高血壓與中醫(yī)體質相關性的薈萃分析＊

曾逸笛，梁 昊＊＊，簡維雄，劉旺華，胡志希

（1. 湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷學湖南省重點實驗室 長沙 410208；2. 湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)診斷研究所 長沙 410208；3. 湖南中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 長沙 410208）

近幾年的高血壓調查結果顯示，我國高血壓的患病率正逐年增高，與此同時，人們對于高血壓的知曉率、治療率和控制率也得到提升[1,2]。高血壓是心腦血管病發(fā)病的第一危險因素，我國71%的腦卒中死亡和54%的心梗死亡與高血壓有關[3,4]。高血壓能否預防，如何盡早進行干預，是當前高血壓研究的一個重要方向。體質是先天稟賦與后天多種因素共同作用的結果，因此體質具有差異性，而中醫(yī)體質學認為體質的差異性決定著個體對疾病的易感性[5]。近年來，許多學者研究了中醫(yī)體質與高血壓病的關聯(lián)性，認為某些體質可能與高血壓發(fā)病相關，但結論并不完全一致。為此，我們將這些研究進行Meta 分析，以期得到較為統(tǒng)一的結果，并為高血壓的防治提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源和檢索方法

通過計算機檢索CNKI 中國學術文獻總庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方知識服務平臺的文獻，檢索時間均為建庫至2018 年5 月31 日，檢索語言為中文。以“高血壓”、“體質”為中文檢索詞，檢索字段為題目和摘要。

1.2 納入標準

①文獻內中醫(yī)體質診斷標準必須采用中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)體質分類判定標準》[6]；②研究設計類型為隊列研究、病例對照研究或橫斷面研究；③從文獻中可以計算出高血壓與體質關系的OR 值及95% CI，或logistic 回歸系數(shù)的估計值和標準誤；④將收縮壓≥140 mmHg 和（或）舒張壓≥90 mmHg 作為高血壓診斷標準。

1.3 排除標準

①研究中缺乏對照組；②高血壓合并其他疾病或繼發(fā)性高血壓；③研究局限于某一體質人群，如單純痰濕體質研究；④重復發(fā)表的文獻；⑤綜述類、評述類或個案報道；⑥全文不可獲取。

1.4 文獻篩選與資料提取

由2 名研究者（曾逸笛、梁昊）獨立對資料提取并交叉核對，遇到分歧通過討論達成一致，若不能達成一致，則請第3 人進行評判（簡維雄）。資料提取內容包括：①基本資料：題目、作者、發(fā)表年度、設計類型、對照組情況、研究人數(shù)等；②每種體質類型的人數(shù)或logistic 回歸系數(shù)的估計值和標準誤；③質量評價的關鍵數(shù)據(jù)。

1.5 質量評價

亦由2 名研究者（曾逸笛、劉旺華）獨立對資料提取并交叉核對，遇到分歧通過討論達成一致，若不能達成一致，則請第3人進行評判（胡志希）。隊列研究和病例對照研究按照紐卡斯-渥太華量表（The Newcastle-Ottawa Scale，NOS）進行[7]；橫斷面研究則依照美國衛(wèi)生保健質量和研究機構（Agency for Healthcare Research and Quality，AHRQ）[8]進行質量評價，剔除不符合本研究設計的條目。質量評價結果以不同顏色條形圖進行展示。

1.6 統(tǒng)計分析

采用RevMan 5.3進行異質性檢驗以及合并OR 值和95%CI 的計算。①原始數(shù)據(jù)處理：若數(shù)據(jù)中提供了每一體質的具體人數(shù)，則直接計算出對應的效應量和標準誤；若文獻中只提供OR 及95%CI 或β值及95%CI，則將原始數(shù)據(jù)進行轉化，得出效應量（ES =lnOR =β）和效應量的標準誤［SE =（ln 區(qū)間上限－ln區(qū)間下限）/3.92］；②采用Q 檢驗和I2檢驗對納入研究間的異質性進行檢驗，檢驗水準設為α= 0.10，若P＞0.1 且I2＜50%，表明各研究間存在的異質性在可接受范圍之內，采用固定效應模型進行Meta 分析；若P≤0.1或I2≥50%，表明各研究間異質性較大，使用隨機效應模型進行Meta 分析。對于存在明顯異質性且合并統(tǒng)計存在明顯統(tǒng)計學差異的體質采用亞組分析對異質性可能來源進行分析；采用剔除權重最大的研究進行敏感性分析，觀察剔除權重最大的研究對合并后效應量的影響程度。發(fā)表偏倚采用漏斗圖進行目測。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果

