新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖在妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦產(chǎn)程中的應(yīng)用

董明慧

【摘要】 目的：研究對妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）初產(chǎn)婦采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖進(jìn)行產(chǎn)程管理的效果。方法：從GDM初產(chǎn)婦中抽選260例納入本次試驗(yàn)，試驗(yàn)對象入院時(shí)間均在2017年3月-2018年3月，根據(jù)病歷單、雙號將這260例患者分為舊產(chǎn)程組130例和新產(chǎn)程組130例，分別采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖進(jìn)行產(chǎn)程管理和新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖進(jìn)行產(chǎn)程管理，統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、醫(yī)療干預(yù)情況、分娩方式以及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況，并進(jìn)行組間比較。

結(jié)果：組間產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長、第三產(chǎn)程時(shí)長以及活躍期時(shí)長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;新產(chǎn)程組潛伏期時(shí)長、總產(chǎn)程時(shí)長均分別長于舊產(chǎn)程組（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）;組間醫(yī)療總干預(yù)率比較，新產(chǎn)程組48.46%低于舊產(chǎn)程組的65.38%（字2=5.838，P=0.016）;組間陰道自然分娩率比較，新產(chǎn)程組68.46%高于舊產(chǎn)程組的55.38%（字2=4.804，P=0.043）;組間剖宮產(chǎn)率比較，新產(chǎn)程組的8.46%低于舊產(chǎn)程組的19.23%（字2=4.862，P=0.027）;組間母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率比較，新產(chǎn)程組21.54%低于舊產(chǎn)程組的34.62%（字2=4.236，P=0.040）。結(jié)論：采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖對GDM初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程管理，雖然會稍微延長產(chǎn)程時(shí)間，但是卻可顯著減少醫(yī)療干預(yù)，降低剖宮產(chǎn)率以及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 妊娠期糖尿病 初產(chǎn)婦 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn) Friedman產(chǎn)程圖 產(chǎn)程管理

Application of New Labor Stage Criteria and Friedman Partogram in Gestational Diabetes Mellitus Primipara/DONG Minghui. //Medical Innovation of China， 2019， 16（28）： 0-023

[Abstract] Objective： To study the application value of new labor stage criteria and Friedman partogram in gestational diabetes mellitus （GDM） primipara. Method： A total of 260 GDM primiparas delivered from March 2017 to March 2018 were selected and assigned to old group （n=130） and new group （n=130） according to odd or even medical record sheet number.The old group was managed through old labor stage criteria， the new group was given Friedman partogram. The labor time， medical intervention conditions， delivery modes， infant and maternal complications of two groups were counted. Result： The duration of second labor stage， third labor stage and new phase between groups showed not statistically significant difference （P>0.05）. The duration of incubation stage and overall labor stage in new group was longer than that of old group （t=2.668， 2.162; P=0.008， 0.032） .The overall intervention rate in new group （48.46%） was lower than that of old group （65.38%）， the difference was statistically significant （字2 = 5.838， P=0.016）. The natural delivery rate in new group （68.46%） was higher than that of old group（55.38%）， the difference was statistically significant （字2=4.804， P=0.043）. The Cesarean section rate in new group （8.46%） was lower than that of old group（19.23%）， the difference was statistically significant （字2=4.862， P=0.027）. The incidence rate of infant and maternal complications in new group （21.54%） was lower than that of old group （34.62%）， the difference was statistically significant （字2=4.236， P=0.040）. Conclusion： Although the labor stage is extended， the new labor stage criteria plus Friedman partogram can remarkably reduce the medical interventions， cesarean section rate， infant and maternal complications.

[Key words] Gestational diabetes mellitus Primipara New labor stage criteria Friedman partogram Labor stage management

First-authors address： Jiamusi City Maternal and Child Health Family Planning Service Center， Jiamusi 154000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.28.005

