1 例延遲性支氣管異物致膿氣胸、支氣管胸膜瘺 的治療體會(huì)

石 靜，陳 潁，王 影，馬巖巖

延遲性支氣管異物在臨床上發(fā)病率不高[1]，臨床表現(xiàn)缺乏典型的胸部影像學(xué)異物征象[2]。對于不明異物吸入史的支氣管異物患者，臨床上容易誤診、誤治?，F(xiàn)將安徽省阜陽市人民醫(yī)院胸外科成功救治的1 例延遲性支氣管異物致右側(cè)大量膿氣胸、支氣管胸膜瘺患者治療體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者劉某某，男，51 歲，因“咳嗽、咯黃痰1 周余，發(fā)熱5 d、胸痛1 h”于2013-12-20 入院。1 周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，痰液粘稠，易咯出，咳嗽為陣發(fā)性，晨起明顯，后上述癥狀加重，伴有發(fā)熱，體溫最高39.5℃，熱型無規(guī)律性。發(fā)病后一直在當(dāng)?shù)卦\所抗炎對癥治療（具體藥物不詳），入院當(dāng)日給予氨芐西林、頭孢呋辛靜滴時(shí)出現(xiàn)右側(cè)劇烈胸痛，為銳痛，持續(xù)不能緩解，伴全身大量出汗。既往史：2013-10-08 發(fā)熱、咯黃膿痰，因“右下肺部感染”在我院呼吸內(nèi)科給予抗炎、祛痰等對癥支持治療。吸煙史：1 包/d，持續(xù)約30 年。

1.2 入院查體及診斷 體溫37.2℃，脈搏85 次/min，呼吸20 次/min，血壓114/78 mmHg。神志清楚，急性面容，氣喘，口唇無發(fā)紺，頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。右下肺可聞及少量濕啰音。初步診斷：（1）右下肺部感染；（2）支氣管異物。

1.3 輔助檢查 本院急診胸部電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）（放射號(hào)：1784）示：右下肺病灶考慮肺炎，阻塞性肺炎待排，建議纖維支氣管鏡檢查。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×109/L；中性粒細(xì)胞90.6%，肝腎功能及血糖、心肌酶譜未見明顯異常。

1.4 治療方法 入院后經(jīng)使用阿洛西林聯(lián)合左氧氟沙星抗感染，氨溴索祛痰、氨茶堿平喘應(yīng)用。2013-12-24，痰培養(yǎng)及藥敏（樣本號(hào)：8202）示：奇異變形桿菌，藥敏結(jié)果對頭孢唑林、頭孢他啶、環(huán)丙沙星和復(fù)方新諾明耐藥；對哌拉西林/他唑巴坦、丁胺卡那霉素、呋喃妥因、妥布霉素、頭孢替坦等敏感。根據(jù)藥敏結(jié)果，選用哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合丁胺卡那霉素繼續(xù)抗炎治療。入院后一直發(fā)熱，體溫波動(dòng)在38～39℃伴有氣喘，病情穩(wěn)定后于2013-12-23 行纖維支氣管鏡檢查：右下葉基底段管口有新生物，表面光滑，易出血，吸出大量膿液，因患者劇烈咳嗽無法活檢。2013-12-30 病情穩(wěn)定后再次行纖維支氣管鏡檢查，發(fā)現(xiàn)右下葉外后基底段開口處存在異物，周圍肉芽組織增生，活檢取出異物為辣椒。追訴病史患者4 年前飲酒時(shí)吃麻辣花生米時(shí)大笑、當(dāng)時(shí)出現(xiàn)嗆咳，后無任何不適。2014-01-01 因胸悶、氣喘加重，急診床邊胸片：右側(cè)大量液氣胸，轉(zhuǎn)胸外科急診行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)中引流出1 000 ml 黃白色膿液伴大量氣體，術(shù)后繼續(xù)選用敏感抗生素抗炎、祛痰、平喘等對癥支持治療。患者術(shù)后胸腔引流管一直持續(xù)漏氣，考慮支氣管胸膜瘺。因患者長期發(fā)熱、飲食較差，低蛋白血癥，治療上保持胸腔引流管通暢、加強(qiáng)營養(yǎng)與對癥支持。胸引管第31天未見氣體溢出，復(fù)查胸部CT 肺復(fù)張良好，拔管出院。

