靜脈溶栓治療≥80歲急性缺血性腦卒中患者的療效和安全性的進(jìn)展

443002三峽大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院葛洲壩集團(tuán)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北宜昌

隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，到2030年我國(guó)居民人均預(yù)期壽命將達(dá)79.04歲(聯(lián)合國(guó)人口司預(yù)測(cè)值79.08歲)[1]。年齡是影響卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及轉(zhuǎn)歸的重要危險(xiǎn)因素之一。＞55歲年齡每增長(zhǎng)10歲，急性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)倍增。年齡≥80歲的患者急性缺血性腦卒中的發(fā)病率明顯增高。限于嚴(yán)格的溶栓時(shí)間窗、當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境、傳統(tǒng)文化等多種因素影響，醫(yī)患雙方對(duì)于高齡急性缺血性腦卒中患者的治療缺乏積極性。目前我國(guó)急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓治療率仍非常低，僅有2.4%，其中使用rt-PA(阿替普酶)溶栓治療僅1.6%[2]。高齡患者溶栓率更低。近年來(lái)急性缺血性腦卒中治療取得很大進(jìn)展，2016年2月美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)和美國(guó)卒中學(xué)會(huì)(ASA)聯(lián)合發(fā)布了急性缺血性腦卒中靜脈應(yīng)用rt-PA(阿替普酶)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)聲明?？傮w上，急性缺血性腦卒中靜脈溶栓有適應(yīng)證逐漸擴(kuò)大、禁忌證相對(duì)縮小趨勢(shì)。在大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，僅極少數(shù)試驗(yàn)納入了年齡≥80歲的急性缺血性腦卒中患者。本文主要探討≥80歲的急性缺血性腦卒中患者靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓的療效和安全性，以幫助臨床醫(yī)師對(duì)于高齡患者靜脈溶栓治療進(jìn)行決策和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)后評(píng)估。

≥80歲的急性缺血性腦卒患者靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓的有效性

2016年P(guān)allav Bhatnagar等發(fā)表的Meta分析中共納入13項(xiàng)研究，其中≥80歲患者765例，＜80歲患者2 792例，結(jié)論為溶栓后≥80歲患者與＜80歲患者死亡的優(yōu)勢(shì)比(OR)2.77(95%CI 2.25～3.40)，溶栓后獲得良好收益的優(yōu)勢(shì)比(OR)0.49(95%CI 0.40～0.61)出現(xiàn)癥狀性顱內(nèi)出血(SICH)的優(yōu)勢(shì)比(OR)1.31(95%CI 0.93～1.84)。該研究表明≥80歲的患者與＜80歲的患者相比，獲得良好收益的可能性更低，死亡率也更高，但SICH的風(fēng)險(xiǎn)并沒(méi)有顯著增加[3]。一般情況下，基于老年的身體情況，無(wú)論是否接受靜脈溶栓，老年患者獲得良好收益的可能性都要低于年輕患者。第3次國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST3)是規(guī)模較大的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共納入阿替普酶組1 515例，對(duì)照組1 520例，該研究提供了老年患者(80歲)應(yīng)用rt-PA同樣可以得到獲益的證據(jù)。該研究還顯示≥80歲患者發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)存活和生活自理方面具有獲益[優(yōu)勢(shì)比(OR)1.35，95%可信區(qū)間0.97～1.88][4]，值得注意的是，上述研究是比較接受溶栓的老年患者與年輕患者，而不是老年患者接受溶栓與不接受溶栓的比較。針對(duì)高齡患者間的比較，B Reuter的研究納入了38 575例年齡≥80歲的患者，其中10 286例接受了靜脈溶栓，與未接受靜脈溶栓的同齡人相比，經(jīng)調(diào)整后的優(yōu)勢(shì)比和95%的置信區(qū)間是2.20(1.95～2.47)(P＜0.000 1)和 1.25(0.88～1.78)(P=0.21)，該研究表明：靜脈溶栓對(duì)于年齡的AIS患者是有效的[5]。Gioia Mione等的研究亦得到了相似的結(jié)論[6]，高齡因素不應(yīng)該成為溶栓治療的阻礙。

≥80歲急性缺血性腦卒患者靜脈應(yīng)用rt-PA溶栓的安全性

所有靜脈溶栓藥物均可增加出血風(fēng)險(xiǎn)：顱內(nèi)出血可以是無(wú)癥狀性或癥狀性顱內(nèi)出血(SICH)，癥狀性顱內(nèi)出血是溶栓治療最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其高致殘率和高致死率始終困擾著臨床醫(yī)生，NIHSS評(píng)分、血糖、收縮壓、年齡、發(fā)病至治療的時(shí)間、阿司匹林單抗、阿司匹林加氯吡格雷雙抗及高血壓病史是SICH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS3)對(duì)其定義為與基線相比，NIHSS評(píng)分增加≥4分或36 h死亡且合并實(shí)質(zhì)性血腫[7]。有研究表明，接受溶栓時(shí)間越晚，出現(xiàn)SICH的可能性越高[8]。數(shù)個(gè)研究表明，按照ECASS3的定義，在≥80歲的急性缺血性腦卒中患者中，與＜80歲患者相比，使用阿替普酶溶栓并未增加SICH的發(fā)生率[9]。一項(xiàng)薈萃分析也獲得了相同的結(jié)論[10]。在第3次國(guó)際卒中試驗(yàn)(IST-3)的亞組分析中，同樣發(fā)現(xiàn)≥80歲患者使用阿替普酶靜脈溶栓出現(xiàn)SCIH的風(fēng)險(xiǎn)并未顯著增加，且≥80歲患者發(fā)病后6個(gè)月內(nèi)存活和生活自理方面具有獲益[優(yōu)勢(shì)比(OR)1.35，95%可信區(qū)間0.97～1.88][11]。相對(duì)于＜80歲患者，高齡患者進(jìn)行靜脈溶栓并未顯著增加死亡率和SICH的發(fā)生率，反而可以明顯降低殘疾比例。因此，對(duì)于有適應(yīng)證及符合納入標(biāo)準(zhǔn)的高齡患者進(jìn)行靜脈溶栓是安全的。但須注意的是，老年患者更易患腦白質(zhì)疏松和腦淀粉樣血管病，而這兩種情況均為SICH的潛在危險(xiǎn)因素。因此，在決定對(duì)老年AIS患者進(jìn)行溶栓治療前，有必要進(jìn)行深入的腦影像學(xué)檢查，以排除腦白質(zhì)疏松和腦淀粉樣血管病，實(shí)現(xiàn)效益與風(fēng)險(xiǎn)平衡。

結(jié) 語(yǔ)

綜上所述，年齡≥80歲的患者，如在時(shí)間窗內(nèi)，符合靜脈溶栓的適應(yīng)證，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格全面的評(píng)估、充分的準(zhǔn)備，細(xì)致地與患者及家屬溝通，取得知情同意后，可進(jìn)行靜脈溶栓治療，在溶栓過(guò)程中必須嚴(yán)格控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，密切觀察生命體征變化，積極有效地處理各項(xiàng)并發(fā)癥，使高齡患者同樣獲得收益，而且不增加高齡患者的死亡率和癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。這對(duì)于改善高齡急性缺血性腦卒中患者預(yù)后，提高其生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是非常重要的。