近年來，隨著人們生活水平和飲食結(jié)構(gòu)的改變，我國妊娠期糖尿病發(fā)病率呈逐漸上升趨勢，不僅會增加產(chǎn)婦發(fā)生羊水過多、產(chǎn)后出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而且會增加胎兒娩出困難、新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合征等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。而合理的產(chǎn)程管理能夠幫助產(chǎn)婦及時(shí)處理分娩中的問題，有利于產(chǎn)婦進(jìn)行陰道自然分娩，減少母嬰并發(fā)癥的發(fā)生[4]。故本文對采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖對GDM初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程管理的效果進(jìn)行了研究，旨在為臨床工作者更合理地對GDM初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程管理提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從GDM初產(chǎn)婦中抽選260例納入本次試驗(yàn)，試驗(yàn)對象入院時(shí)間均在2017年3月-2018年3月。根據(jù)病歷單、雙號將這260例患者分為舊產(chǎn)程組和新產(chǎn)程組，每組各130例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單胎足月分娩產(chǎn)婦;（2）有陰道分娩條件和意愿者;（3）經(jīng)臨床檢查確診為GDM者;

（4）知曉、同意并愿意配合本次試驗(yàn)者[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥者;（2）血糖控制不穩(wěn)者;（3）精神障礙者[6]。

1.2 產(chǎn)程管理方法

1.2.1 舊產(chǎn)程組 采用舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖進(jìn)行產(chǎn)程管理[7]。初產(chǎn)婦潛伏期為規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3 cm階段，一般每2～3小時(shí)宮口會擴(kuò)張1 cm，潛伏期一般不超過8 h，如果潛伏期超過16 h

表示潛伏期延長?；钴S期則為宮口擴(kuò)張3～10 cm

階段，其中擴(kuò)張3～4 cm約需1.5 h，稱為加速期;擴(kuò)張4～9 cm約需2 h，稱為最大加速期;擴(kuò)張9～10 cm約需半小時(shí)，稱為減速期;如果活躍期超過8 h或?qū)m頸擴(kuò)張小于1.2 cm/h，表示活躍期延長，如果宮頸口停止擴(kuò)張達(dá)4 h以上則表示活躍期停滯。第二產(chǎn)程為產(chǎn)婦宮口全開至胎兒娩出階段，約需1 h，如果超過2 h表示第二產(chǎn)程延長;如果胎頭下降速度每小時(shí)不超過1.0 cm則表示胎頭下降緩慢，如果胎頭停止下降超過1 h則表示停滯。第三產(chǎn)程為胎兒娩出至胎盤娩出階段，需5～15 min，一般不超過0.5 h，如果總產(chǎn)程超過24 h則表示滯產(chǎn)。護(hù)士在進(jìn)行產(chǎn)程管理時(shí)按照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行相應(yīng)的觀察和處理，產(chǎn)程圖見圖1。

1.2.2 新產(chǎn)程組 采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖進(jìn)行產(chǎn)程管理[8]。活躍期的標(biāo)志為宮口擴(kuò)張

6 cm，第一產(chǎn)程中，潛伏期延長不作為剖宮產(chǎn)指征;破膜后給予縮宮素超過12～18 h，方可診斷引產(chǎn)失敗;在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但有進(jìn)展的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征;當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，宮縮正常，宮口擴(kuò)張停止≥4 h可診斷為活躍期停滯，當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張≥6 cm后，宮縮欠佳，宮口擴(kuò)張停止≥6 h也可診斷為活躍期停滯，活躍期停滯可作為剖宮產(chǎn)指征。第二產(chǎn)程中，初產(chǎn)婦行硬脊膜外麻醉>4 h或無硬脊膜外麻醉>3 h，而產(chǎn)程未進(jìn)展，可診斷為第二產(chǎn)程延長;經(jīng)產(chǎn)婦行硬脊膜外麻醉>3 h或無硬脊膜外麻醉>2 h，而產(chǎn)程未進(jìn)展，可診斷為第二產(chǎn)程延長。產(chǎn)程圖見圖2。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間、醫(yī)療干預(yù)情況、分娩方式以及母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 舊產(chǎn)程組平均年齡（27.54±2.71）歲，孕周37～40周，平均（38.24±0.46）周;新產(chǎn)程組平均年齡（27.47±4.66）歲，孕周37～41周，平均（38.32±0.51）周。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組產(chǎn)婦分娩方式比較 新產(chǎn)程組、舊產(chǎn)程組陰道助產(chǎn)率分別為22.31%、25.38%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.260，P=0.610）;新產(chǎn)程組陰道自然分娩率為69.23%高于舊產(chǎn)程組的55.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.804，P=0.043）;組間比較，新產(chǎn)程組剖宮產(chǎn)率為8.46%低于舊產(chǎn)程組的19.23%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.862，P=0.027）。見表1。

