科層制視角下公立醫(yī)院辦公室管理工作探析

■ 董 屹 王 晨 李 娜

在國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》的改革部署與指導(dǎo)精神下，北京市人民政府辦公廳于2018年11月印發(fā)《北京市建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度實(shí)施方案》，提出“推動(dòng)公立醫(yī)院管理規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化，基本建立權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效、監(jiān)督有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”[1]的改革目標(biāo)。辦公室是一個(gè)單位、一個(gè)系統(tǒng)、一個(gè)機(jī)構(gòu)的關(guān)鍵部門[2]。在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度逐步健全的背景下，醫(yī)院辦公室作為公立醫(yī)院職能部門的核心與樞紐，其地位與作用不言而喻。如何在科層制模式下提升醫(yī)院辦公室管理效率，以更好適應(yīng)新時(shí)代公立醫(yī)院的改革與發(fā)展需要，值得探討。本文基于科層制理論，探討醫(yī)院辦公室在科層制管理模式下的管理工作現(xiàn)狀，剖析管理瓶頸，提出提升管理效率的對(duì)策建議。

1 科層制下醫(yī)院辦公室管理工作現(xiàn)狀

科層制是一種由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員依照既定規(guī)則持續(xù)運(yùn)作的管理體制，主要特征是實(shí)行等級(jí)制原則、基于規(guī)章制度運(yùn)作、專業(yè)化分工、“非人格化”（本文稱之為“去人格化”）的理性行為和量才用人的人才機(jī)制[3]。由德國社會(huì)學(xué)家馬克斯·韋伯所提出的科層制理論設(shè)計(jì)了一種近乎理想的組織形式，在保證組織行為準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性和可靠性的同時(shí)，通過開展規(guī)范化行政進(jìn)而發(fā)揮管理優(yōu)勢(shì)[4]。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院管理模式符合科層制特征[5]，醫(yī)院辦公室在科層組織架構(gòu)下開展管理工作。

1.1 基于“金字塔”型的層級(jí)管理體系

科層制中的權(quán)力按職務(wù)的階梯方式基于規(guī)章制度而確立，形成固定的等級(jí)制度，每一級(jí)都在高一級(jí)的管理與監(jiān)督之下?，F(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院同樣遵循層級(jí)原則。從20世紀(jì)50年代開始，我國就醫(yī)院科層管理出臺(tái)了相應(yīng)的政策文件。改革開放以來，公立醫(yī)院得到快速發(fā)展，其組織管理框架也進(jìn)一步清晰，明確規(guī)定醫(yī)院管理實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，建立院、科兩級(jí)管理責(zé)任制[6]，形成由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、中層干部與基層人員組成的“金字塔”型管理體系，權(quán)力依職務(wù)職責(zé)與制度規(guī)章確立。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)為醫(yī)院的高層管理者和決策者，醫(yī)院辦公室主任為中層管理者，貫徹醫(yī)院高層決策并督辦落實(shí)，辦公室工作人員在主任領(lǐng)導(dǎo)下，分工負(fù)責(zé)并執(zhí)行決策。因此，醫(yī)院辦公室在醫(yī)院的建設(shè)發(fā)展中承擔(dān)著重要職能，應(yīng)承上啟下、對(duì)接有力，協(xié)調(diào)左右，溝通內(nèi)外。

1.2 依據(jù)規(guī)章制度履行職責(zé)

科層制管理模式通過穩(wěn)定的規(guī)章程序運(yùn)作，組織成員的職務(wù)行為受規(guī)章約束[4]。按照相關(guān)政策規(guī)定，醫(yī)院辦公室職能包括制定醫(yī)院的工作計(jì)劃并督促完成；制定各項(xiàng)行政辦公制度并監(jiān)督實(shí)施；承擔(dān)醫(yī)院重要事項(xiàng)的組織、督查和督辦工作；負(fù)責(zé)醫(yī)院行政文電、會(huì)務(wù)、機(jī)要、檔案等日常運(yùn)轉(zhuǎn)工作；承擔(dān)信息、保密、外事、接待聯(lián)絡(luò)等工作；牽頭負(fù)責(zé)信訪工作；負(fù)責(zé)行政重要文稿的起草工作等。這些工作從表象上看紛繁復(fù)雜，但都有章可循。《院長辦公會(huì)制度》《院周會(huì)制度》《總值班管理制度》《早交班制度》《文件傳閱制度》《印章使用制度》《對(duì)外合作管理辦法》《檔案管理制度》等規(guī)章制度為辦公室工作人員的工作開展提供制度保障。在科層制的組織框架中，醫(yī)院辦公室工作人員工作行為均受相關(guān)制度約束。

