基于腹膜后轉(zhuǎn)移瘤射波刀治療的金標聯(lián)合氟尿嘧啶植入術的臨床效果評估*

童 芳 龔 璇 劉小亮 解傳濱 黃玉榮* 曲寶林

腹膜后淋巴結(jié)是中晚期消化道及盆腔惡性腫瘤常見轉(zhuǎn)移部位，此時腫瘤已侵入周圍組織器官，其治療難度大，手術切除成功率低[1]。射波刀(美國ACCURAY公司)是首個獲得美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food Drug Administration，F(xiàn)DA)認證的可以治療全身各部位動態(tài)腫瘤的放射外科治療設備[2]。對于腹膜后淋巴結(jié)這種軟組織需要預先在腫瘤內(nèi)植入金標作為射波刀治療時的靶區(qū)定位引導標記，是保證體部腫瘤射波刀治療高度精確的一個關鍵性技術操作，CT定位加數(shù)控穿刺引導儀引導下金標植入雖然定位準確、安全可靠、操作簡便，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥[3-5]。本研究對52例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者施行CT引導下氟尿嘧啶植入劑瘤內(nèi)、瘤旁植入控制術中的出血率、金標失用率以及針道種植轉(zhuǎn)移率的可行性、方法與近期療效進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年10月至2018年10月原解放軍總醫(yī)院收治的52例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者資料，其中男性31例(占59.6%)，女性21例(占40.4%)；年齡36～81歲，中位年齡56歲。52例患者中肝癌術后24例，宮頸癌術后7例，結(jié)腸癌術后4例，胃癌術后4例，膽囊癌術后3例，其余腫瘤10例。在52例患者體內(nèi)共植入74顆金標，每例患者最少植入1顆，最多植入4顆。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準:①MRI、增強CT或PET/CT顯示腹膜后轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，病灶為多發(fā)或單發(fā)；②原發(fā)腫瘤經(jīng)病理證實或符合診斷標準，明確診斷為惡性腫瘤，且原發(fā)灶經(jīng)過手術切除或放化療后，控制良好；③凝血功能正常，白細胞≥3×109/L，血小板≥100×109/L，血紅蛋白≥90 g/L；④無重要臟器功能障礙。

(2)排除標準:①嚴重心肝腎肺功能不全者；②大量胸腔積液或腹腔積液；③一般情況極差或惡液質(zhì)；④腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移；⑤嚴重凝血功能障礙者。

1.3 儀器與材料

采用大孔徑CT模擬定位機(德國Siemens公司)；3D數(shù)控立體定位儀[元亨同基醫(yī)療器械(北京)有限公司]；1815、1810PTC—DT型引流套管穿刺針(日本八光公司)。金屬追蹤示物(金標，美國CIVIC公司)由純度為99.9%的黃金制成，圓柱體，直徑0.8 mm，長度5 mm。氟尿嘧啶植入劑(中人氟安)批號:20010826，

10 0 mg/瓶(蕪湖中人科技有限公司)。

1.4 手術植入方法

患者在入院確定擬行射波刀治療后，完成常規(guī)術前檢查，包括體檢、生化、出凝血功能及心肺腎功能等檢查。所有病例均采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，在CT引導定位、數(shù)控穿刺引導儀引導下進行穿刺操作。按需要擺體位，根據(jù)腫瘤大小、數(shù)量及部位，選定皮膚進針點并標記。通過數(shù)控穿刺引導儀確定進針方向、角度及進針深度后，常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因4～8 ml進行局部浸潤麻醉，金標置于氟尿嘧啶植入劑管腔內(nèi)備用，于預定皮膚穿刺點以18 G穿刺針穿刺，經(jīng)CT證實穿刺針達到瘤體或瘤體附近預定部位后，拔出針芯，觀察確定無血液或體液從套管針內(nèi)腔溢出后，將氟尿嘧啶植入劑與金標一同從套管針尾端送入套管針內(nèi)腔，并用針芯將金標、氟尿嘧啶植入劑沿套管針內(nèi)腔向前推出至套管針前端的預定部位組織內(nèi)。金標植入完后，拔出PTC穿刺針，再經(jīng)CT掃描證實金標位于預定部位，且無出血或無氣胸等并發(fā)癥后，用無菌敷料包扎皮膚穿刺針口，術畢。

術后予止血、預防感染、對癥及必要時使用心電監(jiān)護等處理。由高年資主任醫(yī)師完成植入手術。

1.5 觀察指標

金標植入術結(jié)束后，觀察沿針道的出血情況，統(tǒng)計出血率。治療過程中，統(tǒng)計金標的使用數(shù)量，計算出金標的失用率。金標棄用是指追蹤時由于金標位置發(fā)生偏移等原因無法使用這些金標。治療后1個月復查，通過影像學檢查腫瘤沿針道種植轉(zhuǎn)移(NTS)率。