2.3 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間比較 新、舊產(chǎn)程組第二產(chǎn)程時(shí)長以及第三產(chǎn)程時(shí)長比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.246、0.534，P=0.806、0.594）;兩組產(chǎn)婦活躍期時(shí)長比較，新產(chǎn)程組略低于舊產(chǎn)程組，但差異不顯著（t=0.857，P=0.392）;組間潛伏期時(shí)長以及總產(chǎn)程時(shí)長比較，新產(chǎn)程組均高于舊產(chǎn)程組（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。見表2。

2.4 兩組醫(yī)療干預(yù)情況比較 新產(chǎn)程組醫(yī)療總干預(yù)率為48.46%低于舊產(chǎn)程組的65.38%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.838，P=0.016）。見表3。

2.5 兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生情況比較 新產(chǎn)程組母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率為21.54%低于舊產(chǎn)程組的34.62%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.236，P=0.040）。見表4。

3 討論

長久以來，產(chǎn)程延長、產(chǎn)程停滯都被當(dāng)作產(chǎn)婦分娩過程中實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)或其他醫(yī)療干預(yù)的指征，無形中導(dǎo)致了剖宮產(chǎn)率及其他醫(yī)療干預(yù)率不斷上升，影響了產(chǎn)婦自然分娩的過程和母嬰結(jié)局，于是近年來新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)程圖受到越來越多臨床工作者的關(guān)注[9-10]。2011年，張軍教授通過對美國62 415名產(chǎn)婦分娩結(jié)局的分析對產(chǎn)程管理提出了新主張，2014年7月中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科分會產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表了“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理的專家共識”，同年8月該產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)就被編寫進(jìn)婦產(chǎn)科第3版教科書[11-13]。然而由于新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)是參照美國的標(biāo)準(zhǔn)，新標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)的數(shù)據(jù)主要來源于美國人群，且僅限于低危產(chǎn)婦，而對于中國人群以及高危產(chǎn)婦是否適用還有待進(jìn)一步研究[14]，故本文對采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖對GDM初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程管理的效果進(jìn)行了研究。

本文通過研究發(fā)現(xiàn)，組間產(chǎn)婦活躍期時(shí)長比較，新產(chǎn)程組（165.52±51.34）min略低于舊產(chǎn)程組的（176.47±56.47）min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.857，P=0.392）;新產(chǎn)程組潛伏期時(shí)長以及總產(chǎn)程時(shí)長分別為（354.24±128.54）min、

（596.47±154.87）min，舊產(chǎn)程組潛伏期時(shí)長以及總產(chǎn)程時(shí)長分別為（313.47±117.62）min、（557.78±132.79）min，組間潛伏期時(shí)長以及總產(chǎn)程時(shí)長比較，新產(chǎn)程組長于舊產(chǎn)程組（t=2.668、2.162，P=0.008、0.032）。與張薇等[15]研究結(jié)果一致，即觀察組總產(chǎn)程（10.73±4.00）h、第一產(chǎn)程（9.97±3.89）h長于對照組總產(chǎn)程（8.86±3.09）h、第一產(chǎn)程（8.19±3.00）h，提示在新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)程圖中，第一產(chǎn)程、總產(chǎn)程均有一定的延長，而這正為護(hù)士對產(chǎn)婦產(chǎn)程的觀察提供了更為充足的時(shí)間，避免了過早進(jìn)行人為干預(yù)[16]。本研究新產(chǎn)程組第二產(chǎn)程時(shí)長為（57.85±24.34）min，舊產(chǎn)程組第二產(chǎn)程時(shí)長為（58.61±25.51）min，組間產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.246，P=0.806）;組間母嬰并發(fā)癥總發(fā)生率比較，新產(chǎn)程組21.54%低于舊產(chǎn)程組的34.62%。與張薇等[15]報(bào)道的并不一致，即觀察組第二產(chǎn)程（0.60±0.38）h短于對照組的（0.53±0.31）h，且兩組母嬰并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），考慮與樣本間存在個(gè)體性差異有關(guān)[17]。本研究結(jié)果還顯示，組間醫(yī)療總干預(yù)率比較，新產(chǎn)程組48.46%低于舊產(chǎn)程組的65.38%（字2=5.838，P=0.016）。提示采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)程圖對GDM初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程管理，可以有效減少產(chǎn)程中醫(yī)療干預(yù)頻次，考慮是因?yàn)樾庐a(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)程圖延長了對產(chǎn)婦第一產(chǎn)程的觀察，放寬了對產(chǎn)婦產(chǎn)程干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn)，從而減少了醫(yī)療干預(yù)頻次，利于產(chǎn)婦自然分娩[18-19]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，組間剖宮產(chǎn)率比較，新產(chǎn)程組的8.46%低于舊產(chǎn)程組的19.23%（字2=4.862，P=0.027）。與田曉輝等[20]研究結(jié)果一致，即研究組剖宮產(chǎn)率36.6%低于對照組的46.5%，提示新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和產(chǎn)程圖下的產(chǎn)程管理確實(shí)更利于產(chǎn)婦自然分娩。

