個(gè)體懷舊療法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練在早期認(rèn)知障礙老年人中的應(yīng)用及效果評(píng)價(jià)▲

李 菲 汪 莉 劉麗萍* 熊玉雙 劉桂瑛

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，南寧市 530021；2 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，南寧市 530031)

《2015年世界阿爾茨海默病報(bào)告》指出中國(guó)癡呆癥患者已超過(guò)950萬(wàn)人，占全世界癡呆癥患者總數(shù)的20%，到2030年預(yù)計(jì)人數(shù)會(huì)上升到1 600萬(wàn)人以上[1]。輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間過(guò)渡狀態(tài)[2]。文獻(xiàn)顯示，60歲以上中國(guó)老年人MCI的患病率為12.7%[3]。MCI作為癡呆的早期階段，10%～15%、60.5%和100%的MCI患者在確診后的1年、5年和9.5年后將發(fā)展成為癡呆患者[4]，此概率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通老年人。因此早期干預(yù)MCI患者對(duì)于改善或延緩其認(rèn)知功能下降的進(jìn)程非常重要。

目前針對(duì)MCI的干預(yù)主要有藥物干預(yù)和非藥物干預(yù)兩種。由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示藥物治療MCI患者在長(zhǎng)期療效方面尚無(wú)充足的證據(jù)[5]，因此非藥物干預(yù)方式的有效性值得探討。常用的非藥物干預(yù)方式有認(rèn)知訓(xùn)練、體育運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)等，其中認(rèn)知訓(xùn)練是MCI老年人干預(yù)中最常用的方法之一。同時(shí)，有研究顯示多認(rèn)知領(lǐng)域的綜合干預(yù)對(duì)認(rèn)知功能、抑郁及行為癥狀的改善均顯示出積極的效果[6]。懷舊療法已廣泛應(yīng)用于改善老年人認(rèn)知功能、抑郁情緒和生活質(zhì)量的護(hù)理實(shí)踐及研究中，但尚缺乏公開發(fā)表的文獻(xiàn)證實(shí)懷舊療法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善老年人的認(rèn)知功能及提高生活質(zhì)量。因此，本研究將認(rèn)知訓(xùn)練聯(lián)合懷舊療法對(duì)MCI老年人進(jìn)行干預(yù)并觀察效果，為MCI老年人的護(hù)理實(shí)踐及研究提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為居住在廣西某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，并同意參與本研究的18名已確診為MCI的老年人，其中男性3人，女性15人，平均年齡83.4歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>60歲；②老年抑郁量表(GDS)得分0～10分(無(wú)抑郁)；③無(wú)明顯聽力、視力障礙，具備正常的感知能力和語(yǔ)言溝通能力；④知情同意，自愿參加本研究；⑤符合MCI診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①正接受抗抑郁藥物治療或其他治療；②干預(yù)前1個(gè)月接受過(guò)心理咨詢；③嚴(yán)重軀體殘疾、長(zhǎng)期臥床等無(wú)法參加本研究；④近期家庭發(fā)生重大事件；⑤不愿談及過(guò)去經(jīng)歷。

1.2 方法

1.2.1 培訓(xùn)干預(yù)人員 在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)基礎(chǔ)上，編制《改良版懷舊療法行為干預(yù)研究人員培訓(xùn)知識(shí)手冊(cè)》，由1名具有豐富懷舊療法治療經(jīng)驗(yàn)的教授和4名養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)士長(zhǎng)對(duì)6名調(diào)查員進(jìn)行為期1周的培訓(xùn)，內(nèi)容包括老年人認(rèn)知功能損害相關(guān)知識(shí)、老年人常見的心理問(wèn)題、老年人抑郁相關(guān)知識(shí)及懷舊治療和認(rèn)知行為干預(yù)的定義、理論基礎(chǔ)、實(shí)施步驟、方法及注意事項(xiàng)等。要求每位調(diào)查員熟悉每種干預(yù)的主要內(nèi)容和具體干預(yù)方式。

1.2.2 干預(yù)方法 懷舊療法的干預(yù)方案以簡(jiǎn)單懷舊[7]的結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，通過(guò)引導(dǎo)和傾聽老年人自發(fā)懷舊或講述自傳故事，使其增加社會(huì)接觸和正性體驗(yàn)，記住過(guò)去積極的事件。實(shí)施干預(yù)的場(chǎng)所選擇在安全安靜的環(huán)境，避免參加者被打擾。同時(shí)準(zhǔn)備具備記憶觸發(fā)的物品及資料，如在床頭擺放顯眼的日歷、小盆栽等。