2 結(jié)果

2.1 出血率

氟尿嘧啶植入劑藥粒從穿刺針中推入到針道中，從物理角度避免了術畢拔針過程中的虹吸力。通過觀察，52例患者植入金標后均未發(fā)生出血現(xiàn)象，出血率為零，提示氟尿嘧啶植入劑藥粒防止出血有顯著作用。

2.2 金標失用率

在射波刀治療中52例腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者分別使用1顆、2顆金標追蹤的數(shù)量。52例患者共用74顆金標，其中4顆金標因移位導致棄用，棄用率為5.4%。氟尿嘧啶植入劑藥粒將金標和穿刺針芯阻隔開，從物理角度避免了術畢拔針過程中的虹吸力將金標拉回針道，從而降低了金標移位的概率。

2.3 腫瘤針道種植轉(zhuǎn)移率

放射治療結(jié)束后1月復查，52例患者經(jīng)MRI復查，影像學檢查顯示未見腫瘤針道轉(zhuǎn)移。

3 討論

隨著腫瘤治療水平的提高，患者生存期延長，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率有相對增高的趨勢。增大的淋巴結(jié)可以壓迫、侵犯椎旁神經(jīng)叢或神經(jīng)根引起相應的臨床癥狀，尤其是劇烈的腰背疼痛發(fā)生率較高。腹膜后淋巴結(jié)通過射波刀治療，可以在很小范圍內(nèi)給予腫瘤大劑量照射，同時實現(xiàn)腫瘤邊緣劑量的迅速跌落，從而保證了對危及器官的保護[6]。射波刀系統(tǒng)配備了獨特的金標追蹤系統(tǒng)，通過對金標的追蹤實現(xiàn)對腫瘤的追蹤[7]。治療前需要在腫瘤內(nèi)或腫瘤旁植入金屬標記物，金標植入是射波刀治療的先導和關鍵環(huán)節(jié)，決定著治療的精確度和安全系數(shù)[8]。金標植入通常在CT引導下，通過18 G活檢穿刺針植入，因此金標植入也存在與活檢穿刺一樣的出血風險。本研究是把氟尿嘧啶植入劑藥粒和金標一同植入，目的是降低出血風險、降低金標移位概率和發(fā)生種植轉(zhuǎn)移的風險。

腹部出血主要與穿刺針道少量出血、術后患者情緒激動以及活動量過大有關。穿刺均由高年資主任醫(yī)師操作保證了穿刺的高水平，同時在患者整個住院期間予以護理干預，包括術前、術中心理護理，術后健康宣教等。在操作時，按照金標位于針前面針尖位置，氟尿嘧啶植入劑在后的順序放置。通過觀察發(fā)現(xiàn)，氟尿嘧啶植入劑可以對針道有阻塞作用，避免了因針道負壓和虹吸作用引起的出血，具有顯著的控制作用。

種植轉(zhuǎn)移是各類穿刺嚴重并發(fā)癥之一，而動物和離體標本的實驗研究證實了腫瘤穿刺確實可引起局部惡性細胞的種植。一定要選擇合適的適應證，嚴格遵守操作規(guī)程，避免反復穿刺。氟尿嘧啶植入劑屬于一種緩釋劑，主要通過高分子骨痂及膜層技術進行控制，氟尿嘧啶植入劑被植入體內(nèi)后將藥粒逐層滲透入體液中，微囊中的藥物可以在短時間內(nèi)釋放較高的藥物濃度，并在藥物濃度梯度的作用下，藥物形成穩(wěn)定的釋放速度逐層向膜外擴散[9]。羅云明等[10]報道，氟尿嘧啶植入劑已被用于包括胃癌在內(nèi)的其他腹部腫瘤術中，目的是降低術后復發(fā)和腹膜轉(zhuǎn)移風險。同時，氟尿嘧啶植入劑藥粒將金標和穿刺針芯阻隔開，從物理角度避免了術畢拔針過程中的虹吸力將金標拉回針道，從而防止金標移位。適量轉(zhuǎn)移的氟尿嘧啶血藥濃度也有利于控制針道種植幾率。徐慧軍等[12]統(tǒng)計肝臟腫瘤射波刀治療中金標的棄用率為8.3%，氟尿嘧啶植入劑有效地降低了金標失用率。

通過對52例腹膜后轉(zhuǎn)移瘤射波刀治療中金標聯(lián)合氟尿嘧啶植入術臨床效果觀察，按照金標在前、氟尿嘧啶植入劑在后的順序，可以很好地控制針道引起的出血，金標失用率較低。同時，可以發(fā)揮氟尿嘧啶植入劑的作用，降低種植轉(zhuǎn)移的概率。