綜上所述，采用新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及Friedman產(chǎn)程圖對GDM初產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)程管理，對降低剖宮產(chǎn)率、醫(yī)療干預(yù)率以及母嬰并發(fā)癥發(fā)生率均具有重要作用，可被用于高危產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理。

參考文獻(xiàn)

[1]傅小英，葉朝輝.200例妊娠期糖尿病孕婦圍產(chǎn)結(jié)局分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（2）：50-53.

[2]趙瑞芬，范玲.新產(chǎn)程模式下不同高危孕產(chǎn)婦的第二產(chǎn)程時(shí)限與母兒結(jié)局[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（11）：836-841.

[3]方暢平，黃敏麗，趙海燕，等.妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦應(yīng)用新產(chǎn)程管理的分娩結(jié)局分析[J].新醫(yī)學(xué)，2018，49（4）：259-264.

[4]鄭媛媛，鄒麗穎，范玲，等.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后產(chǎn)程中剖宮產(chǎn)指征的變化及母兒預(yù)后分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2016，51（4）：245-249.

[5]危玲，閆亭亭，范玲，等.8 025例陰道分娩人群新舊產(chǎn)程管理下分娩及妊娠結(jié)局比較[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志，2017，25（7）：459-462.

[6]魏琳娜，時(shí)元菊，余友霞，等.應(yīng)用WHO推薦新版產(chǎn)程圖對降低產(chǎn)程醫(yī)療干預(yù)的作用研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，24（25）：3567-3569.

[7]藍(lán)面如，宋惠萍.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在產(chǎn)程管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2018，15（11）：60-61.

[8]錢夏柳，詹澤森，覃惠鳳，等.以新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)為指導(dǎo)的產(chǎn)程處理對分娩結(jié)局的影響研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20（15）：1845-1848.

[9]黃春華.新產(chǎn)程下不同時(shí)間段產(chǎn)程對初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志，2018，37（10）：1340-1342.

[10]孟迪云，胡剛.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下總產(chǎn)程>24 h對母兒結(jié)局的影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（9）：1686-1687.

[11]裴美麗，劉婷，袁琳楠，等.將新產(chǎn)程推廣于臨床實(shí)踐的回顧性觀察研究[J].中國婦幼健康研究，2017，28（12）：1698-1700.

[12]時(shí)春艷，李博雅.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（7）：486.

[13]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會.對“新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）”的理解和說明[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2018，53（2）：143-144.

[14]劉悅珠.新產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)與舊產(chǎn)程時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)臨床應(yīng)用價(jià)值對比分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（24）：120-123.

[15]張薇，陳慧娟，朱丹，等.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)對妊娠期糖尿病初產(chǎn)婦分娩結(jié)局的影響[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2017，33（12）：914-917.

[16]黎普茜.新舊產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下產(chǎn)程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)原因分析及結(jié)局[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2017，14（14）：82-85.

[17]田玉姝，侯傳紅，劉欣欣，等.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)在孕產(chǎn)婦分娩指導(dǎo)中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2018，24（14）：85-86.

[18]李藝平，汪東霞，余艷萍，等.實(shí)施新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)后首次剖宮產(chǎn)率、指征的變化及母兒預(yù)后分析[J].廣州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，45（2）：86-89.

[19]張珊珊，梁旭霞.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)下對陰道試產(chǎn)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的影響[J].中國婦幼健康研究，2017，28（12）：1678-1681.

[20]田曉輝，麥贊，鄧妮，等.新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的臨床應(yīng)用探討[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2015，36（5）：734-738.

（收稿日期：2019-02-28） （本文編輯：周亞杰）