功能區(qū)少量血腫立體定向穿刺清除與藥物治療后神經(jīng)功能恢復(fù)的療效觀察

558000貴州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州都勻

腦出血是指非外傷性的腦出血，而這種腦出血主要為血管的破裂。在臨床上其致殘、致死亡的概率較高。在腦出血的治療中，有一種治療效果較高的方法，此方法為微創(chuàng)治療，這種治療技術(shù)現(xiàn)在已得到社會的認可，且應(yīng)用越來越廣泛。當(dāng)前，微創(chuàng)手術(shù)的方法、進行手術(shù)的時間和手術(shù)后的血腫溶解劑在實際使用中依然缺乏較規(guī)范的論證，也缺乏統(tǒng)一的標準。這項研究對相關(guān)患者進行觀察，比較兩組患者在治療后第3天，患者的血腫清除及吸收、殘余血腫量，術(shù)后3周時的神經(jīng)功能評分及住院期間并發(fā)癥。這些臨床觀察結(jié)果，對以后的治療方法選擇提供了很有力的臨床指導(dǎo)。

資料與方法

2016年2月-2018年5月收治高血壓腦出血患者60例，按照WHO的定義標準，所有患者都未曾有此類病史，并且出血處在基底節(jié)區(qū)，出血量15～30 mL。此外，通過入院后的有關(guān)檢查，對存在凝血功能障礙、腦外傷、顱內(nèi)動脈瘤、長期服用抗凝藥物、有嚴重臟器合并癥的，也均予以排除。患者分為兩組，觀察組和對照組各30例。對觀察組患者，在6～24 h內(nèi)實施立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，對對照組實施藥物治療，即使血腫在藥物作用下自吸收。

方法：手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗的醫(yī)師親自施行。在患者血腫側(cè)體表先做簡單的定位，然后采用CT掃描進行定位，之后根據(jù)掃描結(jié)果確定穿刺部位和合適長度的穿刺針(YL-1型)。用電鉆鉆透顱骨，送穿刺針至血腫中心處，然后將針芯拔出并蓋帽，開始負壓抽吸，若抽出液體是暗紅色，表明穿刺成功，繼續(xù)抽吸至血腫量的35%～50%時，連接引流管和引流袋，并保持低位引流通暢，切斷血腫溶解劑注射管。手術(shù)成功后6 h，對觀察組通過注入管注入生理鹽水2～4 mL+尿激酶1萬～5萬U灌洗血腫腔。需要注意的是，必須保持灌注量和引流量大致一致，關(guān)閉引流管2 h后開放，2～3次/d。對照組僅予內(nèi)科藥物治療，兩組均在術(shù)后1 d、3 d行顱腦CT檢查了解顱內(nèi)血腫量、是否存在繼續(xù)出血和拔管指征。拔管指征是血腫量＜5 mL，穿刺針引流不暢或者保留時間＞7 d。

結(jié) 果

經(jīng)手術(shù)干預(yù)的功能區(qū)少量血腫及時清除后，患者神經(jīng)傳導(dǎo)束生長較快，肢體、語言等功能恢復(fù)較藥物治療的對照組明顯。

討 論

腦出血后，血液中的相關(guān)組分會侵入到血腫周圍的腦組織，并對其產(chǎn)生毒害，可造成腦出血不良預(yù)后[1，2]，如腦組織出現(xiàn)水腫和腦屏障被破壞等[3-5]。據(jù)大量臨床資料分析顯示，采用血腫清除治療的方式減輕對上述腦出血不良預(yù)后效果顯著[6-8]。趙繼宗等的研究顯示[9]，在選擇的2 464例患者當(dāng)中，對其采用多中心單盲方法，選擇微創(chuàng)治療在病死率、致殘率及預(yù)后等方面，與傳統(tǒng)的開顱治療相比，具有明顯的優(yōu)越性。中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組也指出，對以下重癥患者宜采用微創(chuàng)治療：①腦出血量＞30 mL且與皮質(zhì)表面＜10 mm距離的；②血腫體積在72 h內(nèi)達20～40 mL、GCS≥9分的出血患者、出血超過40 mL的患者[10]。如今微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)得到多方面的應(yīng)用，用于臨床的主要有小骨窗開顱顯微手術(shù)、鉆孔引流術(shù)、立體定向血腫穿刺引流術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)等，但是對于選擇何種手術(shù)、手術(shù)時機和血腫溶解劑在手術(shù)后的使用等，醫(yī)學(xué)界并沒有大量研究和統(tǒng)一標準。

立體定向血腫穿刺引流術(shù)具有方便操作和便于推廣應(yīng)用的優(yōu)越性，得到眾多醫(yī)院的推崇?！度嗣裥l(wèi)生出版社》出版的《外科學(xué)》(第8版)在腦出血章節(jié)中的手術(shù)指征中指出，功能區(qū)腦出血的手術(shù)適應(yīng)證需根據(jù)患者年齡、神經(jīng)功能、出血部位及出血量以及患者家屬對治療結(jié)果的期盼來定。簡言之，由于顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)在治療高血壓腦出血患者時，具有及時、易行、安全可靠、療效好等優(yōu)勢，越來越受到患者青睞。但是臨床應(yīng)用中，為了能夠使治療效果更佳和預(yù)后得到改善，在病例選擇、手術(shù)時機、首次抽取積液量、血壓控制等方面都要謹慎處理。