基層社區(qū)COPD管理現(xiàn)況分析及對(duì)策思路

201500上海市金山區(qū)楓涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

慢性阻塞性肺疾病(COPD)的發(fā)病率高、致殘率高，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和困擾，合理的管理可以改善患者的健康狀況、延緩疾病進(jìn)展，而社區(qū)是COPD防治的主要場(chǎng)所，提高社區(qū)COPD管理水平是預(yù)防其病情反復(fù)發(fā)作、減輕肺功能惡化和提高生存質(zhì)量的重要途徑。

COPD管理的現(xiàn)狀

全科醫(yī)生對(duì)COPD相關(guān)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足：全科醫(yī)生基本技能參差不齊，主動(dòng)學(xué)習(xí)意識(shí)淡化，對(duì)COPD的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不足，缺乏早期識(shí)別能力，再加上COPD患者起病隱匿，早期無(wú)明顯的臨床癥狀，約1/3的COPD患者未被及時(shí)確診，到確診時(shí)已發(fā)展到中重度，導(dǎo)致診斷和治療延遲，影響治療效果。

COPD患者自我管理意識(shí)淡?。夯颊邔?duì)COPD的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及嚴(yán)重性認(rèn)知不足，用藥依從性較差，約半數(shù)患者在穩(wěn)定期自行減量或停藥，缺乏對(duì)COPD危險(xiǎn)因素的認(rèn)知，自我健康管理意識(shí)不足。

肺功能檢查缺乏：肺功能檢查是慢性氣道疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)COPD的嚴(yán)重程度評(píng)估、療效分析、疾病進(jìn)展和預(yù)后有重要意義，且無(wú)創(chuàng)傷性，而基層社區(qū)無(wú)肺功能檢查項(xiàng)目，對(duì)疾病的早期診斷、治療評(píng)估帶來(lái)一定的困難[1]。

COPD規(guī)范化的社區(qū)管理滯后：社區(qū)健康教育與宣傳力度不足，全科醫(yī)師相對(duì)緊缺，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)服務(wù)意識(shí)淡薄，對(duì)穩(wěn)定期患者缺乏有效的管理和指導(dǎo)。

COPD治療效果不樂(lè)觀：醫(yī)生對(duì)COPD病情嚴(yán)重程度及治療指南認(rèn)識(shí)非常不足，用藥觀念比較陳舊，醫(yī)師把抗感染藥、β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿藥等支氣管擴(kuò)張劑作為基礎(chǔ)用藥，而忽視了吸入性支氣管擴(kuò)張劑及激素類藥物的作用，少數(shù)醫(yī)生不知道穩(wěn)定期COPD藥物治療有效后應(yīng)該在同一水平維持長(zhǎng)期治療，采取停藥或減少藥量，從而影響治療效果及COPD病情進(jìn)展。

COPD社區(qū)管理對(duì)策思路

加強(qiáng)全科醫(yī)生COPD相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)：COPD病情進(jìn)展緩慢、逐漸加重、遷延不愈和終身服藥的特點(diǎn)決定基層社區(qū)是COPD防治的重要場(chǎng)所，全科醫(yī)師是COPD防治的主力軍[2]，對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行COPD診治新指南新進(jìn)展的培訓(xùn)十分迫切及必要，通過(guò)培訓(xùn)，提高全科醫(yī)生對(duì)COPD的認(rèn)知度和早期診斷能力，及早干預(yù)，控制病情進(jìn)展，減輕肺功能惡化，同時(shí)也提高全科醫(yī)生對(duì)COPD患者指導(dǎo)和管理能力。