1.3 明確的職務(wù)分工與崗位職責(zé)

科層制管理模式根據(jù)組織目標(biāo)進(jìn)行勞動(dòng)分工并實(shí)現(xiàn)專業(yè)化[4]。按照相關(guān)文件規(guī)定，行政管理人員應(yīng)占醫(yī)院總編制的8%～10%[6]，具體到醫(yī)院辦公室是每200～250張病床配備1名工作人員?；诖?，一般三級(jí)綜合醫(yī)院辦公室工作人員在10人左右。辦公室工作人員管理工作有明確的領(lǐng)域劃分與職責(zé)邊界，具體分為醫(yī)院內(nèi)部管理工作（如規(guī)章制度制訂和修訂、行政會(huì)議組織與安排、文件起草等）和涉外管理工作（如外事工作、監(jiān)管對(duì)外合作、信訪等）?？梢钥闯?，醫(yī)院辦公室工作是橋梁和紐帶，涉及上下左右與方方面面，重要性毋庸置疑。辦公室工作人員都有著明確的崗位分工，在辦公室主任領(lǐng)導(dǎo)下，各司其職，分工協(xié)作，服務(wù)于醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展。

1.4 工作行為突出理性化特征

科層制中的職位占有者具有去人格化特征，即處理事務(wù)無私無偏、公平公正[4]。在制度規(guī)則約束下，醫(yī)院辦公室各崗位的職責(zé)規(guī)范與行為模式要求工作不應(yīng)受個(gè)人性格與偏好等影響，更不為人所專有。因此，辦公室人員均要遵照各項(xiàng)規(guī)章制度履行職責(zé)，防止感情用事與主觀臆斷，確保管理工作公平高效。

2 科層制下醫(yī)院辦公室管理瓶頸分析

科層制作為人類在長期實(shí)踐中所形成的組織合作機(jī)制，其有效性和對(duì)于管理功能發(fā)揮的積極作用毋庸置疑[5]。公立醫(yī)院是典型的科層組織建構(gòu)，醫(yī)院辦公室管理活動(dòng)在崗位分工、層級(jí)結(jié)構(gòu)、規(guī)章制度、職業(yè)理性的結(jié)構(gòu)特征下開展，確保醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)。但同時(shí)，科層制是隨著西方醫(yī)學(xué)的傳入和規(guī)模醫(yī)院的建立而產(chǎn)生的組織管理模式，其歷史較短?？茖又漆t(yī)院的組織管理中還有諸多需要完善之處，致使管理活動(dòng)出現(xiàn)瓶頸，限制管理功能的充分發(fā)揮。

2.1 制度化的過度剛性導(dǎo)致工作思維固化

根據(jù)美國學(xué)者彼得·布勞的觀點(diǎn)，科層制中規(guī)則和規(guī)范運(yùn)用的過分剛性導(dǎo)致其難以有效回應(yīng)外界發(fā)生的變化和組織需求[3]。科層制管理模式通過制度規(guī)范對(duì)工作量、業(yè)務(wù)流程、工作條件進(jìn)行“標(biāo)準(zhǔn)化”管理，實(shí)現(xiàn)了工作量與工作效率在有限工作時(shí)間內(nèi)的最大化，確保組織行動(dòng)按照既定目標(biāo)精確、迅速、持續(xù)地執(zhí)行[7]。但是，“秩序精神”的弘揚(yáng)也在不同程度上制約了辦公室工作人員的協(xié)調(diào)能力。長此以往，思維會(huì)變得固化，導(dǎo)致其難以及時(shí)回應(yīng)外部環(huán)境變化以及組織內(nèi)部的發(fā)展需要。規(guī)章制度使醫(yī)院辦公室各項(xiàng)工作在一定限度內(nèi)統(tǒng)一行動(dòng)，也保證了各職能部門合作的有序銜接并達(dá)到一定效率。然而，諸多剛性的制度和規(guī)則會(huì)對(duì)辦公室人員的工作思維產(chǎn)生一定程度的約束，甚至導(dǎo)致思維固化，難以前瞻性、計(jì)劃性地開展管理工作，并抑制其探索業(yè)務(wù)的創(chuàng)新性、自主性。更重要的是，為院領(lǐng)導(dǎo)提供決策參考是醫(yī)院辦公室重要的服務(wù)職能，固化的工作思維致使其所提供的信息難以上升至宏觀戰(zhàn)略層面而不被采納，甚至誤導(dǎo)決策而導(dǎo)致工作上的損失。