1.5 預(yù)后 門診定期隨防2 年，偶訴有胸悶，胸部CT 復(fù)查肺復(fù)張良好，囑患者院外加強(qiáng)肺功能鍛煉。

2 討 論

氣管、支氣管異物（tracheobronchial foreign body，TBFB ）是一種臨床常見的、危及患者生命的急癥。查閱國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，由TBFB 導(dǎo)致的圍手術(shù)期死亡率約1.28%[1]，10 歲以下兒童氣管、支氣管異物約占96%，3 歲以下兒童占60%～70%，20 歲以上呼吸道異物病例數(shù)僅占1.7%[3]。文獻(xiàn)報(bào)道吸入氣管內(nèi)的TBFB 在人體氣管內(nèi)超過一周以上可被臨床診斷為延遲性吸入性異物[4]。右側(cè)主支氣管短、粗，且走向較垂直，而左側(cè)主支氣管長、細(xì)，且走向傾斜，故異物落入右主支氣管內(nèi)發(fā)生率明顯偏高。有醉酒史、鎮(zhèn)靜藥物使用過量史及存在吞咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)受損疾病是導(dǎo)致成人患者支氣管異物發(fā)生的主要原因[5,6]，發(fā)生誤吸時(shí)常無任何癥狀[5]。異物進(jìn)入氣管后，可引起劇烈的、突發(fā)的刺激性嗆咳，常常伴有憋氣、口唇發(fā)紺、喘鳴，嚴(yán)重者可表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難。急性支氣管異物根據(jù)患者吸入的病史及癥狀，診斷不難。早期及延遲期支氣管異物均可對肺組織產(chǎn)生阻塞性肺氣腫，而延遲性支氣管異物僅能對肺組織形成肺炎及肺不張[4]。臨床表現(xiàn)為寒顫、高熱、胸痛、咳嗽、呼吸困難等不適。追訴病史，患者4 年前曾有酒后吃麻辣花生米大笑、當(dāng)時(shí)出現(xiàn)嗆咳，后無任何不適，這與文獻(xiàn)[5]報(bào)道一致。

胸部CT 檢查對支氣管異物篩查有一定的意義[7]，異物在胸部CT 上可表現(xiàn)為直接CT 征象及間接征象[2]，前者指氣管異物在氣管管壁上或管腔內(nèi)形成不同形狀的高密度影表現(xiàn)。查閱文獻(xiàn)，胸部CT 上的支氣管異物直接征像可以確診支氣管異物[8,9]。間接征象指：（1）異物的長期、局限性阻塞氣管管腔，造成遠(yuǎn)心端支氣管持續(xù)充氣或擴(kuò)張，形成阻塞性肺氣腫、肺不張、肺炎及支氣管擴(kuò)張等并發(fā)癥。（2）另罕見的是異物形成的局限性炎癥腐蝕氣管、食管壁而形成胸腔內(nèi)肺部感染、支氣管胸膜瘺及氣管食管瘺。支氣管胸膜瘺及氣管食管瘺形成的大量皮下積氣及縱隔氣腫推動(dòng)縱隔移位，影像學(xué)可表現(xiàn)為縱隔或橫膈雙邊影[2,10]。對于氣管異物吸入史不明、長期不能緩解的刺激性咳嗽、咳痰、呼吸困難等癥狀的患者，胸部CT 檢查不能明確診斷，可以考慮行支氣管鏡檢查[9]。

