的出院護(hù)理小結(jié)和回訪的重點(diǎn)進(jìn)行電話回訪，回訪時(shí)間為出院后1周、出院后4周。出院計(jì)劃護(hù)士評(píng)估患者出院后居家護(hù)理的現(xiàn)況，分析存在的問題并給予指導(dǎo)，必要時(shí)通過視頻給予幫助和支持，同時(shí)為患者及主要照顧者提供電話咨詢服務(wù)。心理咨詢師為患者及家屬提供門診心理咨詢和電話咨詢服務(wù)。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1 焦慮自評(píng)量表 （Self-Rating Anxiety Scale,SAS） 由Zung[8]編制，用于評(píng)定個(gè)體焦慮的主觀感受，共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，其中5個(gè)條目為反向評(píng)分，20個(gè)條目的總得分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分。焦慮程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)為[9]：標(biāo)準(zhǔn)分小于50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.2 抑郁自評(píng)量表 （Self-Rating Depression Scale,SDS） 由Zung編制[10]，用于個(gè)體抑郁程度的評(píng)定，共20個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，其中10個(gè)條目為反向評(píng)分，20個(gè)條目的總得分乘以1.25取整數(shù)即得標(biāo)準(zhǔn)分。抑郁程度的劃分標(biāo)準(zhǔn)為[11]：標(biāo)準(zhǔn)分小于50分為無抑郁，50～59 分為輕度抑郁，60～69 為中度抑郁，70 分以上為重度抑郁。

1.3.3 一般自我效能感量表 （General Self-efficacy Scale,GSES） 由Schwarzer等編制[12]，用于測(cè)量總體的自我效能感，共10個(gè)條目，采用4級(jí)評(píng)分，得分越高，表示一般自我效能感越強(qiáng)。其中文版Cronbach’s α系數(shù)為0.87，重測(cè)信度γ為0.83[13]。

患者住院期間由研究者收集患者的性別、年齡、文化程度、居住地、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病分期等一般資料；在患者出院時(shí)、出院后1個(gè)月門診復(fù)查時(shí)由研究者指導(dǎo)患者填寫問卷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用±s表示，兩組患者SAS、SDS及GSES得分比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS得分比較 入院時(shí)兩組患者SAS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組SAS得分在出院時(shí)、出院后1個(gè)月均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的SAS得分均隨著時(shí)間的推移逐漸降低，干預(yù)組與對(duì)照組間SAS得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間因素和分組無交互作用。見表2。

表2 兩組患者SAS得分比較

2.2 兩組患者SDS得分比較 入院時(shí)兩組患者SDS得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組SDS得分在出院時(shí)、出院后1個(gè)月均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的SDS得分均隨著時(shí)間的推移逐漸降低，干預(yù)組與對(duì)照組間SDS得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間因素和分組無交互作用。見表3。

表3 兩組患者SDS得分比較

2.3 兩組患者GSES得分比較 入院時(shí)兩組患者GSES得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組GSES得分在出院時(shí)、出院后1個(gè)月均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組患者的GSES得分均隨著時(shí)間的推移逐漸提高，干預(yù)組與對(duì)照組間GSES得分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，時(shí)間因素和分組存在交互作用。見表4。