1.2.2.1 懷舊療法 干預(yù)形式和時(shí)間方式為一對(duì)一干預(yù)，固定于每周六或周日進(jìn)行干預(yù)，每周1次，共12次，每次20～30 min[8]。具體干預(yù)方案如下：第1周，自我介紹，介紹個(gè)人的基本信息、社會(huì)及家庭生活背景等，談?wù)勛约旱呐d趣愛好。第2周，回憶過(guò)去的老歌曲，唱一首自己最喜愛的歌曲；按照年代和類別播放甄選歌曲，并談?wù)劗?dāng)年的故事；或者回憶老電影，播放一些以抗日戰(zhàn)爭(zhēng)和解放戰(zhàn)爭(zhēng)為背景的老電影或根據(jù)老人的選擇播放電影，討論電影中的英雄人物等。第3周，分享老照片，講述老照片所代表的難忘瞬間；分享個(gè)人珍藏的老照片，談?wù)劺险掌澈蟮墓适?。?周，回憶童年時(shí)的快樂(lè)時(shí)光，談?wù)勍陼r(shí)最快樂(lè)的事。第5周，退休前工作，談?wù)劰ぷ鞯氖虑椤５?周，娛樂(lè)活動(dòng)，以往喜歡從事的業(yè)余活動(dòng)，與好友聚會(huì)的經(jīng)歷。第7周，談?wù)勛约鹤钕矚g的節(jié)日及節(jié)日中的一些傳統(tǒng)習(xí)慣。第8周，談?wù)劶亦l(xiāng)的人或風(fēng)土人情等。第9周，我最向往的地方，曾經(jīng)特別想去的地方。第10周，一生中的快樂(lè)時(shí)光，如愛情經(jīng)歷，談?wù)勛约旱某鯌佟⒌谝淮渭s會(huì)、與配偶的結(jié)婚經(jīng)歷等。第11周，回憶一生中的成就，談年輕時(shí)的理想和抱負(fù)及一生中經(jīng)歷的最有成就感和最欣慰的事，比如育兒經(jīng)及兒孫的成就，談?wù)勛约号嘤齼簩O的經(jīng)驗(yàn)及兒孫的成就。第12周，總結(jié)和期望，小結(jié)這次活動(dòng)的內(nèi)容，談?wù)剬?duì)未來(lái)的期望，懷著快樂(lè)的心情共同享受相聚的美好時(shí)光。

1.2.2.2 認(rèn)知訓(xùn)練方法 包括4種：①圖片回憶：主要訓(xùn)練患者的注意力、記憶力、語(yǔ)言表達(dá)能力。給研究對(duì)象一定數(shù)量的圖片,讓其說(shuō)出名稱后拿走圖片,開始時(shí)每隔1 min詢問(wèn)1次圖片內(nèi)容,回答正確后逐漸延長(zhǎng)間隔時(shí)間。每周訓(xùn)練選擇不同的內(nèi)容，記憶力逐漸提高后增加圖片的數(shù)量。②做算術(shù)題：訓(xùn)練注意力、計(jì)算能力和推理能力。每次做一道設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單的累加或累減算術(shù)題，注明完成算術(shù)題的時(shí)間。③復(fù)述新聞：訓(xùn)練記憶力、語(yǔ)言表達(dá)能力、注意力。指導(dǎo)患者看報(bào)紙或電視新聞半小時(shí)，并向家屬?gòu)?fù)述主要內(nèi)容。④解繩結(jié)：訓(xùn)練注意力和定向力。發(fā)給受試者每人1條松緊帶，要求其每天堅(jiān)持練習(xí)打繩結(jié)、解繩結(jié)5 min 左右。每次只采用1～2種類型的認(rèn)知訓(xùn)練方法，每次都在20 min內(nèi)完成。

1.3 評(píng)價(jià)方法 于干預(yù)前及干預(yù)12周后采用以下量表對(duì)老年人的抑郁癥狀和認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)估，每次評(píng)估20 min。①抑郁癥狀：采用GDS-15評(píng)估抑郁水平，GDS由15個(gè)條目組成，總分0～15分，得分越高抑郁程度越嚴(yán)重，得分≥8顯示存在抑郁癥狀[9]。②認(rèn)知水平：簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)是國(guó)際上最具影響力的認(rèn)知缺損篩查工具，包括時(shí)間與地點(diǎn)定向、語(yǔ)言、心算等19項(xiàng)題目。計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：回答或操作正確計(jì)1分，錯(cuò)誤、拒絕回答或不會(huì)均計(jì)0分。其評(píng)定參照文化程度：文盲>17分、小學(xué)文化>20分、中學(xué)及以上文化>24分表明認(rèn)知功能正常。MMSE對(duì)癡呆診斷的敏感性1.0，特異性0.98，重測(cè)信度0.80～0.99[10]。③生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)[11]，是在1988年Stewartse研制的醫(yī)療結(jié)局研究量表(MOS-SF)的基礎(chǔ)上，由美國(guó)波士頓健康研究發(fā)展而來(lái)。1991年浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院社會(huì)醫(yī)學(xué)教研室翻譯了中文版的SF-36，量表36個(gè)條目，8個(gè)維度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，干預(yù)前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 干預(yù)前后MMSE、SF-36、GDS-15評(píng)分比較 干預(yù)4個(gè)月后，老年人MMSE評(píng)分、SF-36評(píng)分均顯著高于干預(yù)前(P<0.05)，但干預(yù)前后，老年人GDS-15評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表1。