總結(jié)本例患者的治療過程，患者胸部CT 示存在支氣管異物征，及時(shí)行支氣管檢查明確診斷及取出異物。出現(xiàn)大量膿氣胸時(shí)，及時(shí)行胸腔閉式引流術(shù)，術(shù)前及術(shù)后都做相應(yīng)的痰及膿液的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏，為以后指導(dǎo)臨床針對性使用抗生素治療提供依據(jù)。出現(xiàn)支氣管胸膜瘺時(shí)，保持胸引管引流通暢，鼓勵(lì)患者深部咳嗽促進(jìn)膿液排凈、促進(jìn)肺復(fù)張，加強(qiáng)營養(yǎng)等對癥支持治療。不足之處：（1）患者二月前因發(fā)熱、咯黃膿痰，曾在我院呼吸內(nèi)科給予抗炎、祛痰等對癥支持治療。再次閱讀二個(gè)月前胸部CT 示存在不典型支氣管異物征象。追訴病史患者4 年前飲酒時(shí)存在異物吸入史，支氣管鏡下取出異物為油性辣椒。支氣管內(nèi)的辣椒及其表面的油脂可刺激氣管內(nèi)黏膜增生形成肉芽組織，使氣道管腔阻塞，形成一種特殊肺部感染即脂質(zhì)性肺炎[11]。脂質(zhì)性肺炎，臨床較為少見，誤診率較高，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)[12]。（2）但本例患者的診療中還存在查體不仔細(xì)，沒有及時(shí)的復(fù)查胸片、胸部CT 等影像學(xué)輔助檢查以明確合并膿氣胸診斷。（3）術(shù)后胸腔引流管持續(xù)性漏氣，考慮支氣管胸膜瘺，為周圍型，形成的原因可能是異物形成膿胸的膿液腐蝕周圍的組織，使小的氣管、支氣管壁受損、穿孔或行支氣管鏡檢查及使用操作鉗取異物時(shí)，發(fā)生氣管、支氣管環(huán)壁受損、穿孔導(dǎo)致膿氣胸、支氣管胸膜瘺產(chǎn)生[13]。本例患者支氣管胸膜瘺，術(shù)后一直持續(xù)漏氣，住院時(shí)間較長。查閱文獻(xiàn)資料，全面綜合的對患者全身情況評估，對于能夠耐受手術(shù)的支氣管胸膜瘺患者，應(yīng)盡早鼓勵(lì)其進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)胸外科手術(shù)方式以胸膜下余肺全切除或胸廓成形術(shù)為主，手術(shù)創(chuàng)傷大。楊曉樽[14]報(bào)道6 例支氣管胸膜瘺患者治療經(jīng)驗(yàn)，先開胸手術(shù)下對支氣管殘端進(jìn)行修補(bǔ)，后再打開膈肌將大網(wǎng)膜移植進(jìn)入胸腔覆蓋支氣管殘端，這種手術(shù)方式治療支氣管胸膜瘺創(chuàng)傷小，效果較好、治愈成功率高。

綜上所述，成人延遲性支氣管異物常伴有不明誤吸史，雖然在臨床發(fā)病率較低，但誤診率較高。持續(xù)的咳嗽、呼吸困難、咯痰，無法減輕癥狀的老年患者，臨床醫(yī)師應(yīng)考慮到支氣管異物，詳細(xì)的詢問有無異物吸入史，及時(shí)行肺部CT 觀察有無支氣管異物征，必要時(shí)行支氣管鏡檢查明確診斷及取出支氣管異物[15]。伴有膿氣胸、支氣管胸膜瘺患者，全身情況不能耐受手術(shù)及醫(yī)療技術(shù)差的醫(yī)院，應(yīng)及時(shí)行胸腔閉式引流排凈膿液促進(jìn)肺復(fù)張，根據(jù)膿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，選擇使用敏感抗生素，全身給以一般治療。反之，應(yīng)盡早手術(shù)治療。