2.2 崗位化的本位主義建立“協(xié)作壁壘”

科層制專業(yè)化分工的特點(diǎn)是社會(huì)組織發(fā)展到一定階段與規(guī)模的必然結(jié)果。然而，管理活動(dòng)的高度專業(yè)化會(huì)形成一種“技術(shù)化治理”傾向，即對(duì)于任何事項(xiàng)的治理會(huì)基于專業(yè)化分工職能拆分工作任務(wù)，形成一種彼此隔絕的管理模式[8]。久而久之，崗位化的本位主義會(huì)使工作者局限于既定的職責(zé)范圍，對(duì)于自身職責(zé)外的工作事務(wù)逐漸失去主動(dòng)性、積極性。醫(yī)院辦公室工作的全局性特點(diǎn)與橋梁樞紐的職能定位要求工作者在熟悉自身業(yè)務(wù)的同時(shí)，能夠承接其他崗位的工作任務(wù)，并與其他職能部門有序合作。但高度專業(yè)化建立起的“協(xié)作壁壘”會(huì)在一定程度上削弱辦公室工作人員的合作意愿，降低醫(yī)院辦公室內(nèi)部以及與其他職能部門的協(xié)作效率。

2.3“去人格化”增加溝通協(xié)作成本

科層制“去人格化”特征使工作者摒除個(gè)人情緒干擾而關(guān)注各項(xiàng)規(guī)章制度與自身崗位職責(zé)是否得到執(zhí)行，有助于提升組織效率。然而，“去人格化”在一定程度上忽視了工作者的心理與情感需求，出現(xiàn)如馬克斯·韋伯擔(dān)心的“科層否定個(gè)人情感會(huì)把其變成一個(gè)機(jī)器上的簡(jiǎn)單齒輪”[9]等情況。溝通協(xié)調(diào)是管理活動(dòng)的重要職能之一，亦是醫(yī)院辦公室日常工作的重要組成部分。雖然信息化技術(shù)的發(fā)展與支持使溝通相較過去在時(shí)間層面更實(shí)時(shí)快捷、內(nèi)容層面更豐富多樣，但面對(duì)面溝通仍是反饋?zhàn)钛杆佟?fù)雜問題處理能力最強(qiáng)和傳遞信息量最大的溝通方式[10]。醫(yī)院辦公室不僅與院內(nèi)各職能部門與信訪患者開展業(yè)務(wù)溝通，還與臨床科室開展服務(wù)溝通?！叭ト烁窕碧卣魅菀资罐k公室人員在工作狀態(tài)下變得情感淡漠，缺乏人情味，且易將負(fù)面情緒傳遞給辦公室內(nèi)部其他崗位工作者、前來辦理業(yè)務(wù)的醫(yī)務(wù)人員和來訪患者，增加溝通與協(xié)作成本，降低工作效率，引發(fā)矛盾甚至沖突。

3 提升醫(yī)院辦公室管理效率對(duì)策建議

科層制是公立醫(yī)院重要的組織形式，為醫(yī)院辦公室開展業(yè)務(wù)活動(dòng)提供了組織保障。醫(yī)院辦公室管理工作具有全局性、系統(tǒng)性、精細(xì)化的特點(diǎn)，但科層制所固有的一些特質(zhì)使管理遇到如工作思維固化、出現(xiàn)合作壁壘和增加溝通成本等瓶頸。對(duì)此，在不斷完善醫(yī)院科層制管理的同時(shí)，應(yīng)充分汲取我國傳統(tǒng)的管理思想，從提升宏觀管理能力、探究管理工作規(guī)律、改善人際溝通方式3方面提升管理效率。