2.2 干預(yù)前后MMSE各項(xiàng)目評(píng)分比較 干預(yù)后，老年人MMSE中定向力、注意與計(jì)算能力和回憶力方面評(píng)分顯著高于干預(yù)前(均P<0.05)，但干預(yù)前后，老年人記憶力、語(yǔ)言能力比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1 干預(yù)前后MMSE、GDS-15、SF-36評(píng)分比較 (x±s，分)

表2 干預(yù)前后MMSE評(píng)分比較 (x±s，分)

3 討 論

3.1 聯(lián)合干預(yù)對(duì)MMSE評(píng)分的影響 懷舊療法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練有助于改善MCI老年人的定向力、回憶能力、注意與計(jì)算能力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)4個(gè)月后老年人的回憶力、注意力、定向力顯著高于干預(yù)前(均P<0.05)。懷舊療法已經(jīng)被很多研究證實(shí)，能有效改善輕中度癡呆老年人的認(rèn)知狀態(tài)[12]。由于MCI處于正常與癡呆的中間階段，因此在記憶力受損方面與早期癡呆有相似的部分，均以近期記憶能力受損為主，遠(yuǎn)期記憶保持相對(duì)較好。通過(guò)引導(dǎo)和傾聽老年人講述自傳故事，通過(guò)回憶過(guò)去幸?？鞓?lè)的事件，幫助其從往事中找回自我，強(qiáng)化了MCI患者的回憶能力。研究顯示，認(rèn)知訓(xùn)練可以改善或延緩MCI患者的認(rèn)知功能退化，有利于活躍MCI患者的思維活動(dòng)，保持和提高現(xiàn)有的定向力、注意力和計(jì)算能力，甚至能修復(fù)受損的記憶，從而延緩認(rèn)知功能的惡化[13]。

3.2 聯(lián)合干預(yù)對(duì)老年MCI患者生活質(zhì)量的影響 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的MCI老年人因長(zhǎng)期居住在封閉環(huán)境中而缺少與社會(huì)溝通和交流的機(jī)會(huì)，同時(shí)由于老化的影響對(duì)參加社會(huì)活動(dòng)的精力和興趣也下降。由于社會(huì)功能下降，老年人的孤獨(dú)感體驗(yàn)越明顯。懷舊療法加強(qiáng)了老年人與調(diào)查員之間的相互溝通，建立了和諧的關(guān)系，增強(qiáng)了老年人的社會(huì)功能、幸福度和滿意度，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。研究顯示，懷舊療法可以減少老年人孤獨(dú)感，增加社會(huì)互動(dòng)[14]。還有研究結(jié)果顯示，認(rèn)知干預(yù)可以提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量[6]，本研究結(jié)果與上述研究一致。認(rèn)知干預(yù)過(guò)程中，不僅鍛煉了老年人的認(rèn)知、行為，在維持和強(qiáng)化現(xiàn)有殘存功能的基礎(chǔ)上，老年人在參與干預(yù)活動(dòng)過(guò)程中能體驗(yàn)到快樂(lè)、成就感等，這些都有利于老年人的身心健康，進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，懷舊療法聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練能改善MCI老年人的定向力、回憶力、注意力和計(jì)算能力，提高老年人的生活質(zhì)量。懷舊療法及認(rèn)知訓(xùn)練，成本低、不良作用小、易于實(shí)施與掌握，可以作為MCI老年人干預(yù)手段之一。由于本研究對(duì)象均來(lái)自同一個(gè)養(yǎng)老院且樣本量小，干預(yù)時(shí)間僅4個(gè)月，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。同時(shí)，本研究的設(shè)計(jì)沒(méi)有采用隨機(jī)對(duì)照組研究設(shè)計(jì)，因此懷舊療法聯(lián)合認(rèn)知干預(yù)方式不能驗(yàn)證每一種方式在提高認(rèn)知狀況的獨(dú)立效果。