共檢索到981 篇文獻，其中重復文獻482 篇；根據(jù)題目和摘要，剔除456 篇（單一體質研究12 篇，綜述3篇，其他441 篇）；通過閱讀全文，剔除33 篇（對照組缺失29 篇，重復發(fā)表1 篇，無法獲取全文1 篇，采用其他體質標準2篇），最終共有10篇文獻符合納入標準。

2.2 納入文獻基本情況

納入的10 篇中文文獻，共涉及高血壓病人4 401例，對照組7 934 例；根據(jù)文獻中的研究設計描述，10篇文獻均為橫斷面研究；研究地區(qū)涉及全國大部分省區(qū)，沒有地域偏向；對照組有兩項研究為健康人，其余文獻對照組均為非高血壓人群；調查人群和方式多樣，有些是針對社區(qū)人群，有些是門診病患或體檢人群，采用隨機抽樣、系統(tǒng)抽樣等調查方式；6 項研究沒有提及基線可比；2 項研究明確表示體質存在兼夾（表1）。

2.3 質量評價

從AHRQ 選取了符合本研究的8個條目進行質量評價，條形圖結果顯示偏倚主要出現(xiàn)在后5個條目中，這主要與流調過程中問卷回收、資料提取、數(shù)據(jù)完整性等方面有關（圖1）。僅2 項研究描述了為保證質量而進行的評估，如對調查員進行統(tǒng)一培訓、樣本量估計等；僅1 項研究解釋了排除某患者的理由；僅1 項研究解釋了分析過程中如何處理丟失數(shù)據(jù)；僅2 項研究報道了應答率及數(shù)據(jù)的完整性。

2.4 異質性檢驗及Meta分析結果

痰濕質、平和質、陽虛質、濕熱質均表現(xiàn)出明顯的異質性，所以采用隨機效應模型進行Meta 分析；陰虛質、氣虛質、氣郁質、血瘀質、特稟質未顯示出明顯的異質性，所以采用固定效應模型。Meta 分析結果顯示：痰濕質（OR=2.24，95%CI：1.77-2.83，P＜0.001）、陰虛質（OR = 1.28，95%CI：1.13 - 1.45，P＜0.001）、氣虛質（OR = 1.21，95%CI：1.06 - 1.37，P= 0.005）、血瘀質（OR=1.24，95%CI：1.06-1.46，P=0.007）是高血壓人群更易出現(xiàn)的體質類型；而平和質是對照組更易出現(xiàn)的體質類型（OR = 0.56，95%CI：0.51 - 0.61，P＜0.001）；陽虛質、氣郁質、濕熱質、特稟質在高血壓人群和非高血壓人群的分布無明顯統(tǒng)計學差異（表2）。

表1 納入研究的基本情況

圖1 納入文獻的質量評價匯總條形圖

表2 每種體質Meta分析結果

2.5 亞組分析及敏感性分析

痰濕質和平和質Meta 分析存在顯著異質性，根據(jù)研究中是否明確納入既往診斷的高血壓（無論是否服藥），將痰濕質研究分為2 個亞組（圖2）。亞組分析顯示：每組的異質性均顯著降低（I2= 0），這說明是否明確納入既往高血壓是導致異質性的原因。平和質出現(xiàn)顯著異質性主要因為其中1 個研究[18]顯示平和質在高血壓組與非高血壓比例無顯著差異，但該研究質量評價最差，而且研究中無明確的排除標準，與其他研究相比出現(xiàn)了顯著異質性。敏感性分析顯示，除氣虛體質在剔除權重最大的研究[13]后統(tǒng)計學差異由顯著變?yōu)闊o顯著差異外，其他體質均與剔除前統(tǒng)計學差異無顯著變化。