3.1 秉承“和”的理念，提升宏觀管理能力

“和”是我國重要的傳統(tǒng)管理思想，有“和諧”之意，管理的真諦也在于此。醫(yī)院辦公室工作頭緒紛繁，需要用“和”的理念去提升宏觀管理能力。宏觀管理能力是綜合運(yùn)用管理權(quán)力，對(duì)工作進(jìn)行全局性、系統(tǒng)性、戰(zhàn)略性管理的能力。醫(yī)院辦公室作為院領(lǐng)導(dǎo)決策的重要智囊，須站在醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀與未來的高度為醫(yī)院決策層提供參考信息。因此，醫(yī)院辦公室工作人員必須具有宏觀管理能力，能夠前瞻性地開展工作。對(duì)此，一是加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院建設(shè)發(fā)展密切相關(guān)的國家方針政策、上級(jí)重要文件和決策部署精神，以及各類重要會(huì)議和領(lǐng)導(dǎo)講話精神的學(xué)習(xí)[11]，培養(yǎng)宏觀戰(zhàn)略思維。二是培養(yǎng)概念技能。概念技能是對(duì)抽象、復(fù)雜情況進(jìn)行思考和概念化的能力[10]。這些能力可以使辦公室工作人員將各種工作視為一個(gè)整體，在相互聯(lián)系和助益中“和合”有序，不再局限于自身崗位職責(zé)。通過理解各內(nèi)外子單元（即醫(yī)院辦公室各崗位、院內(nèi)各職能部門）之間的業(yè)務(wù)聯(lián)系，推動(dòng)辦公室內(nèi)部崗位之間，以及職能部門之間有效協(xié)作、有序銜接。

3.2 秉承“經(jīng)”與“權(quán)”的統(tǒng)一，探究管理工作規(guī)律

“經(jīng)”與“權(quán)”也是我國重要的傳統(tǒng)管理思想?！敖?jīng)”原意是織布的縱線，引伸為規(guī)則、規(guī)律；“權(quán)”原意是秤砣，秤砣可以在秤桿上來回移動(dòng)，引伸為機(jī)變與靈活。“經(jīng)”與“權(quán)”的統(tǒng)一，在辦公室工作中就是要把握規(guī)律、堅(jiān)持原則，同時(shí)能夠面對(duì)辦公室的新情況與新問題，通過“權(quán)變”有效解決。為提升醫(yī)院辦公室管理工作的計(jì)劃性與前瞻性、提升工作效率，要基于日常工作隨時(shí)總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，探究管理活動(dòng)的內(nèi)在規(guī)律。一是積極開展醫(yī)院管理研究。雖然大多數(shù)真知都是從直接經(jīng)驗(yàn)發(fā)源，但人不可能凡事都親身經(jīng)歷，多數(shù)知識(shí)都來自于間接經(jīng)驗(yàn)。因此，需通過開展現(xiàn)代醫(yī)院管理內(nèi)涵的調(diào)查研究，研讀醫(yī)院管理相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)而拓寬視野，積累相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，與辦公室實(shí)際工作緊密聯(lián)系，找到解決新問題、新矛盾的新思路、新方法。二是把握工作內(nèi)涵，勤于總結(jié)積累。準(zhǔn)確把握醫(yī)院辦公室政治性、規(guī)范性、服務(wù)性、示范性的工作性質(zhì)，全面理解參謀輔政、督辦落實(shí)、協(xié)調(diào)各方的工作職責(zé)。同時(shí)，針對(duì)日常事務(wù)繁多瑣碎的工作節(jié)奏，做到認(rèn)真記錄每日每項(xiàng)待辦、承辦、督辦事項(xiàng)，做好工作筆記，隨時(shí)整理思路，分析業(yè)務(wù)聯(lián)系，深入剖析問題，調(diào)整方式方法。

3.3 秉承“文”與“質(zhì)”的平衡，改善人際溝通方式

“文”與“質(zhì)”同樣是我國傳統(tǒng)管理的重要思想?！拔摹敝溉耸艿降慕逃⒔袒?，“質(zhì)”是指人原有的、素樸的質(zhì)地。隨著醫(yī)院的發(fā)展，醫(yī)院辦公室人員的學(xué)歷、素質(zhì)都發(fā)生很大變化。但高學(xué)歷的隊(duì)伍組成，提出了如何解決“曲高和寡”“書本與現(xiàn)實(shí)”的問題。醫(yī)院辦公室每天面對(duì)接踵而至的不同的人，順暢的人際溝通是確保醫(yī)院辦公室管理工作順利開展的前提。雖然信息技術(shù)的支持改變了人與人之間的溝通方式，但面對(duì)面溝通仍是醫(yī)院辦公室工作人員開展協(xié)調(diào)合作的重要抓手，“文”和“質(zhì)”的平衡亟待秉承。一是開展有效可行的人際溝通培訓(xùn)。通過培訓(xùn)使工作人員了解如何在人際交流中利用信息反饋、簡(jiǎn)化語言、積極傾聽、控制情緒以及肢體語言和換位思考，促進(jìn)溝通順暢，減少矛盾，提升效率。二是對(duì)工作人員開展必要的人文關(guān)懷和心理疏導(dǎo)，使辦公室工作人員以更為積極的態(tài)度和飽滿的熱情為臨床一線醫(yī)務(wù)人員與信訪患者服務(wù)。