表4 兩組患者GSES得分比較

3 討論

3.1 出院計(jì)劃可降低全喉切除患者的焦慮抑郁水平 研究顯示[14]，70%以上的喉癌術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)焦慮情緒。在本研究中，入院時(shí)干預(yù)組SAS得分與國內(nèi)常模（29.78±10.07）比較，得分明顯升高（t=20.815，P＜0.001）；SDS 得分與國內(nèi)常模（33.46±8.55）比較，得分亦明顯升高（t=18.799，P＜0.001）。 對(duì)照組 SAS 得分與國內(nèi)常模比較， 得分明顯升高 （t=21.492，P＜0.001）；SDS得分與國內(nèi)常模比較，得分亦明顯升高（t=19.381，P＜0.001）。由此可見，干預(yù)組與對(duì)照組患者入院時(shí)均存在著不同程度的焦慮和抑郁心理，兩組得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與既往研究結(jié)果相一致[15]。而在出院時(shí)及出院后1個(gè)月，干預(yù)組的焦慮和抑郁得分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示實(shí)施出院計(jì)劃可以降低全喉切除患者的焦慮和抑郁水平。全喉切除患者多為晚期喉癌患者，其疾病本身對(duì)患者來說即是巨大的打擊。術(shù)后失去發(fā)音功能、氣管永久性造口等軀體功能受損亦使患者的身體和心理承受著巨大的壓力，使患者出現(xiàn)心理和社會(huì)行為方面的負(fù)性轉(zhuǎn)變。本研究通過實(shí)施出院計(jì)劃，由取得專業(yè)資質(zhì)的心理咨詢師對(duì)患者的心理進(jìn)行疏導(dǎo)，及時(shí)評(píng)估患者存在的心理問題，鼓勵(lì)患者宣泄和排解焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，使患者有了傾訴的對(duì)象，緩解了患者的內(nèi)心壓力。出院后定期隨訪能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的心理問題并給予患者有效的心理支持，緩解了患者出院后的負(fù)性情緒。研究提示[15]，提高患者的自理能力可降低患者的焦慮心理。本研究通過實(shí)施出院計(jì)劃，使患者對(duì)其疾病相關(guān)知識(shí)和術(shù)后問題的應(yīng)對(duì)方法有了更深的了解和掌握，提高了患者的自理能力，進(jìn)而降低了患者的焦慮水平。此外，癌癥患者的負(fù)性情緒與社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)[16]。本研究通過出院計(jì)劃干預(yù)，使患者家屬一起參與到照顧患者的全過程，促進(jìn)了患者與家屬的溝通交流，提高了家屬對(duì)患者的支持水平，進(jìn)而提高了患者的心理適應(yīng)水平。

3.2 出院計(jì)劃可提高全喉切除患者的自我效能 自我效能是指?jìng)€(gè)體對(duì)自己完成某個(gè)行為或應(yīng)對(duì)某種困難情境的能力的信心或信念，是個(gè)體對(duì)自我行為能力的認(rèn)知和評(píng)價(jià)[17]。在本研究中，兩組患者入院時(shí)以及對(duì)照組患者出院時(shí)、出院后的一般自我效能感得分均較低，與既往研究結(jié)果相一致[18]。分析原因可能為，面對(duì)突如其來的疾病時(shí)，患者容易產(chǎn)生焦慮抑郁等負(fù)性情緒，出現(xiàn)行為能力和效率的低下；同時(shí)，當(dāng)患者缺乏疾病相關(guān)知識(shí)、不能有效面對(duì)術(shù)后發(fā)音功能缺失、長期佩戴氣管套管等一系列問題時(shí)，容易出現(xiàn)自信心下降的問題。對(duì)干預(yù)組實(shí)施出院計(jì)劃后，患者在出院時(shí)、出院后1個(gè)月的一般自我效能感得分明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示出院計(jì)劃可以提高全喉切除患者的自我效能。Bandura認(rèn)為，個(gè)體對(duì)成功的體驗(yàn)、替代性經(jīng)驗(yàn)、言語說服、生理和心理狀態(tài)是影響個(gè)體自我效能的四種信息源[19]。本研究通過在患者住院期間教會(huì)患者充分掌握氣管套管換藥的護(hù)理等技能，幫助患者克服在進(jìn)行自我護(hù)理時(shí)存在的問題和困難，使患者在出院前不斷的體驗(yàn)到能完成自我護(hù)理的成功，充分調(diào)動(dòng)了患者的潛能，提高了患者自我護(hù)理的自信心。同時(shí)，通過實(shí)施出院計(jì)劃，家屬和患者共同接受健康教育和康復(fù)指導(dǎo)，家屬在此過程中起到了陪伴、鼓勵(lì)和督促患者的作用，加上醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的及時(shí)評(píng)估和疏導(dǎo)，使患者能正確對(duì)待患病的現(xiàn)實(shí)，積極參與到對(duì)個(gè)人的護(hù)理活動(dòng)中。此外，心理咨詢師對(duì)患者的心理干預(yù)有效的緩解了患者的焦慮和抑郁情緒，增強(qiáng)了患者對(duì)生活的自信心。通過以上措施均提高了患者的自我效能。

4 小結(jié)

出院計(jì)劃是將醫(yī)院對(duì)患者的護(hù)理服務(wù)延伸到患者家中的有效手段[3]。本研究將出院計(jì)劃應(yīng)用于全喉切除患者，通過醫(yī)院多科學(xué)團(tuán)隊(duì)成員及患者、家屬的共同努力，減輕了患者的焦慮和抑郁情緒，提高了患者的自我效能，建議在臨床推廣應(yīng)用。