提高COPD患者自我管理能力：COPD是具有氣流受限特征的慢性肺部疾病，且病程呈進(jìn)行性發(fā)展，COPD患者自我管理是以健康教育為核心，健康教育是COPD治療成功的基礎(chǔ)，通過(guò)健康教育，改變患者以往的不良遵醫(yī)習(xí)慣和生活習(xí)性，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和重視，減少急性發(fā)作頻率和住院次數(shù)，延緩肺功能減退，提高患者生存質(zhì)量[3]，主要從以下幾個(gè)方面進(jìn)行：①倡導(dǎo)正確的生活方式：首先，戒煙和遠(yuǎn)離被動(dòng)吸煙是患者自我管理的第一步，是最簡(jiǎn)單最經(jīng)濟(jì)最有效的方法，戒煙能改善肺活量和肺功能，清潔肺和降低肺部感染機(jī)會(huì)。其次，是避免粉塵、煙霧等有害化學(xué)物質(zhì)的刺激，減少對(duì)支氣管黏膜的損害，最后，合理健康的飲食能改善機(jī)體的健康狀況，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫能力。此外，提倡低鹽、多維生素、高纖維素和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。②積極預(yù)防肺部感染：COPD患者長(zhǎng)期肺功能嚴(yán)重受損，機(jī)體免疫功能低下，尤其是呼吸道防御功能更明顯，一旦感染，使COPD病情加重甚至迅速惡化，因此平時(shí)積極預(yù)防感冒，注意保暖，進(jìn)行有效的耐寒訓(xùn)練，注射流感疫苗和肺炎疫苗。③加強(qiáng)呼吸功能鍛煉：COPD發(fā)展是一個(gè)慢性的過(guò)程，在藥物治療的基礎(chǔ)上應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行長(zhǎng)期、有效和個(gè)體化的呼吸康復(fù)訓(xùn)練，視病情制定訓(xùn)練計(jì)劃，具體方法有縮唇腹式呼吸訓(xùn)練、呼吸操訓(xùn)練和肌肉放松訓(xùn)練，可以明顯改善患者咳嗽、咳痰和氣急，增加血氧飽和度，提高肺功能。④開展家庭氧療：普及家庭氧療，提高用氧依從性是穩(wěn)定期COPD重要的方法之一，根據(jù)患者的實(shí)際情況指導(dǎo)患者選擇合適的氧源和給氧方式，一般采用鼻管吸氧，采用低濃度長(zhǎng)期吸氧，每天吸氧＞15 h才能達(dá)到理想的效果，提高動(dòng)脈血氧飽和度，改善缺氧和恢復(fù)器官功能。

提高肺功能檢查的普及率：基層社區(qū)COPD低診斷率和高漏診率與社區(qū)未普及肺功能檢查和血?dú)夥治鲇幸欢ǖ年P(guān)系[4]，肺功能檢查是目前判斷氣流受限最有效、最標(biāo)準(zhǔn)、最客觀的指標(biāo)，重復(fù)性好，操作簡(jiǎn)單，社區(qū)普及推行肺功能檢查能提高全科醫(yī)生COPD早期診斷能力，節(jié)約醫(yī)療資源，使COPD患者在基層能得到有效的治療，解決了老百姓看病難、看病貴的實(shí)際問(wèn)題。

重視COPD的穩(wěn)定期藥物治療：根據(jù)COPD診療指南，整體治療原則是以改善癥狀和提高生活質(zhì)量為目的的個(gè)性化治療，需要長(zhǎng)期治療，控制肺功能減退，支氣管擴(kuò)張劑是COPD首選藥物，主要有抗膽堿類藥物、β2受體激動(dòng)劑和激素類藥物，吸入性制劑優(yōu)于口服型制劑，長(zhǎng)效制劑比短效制劑更方便更有效，聯(lián)合應(yīng)用多種支氣管擴(kuò)張劑可增強(qiáng)療效，減少不良反應(yīng)。

COPD是一種可以預(yù)防，可以治療以炎癥為核心的多種因素構(gòu)成的疾病，COPD的社區(qū)管理也是一個(gè)漫長(zhǎng)艱巨的任務(wù)，必須建立以患者為中心，家庭為單位，社區(qū)為基本單元，集預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)和教育為一體的防控體系，COPD的防治才能達(dá)到理想的境界。