經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防策略

564600貴州省遵義市習(xí)水縣中醫(yī)院，貴州遵義

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)屬于微創(chuàng)手術(shù)，具有操作簡單、費(fèi)用低、療效好等優(yōu)點(diǎn)，臨床主要用于骨髓瘤、椎體壓縮性骨折等疾病的治療。能快速恢復(fù)病變部位生理功能及結(jié)構(gòu)，緩解疼痛，防止遺留功能障礙[1]。隨著PKP技術(shù)在臨床應(yīng)用的增多，手術(shù)指征不嚴(yán)、操作不當(dāng)、技術(shù)不規(guī)范都會引起球囊破裂、骨水泥滲漏等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可導(dǎo)致肺栓塞、截癱，甚至危及患者生命安全。所以，PKP手術(shù)并發(fā)癥受到了臨床的廣泛關(guān)注。本文就PKP手術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防措施進(jìn)行探討，匯報如下。

資料與方法

2014年1月-2017年1月收治行PKP手術(shù)患者100例，男54例，女46例；年齡48～79歲，平均(62.4±4.5)歲；骨質(zhì)疏松性脊柱骨折63例，脊柱轉(zhuǎn)移瘤27例，椎體血管瘤10例；病變部位第7胸椎～第1骶椎。所有患者經(jīng)CT、X線或MRI檢查確診。

方法：局麻下行PKP手術(shù)，患者取俯臥位，給予心電監(jiān)護(hù)，開通靜脈補(bǔ)液通道。C臂X線透視下確定傷錐位置，對兩側(cè)椎弓根進(jìn)行體表投影位置標(biāo)記，常規(guī)消毒鋪巾后取3～5 mL 1%利多卡因?qū)蓚?cè)椎弓根進(jìn)行局部麻醉。在體表皮膚作5 mm切口，穿刺針與矢狀面成20°角，透視下將穿刺針穿入椎弓根，當(dāng)穿刺針穿刺至椎體后1/3處時抽出穿刺針，然后置入導(dǎo)針至椎體前中1/3交界處，置入工作套管，拔出導(dǎo)針。通過工作導(dǎo)管用椎體鉆擴(kuò)大椎體內(nèi)通道至椎體前下緣，探查椎體內(nèi)部情況。用代表球囊加壓器于椎體內(nèi)加壓擴(kuò)張撐開，將骨水泥調(diào)至牙膏期，透視下將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)量約4～6 mL，避免骨水泥滲漏，當(dāng)骨水泥彌散至上下終板及過中線時停止。密切觀察椎體內(nèi)骨水泥彌散情況、患者血壓水平。骨水泥干涸后輕輕轉(zhuǎn)出穿刺針并取出，切口不用縫合，用無菌敷料覆蓋、包扎切口。術(shù)后密切關(guān)注患者生命體征變化情況，臥床12 h，合理使用止痛藥物，進(jìn)行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后即刻進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療。

結(jié) 果

所有患者均順利完成PKP手術(shù)，手術(shù)時間32～48 min，平均(40.4±3.5)min；每個椎體平均骨水泥用量4.5 mL；術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥14例(14.00%)，其中術(shù)中球囊破裂3例，骨水泥滲漏7例，脊髓損傷、穿刺局部血腫各2例，無肺栓塞、神經(jīng)功能障礙、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)過及時處理，調(diào)整穿刺技術(shù)后并發(fā)癥消失，未引起明顯臨床反應(yīng)。

討 論

PKP手術(shù)臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況：隨著人口老齡化趨勢的加快，脊柱骨折發(fā)病率也隨之升高[2]。保守治療的療效不佳、恢復(fù)時間長，且并發(fā)癥多，所以臨床主要采用手術(shù)治療。PKP手術(shù)屬于脊柱微創(chuàng)手術(shù)，能夠維持脊柱穩(wěn)定，增強(qiáng)脊柱強(qiáng)度，維持椎體正常生理結(jié)構(gòu)及功能，減輕患者痛苦，縮短患者臥床及住院時間，在臨床上取得了較滿意的治療效果[3]。但是隨著臨床長期深入研究發(fā)現(xiàn)，PKP手術(shù)的并發(fā)癥也較多。PKP手術(shù)常見并發(fā)癥有骨水泥滲漏、術(shù)中球囊破裂、脊髓損傷、穿刺損傷等，手術(shù)指征掌握不嚴(yán)、操作不合理、技術(shù)不合格都會引發(fā)并發(fā)癥，影響手術(shù)效果，甚至威脅到患者生命安全。本文中100例患者術(shù)后出現(xiàn)骨水泥滲漏7例，滲漏部位主要位于椎間孔、椎旁軟組織、椎管、椎間盤等，若引起脊髓神經(jīng)壓迫，應(yīng)及時給予手術(shù)減壓。骨水泥彌散進(jìn)入血管后就會形成靜脈叢栓塞、肺栓塞。所以，在骨水泥注射時要在X線透視下進(jìn)行，注射椎體應(yīng)低于3個。脊髓損傷發(fā)生率較低，但是損傷較為嚴(yán)重，容易引起神經(jīng)功能障礙，與醫(yī)生對椎弓根定位不準(zhǔn)確，穿刺針位置偏內(nèi)有關(guān)。穿刺局部血腫與手術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)明顯相關(guān)，反復(fù)多次穿刺易引起血腫。PKP擴(kuò)張球囊能承受的壓力約2 000 kPa，術(shù)中球囊破裂與球囊擴(kuò)張時遇到尖銳骨導(dǎo)致局部壓強(qiáng)驟然增高有關(guān)，球囊破裂后可引起心悸、胸悶等癥狀。

PKP并發(fā)癥預(yù)防策略：針對PKP手術(shù)常見并發(fā)癥，應(yīng)采取如下預(yù)防策略。①骨水泥滲漏預(yù)防：術(shù)前明確檢查椎體受損程度、邊緣是否完整，對X線檢查難以明確是否存在椎體外壁破裂時必須行CT檢查。當(dāng)患者骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折壓縮＞2/3時骨水泥滲漏發(fā)生率明顯升高，應(yīng)提高警惕。骨水泥必須攪拌至“牙膏狀”再行推注，推注時盡量降低壓力，胸腰段每個椎體推注量一般4～6 mL，不能超量。椎體周壁破裂者可行間歇推注方法，有效降低滲漏發(fā)生率。②脊髓損傷預(yù)防：術(shù)中對椎弓根、椎體后壁進(jìn)行準(zhǔn)確定位，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，控制好骨水泥推注量[4]。一旦發(fā)生損傷應(yīng)立即停止骨水泥推注，根據(jù)骨水泥漏入椎管的量及患者癥狀決定是否立即行行椎管減壓，但常規(guī)給予脫水劑及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，迅速控制癥狀。③穿刺血腫預(yù)防：提高一次性穿刺成功率，避免反復(fù)穿刺。盡量在椎弓根內(nèi)穿刺，術(shù)后取平臥位，壓迫穿刺點(diǎn)，降低穿刺血腫發(fā)生率。④擴(kuò)張球囊破裂預(yù)防：擴(kuò)張球囊外力應(yīng)＜2 000 kPa，緩慢擴(kuò)張球囊，發(fā)現(xiàn)骨刺后維持壓力一段時間，再緩慢增加壓力，反復(fù)間歇加壓，促使骨島回縮，恢復(fù)傷椎高度，減少球囊破裂、骨水泥滲漏發(fā)生率。