銀色止血鉗

眼底缺血和眼底出血都是眼底病的常見癥狀。上一篇的《黑色止血鉗》，講述了眼底缺血就好像是“黑色”止血鉗夾住了營養(yǎng)眼底組織的血管，會使眼前發(fā)黑，有時(shí)可能什么都看不見了。相比之下，如果發(fā)生眼底出血，就需要對眼底出血進(jìn)行治療，就像止血鉗發(fā)揮了其本職作用。由于止血鉗的本來面目是銀色的，眼底出血就需要這樣的銀色止血鉗。

眼底出血，不是一種眼病，而是一些眼病或全身疾病造成的眼病癥狀。根據(jù)視網(wǎng)膜不同部位出血，可顯現(xiàn)不同的狀態(tài)。視網(wǎng)膜為十層結(jié)構(gòu)，從內(nèi)向外分別是內(nèi)界膜、神經(jīng)纖維層、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層、內(nèi)叢狀層、內(nèi)核層、外叢狀層、外核層、外界膜、椎桿細(xì)胞層、色素上皮細(xì)胞層。視網(wǎng)膜內(nèi)側(cè)與玻璃體相鄰，并以玻璃體外界膜相隔。視網(wǎng)膜外側(cè)與脈絡(luò)膜相鄰，并以布魯赫膜相隔。

火焰狀出血多位于視盤附近視神經(jīng)纖維比較濃密的地方，沿神經(jīng)纖維分布，呈火焰狀或條索狀，顏色鮮紅。點(diǎn)狀出血位于內(nèi)核層和外核層之間，因位置較深，顏色為深紅色。視網(wǎng)膜前出血可發(fā)生于神經(jīng)纖維層與內(nèi)界膜之間，或內(nèi)界膜與玻璃體后界膜之間，受重力作用，上方可有一整齊的水平面。視網(wǎng)膜下出血發(fā)生于視網(wǎng)膜下新生血管或脈絡(luò)膜，顏色為深紅色，量多時(shí)為紫紅色。玻璃體積血來自視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜和睫狀體，表現(xiàn)為玻璃體混濁，嚴(yán)重的看不到眼底的紅色反光。

視網(wǎng)膜還可出現(xiàn)滲出，它是一種特殊的出血，只有血漿，沒有紅細(xì)胞。滲出物成分不同，可分為硬性滲出、軟性滲出、棉絮狀滲出、星芒狀滲出。

哪些原因可引起眼底出血呢？高血壓、糖尿病可引起眼底出血，除此之外，高度近視、青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性、中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變、艾滋病、血液病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞和視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等也可引起眼底出血。

高度近視不僅是屈光問題，也是眼底問題。高度近視造成眼底黃斑區(qū)出現(xiàn)新生血管，新生血管破裂，引起黃斑部出血。高度近視還可造成眼軸變長，導(dǎo)致視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜之間的玻璃膜損傷，引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管破裂，出現(xiàn)眼底出血。

青光眼的出血多發(fā)生于視盤或視盤外沿。雖然并非所有的青光眼患者都會出現(xiàn)眼底出血，一旦出現(xiàn)眼底出血，表明青光眼會進(jìn)行性加重，應(yīng)引起患者的高度重視。

年齡相關(guān)性黃斑變性是中老年人最常見的黃斑變性類疾病，嚴(yán)重危害患者視力。患者常有視力下降、眼前黑影、視物變形等癥狀，眼底檢查可見黃斑區(qū)存在新生血管膜，并有出血、滲出等現(xiàn)象。晚期可出現(xiàn)大面積的視網(wǎng)膜下出血，甚至玻璃體積血。

中心性滲出性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變是發(fā)生于年輕患者的黃斑脈絡(luò)膜病變，又稱為特發(fā)性脈絡(luò)膜新生血管。多為單眼發(fā)病，眼底表現(xiàn)類似年齡相關(guān)性黃斑變性，黃斑部視網(wǎng)膜下有新生血管膜形成，可出現(xiàn)滲出、出血，也可發(fā)生色素上皮脫離和神經(jīng)上皮脫離。

艾滋病的眼底表現(xiàn)為大量棉絮斑，同時(shí)有視網(wǎng)膜出血、視網(wǎng)膜動脈瘤。艾滋病患者多伴有巨細(xì)胞病毒的感染，發(fā)生巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎，視網(wǎng)膜上有大量黃白色的病理損害，其上有較多的片狀出血，呈現(xiàn)為“奶酪加番茄醬樣視網(wǎng)膜炎”特征。

血液病也可造成眼底出血，如缺鐵性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病等。

視網(wǎng)膜血管本身的疾病也可造成眼底出血，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等。視網(wǎng)膜靜脈阻塞是因?yàn)橐暰W(wǎng)膜靜脈的回流受阻，血管擴(kuò)張并發(fā)生大量視網(wǎng)膜出血。出血為火焰狀，可以只阻塞一支血管，稱為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎是視網(wǎng)膜周邊部血管發(fā)生阻塞性病變，血管有白鞘，出現(xiàn)視網(wǎng)膜出血，晚期可產(chǎn)生新生血管，導(dǎo)致反復(fù)玻璃體積血。

眼底出血就要止血，就要用“銀色止血鉗”將出血止住。不同原因引起的眼底出血，有不同的處理方法。

1.口服止血藥：如果是眼底大量出血，首先考慮口服止血藥，如三七粉、云南白藥等。待眼底出血穩(wěn)定后，可服用活血化瘀的藥物，促進(jìn)眼底出血的吸收。

2.激光治療：如果是新生血管造成的出血，可用激光治療的方法將新生血管封閉，防止繼續(xù)出血。對于糖尿病視網(wǎng)膜病變，有時(shí)需進(jìn)行全視網(wǎng)膜光凝，減少視網(wǎng)膜對氧需求，防止由于病變區(qū)缺氧再出現(xiàn)新生血管，并發(fā)生出血。

3.光動力治療：對于黃斑部的出血，激光治療可導(dǎo)致視力下降，多采用光動力治療。靜脈注射光敏劑，選擇性與新生血管內(nèi)皮結(jié)合，用特定波長的激光照射眼底，含有光敏劑的部位發(fā)生光化學(xué)反應(yīng)，破壞了新生血管，對周圍正常組織沒有影響。

4.玻璃體注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物：對伴有視網(wǎng)膜滲出、新生血管、黃斑水腫的眼底出血，可使用抗血管內(nèi)皮生長因子藥物。臨床上使用的藥物包括雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普、康柏西普、哌加他尼等。其作用是阻斷血管內(nèi)皮生長因子，消除新生血管，促進(jìn)滲出的吸收，防止再出血的發(fā)生。玻璃體內(nèi)注射抗血管內(nèi)皮生長因子藥物，要在術(shù)前局部滴用抗生素滴眼液3天。消毒眼周皮膚、眼瞼，眼內(nèi)滴用局麻藥，在距離角鞏膜緣后3～4毫米，垂直對準(zhǔn)眼球中心，向玻璃體內(nèi)進(jìn)針6毫米，緩慢推進(jìn)注射液。注射后立即檢查視盤的血流情況，并測定眼內(nèi)壓。術(shù)后繼續(xù)滴用抗生素滴眼液3天，還要定期進(jìn)行裂隙燈和眼底檢查。