圖2 痰濕體質與高血壓相關性亞組Meta分析

2.6 發(fā)表性偏倚

將痰濕體質Meta 分析繪制成漏斗圖，結果顯示原始研究左右分布基本對稱，說明無明顯發(fā)表性偏倚（圖3）。

圖3 痰濕體質Meta分析的漏斗圖

3 討論

2006 年中華中醫(yī)藥學會發(fā)布了《中醫(yī)體質分類判定標準》，該標準基于王琦教授的九種體質學說[19]，其后中醫(yī)體質研究在多個疾病領域均有所開展，還深入到了亞健康領域[20]。中醫(yī)證型/體質與疾病或實驗室指標的相關性是循證醫(yī)學的新領域，是中醫(yī)循證診斷的重要研究方向。此前，我們曾將冠脈造影結果與中醫(yī)證型的關系進行了Meta分析，結果顯示血瘀證和痰阻證相較于其他證型的多支病變發(fā)生率和冠脈狹窄程度更高[21][22]，這是首次將Meta 分析應用于中醫(yī)診斷學領域。近幾年，許多學者研究了中醫(yī)體質與高血壓發(fā)病之間的關系，但由于研究地域、樣本量、設計差異等問題，導致結果迥異。Meta 分析能夠將不同研究進行合并，得出較一致結論。我們在經(jīng)過Meta分析后發(fā)現(xiàn)：痰濕質、陰虛質、氣虛質、血瘀質是高血壓人群更容易出現(xiàn)，可能是易感體質；平和質在對照組更易出現(xiàn)，可能是保護體質。痰濕質和平和質Meta分析顯示出明顯異質性，經(jīng)過亞組分析發(fā)現(xiàn)是否納入既往高血壓病人是產生異質性的主要來源，而一些研究質量較差也是造成異質性的主要原因。質量評價顯示納入的10篇文獻設計大都比較粗糙，主要是在調查階段并沒有交代可能影響結果的程序或步驟，如為了保證調查的穩(wěn)定性和一致性，是否對調查員進行了培訓，調查員到底是醫(yī)學生還是其他；調查過程中排除被調查者的理由、丟失數(shù)據(jù)的處理及應答率大部分在研究中均未提及。而另一個問題是體質辨識最終認定的方式有差異，根據(jù)相關文獻，通過體質辨識量表最終的結論有：是、基本是、傾向是、否。這意味著有些病人可能體質有兼夾，并可能是屬于“基本是”、“傾向是”這種模棱兩可的中間狀態(tài)[23]。納入的文獻中，多數(shù)研究對最終結論如何進行判定、是否存在兼夾體質沒有交代；個別研究雖然有交代，但只是說每個被調查者被認定為9 種體質中的某一種，忽略了兼夾體質?！盎臼恰薄ⅰ皟A向是”這種模棱兩可的中間狀態(tài)是否納入研究均未做交代。

在收集文獻過程中，我們排除了多篇對照組缺失的研究，而且這類研究實質占到了體質研究的大多數(shù)，但從科研設計的角度，對照組缺失違背了基本的科研原則。若缺乏對照組，就無法說明高血壓體質類型比率是否為其獨特特點，沒有可以參照的對象，不具備說服力。其次，多篇研究高血壓組與對照組樣本量差別太大，甚至相差上10 倍[24]?！熬狻笔莾山M對比研究重要的原則，旨在維持較高的統(tǒng)計效能[25]。雖然觀察性研究并不一定必須遵循均衡原則，但一定要符合臨床實際，比如高血壓體質研究，應該是高血壓病例少、對照組病例多，比較符合真實世界。為了達到均衡，病例組和對照組最好還是能夠齊同可比，如年齡、性別但多篇文獻并未提到基線可比。對照組選擇標準也是一個很關鍵的問題，在10 項研究中，只有2項研究明確提出對照組是健康人，而其他研究對照組為非高血壓人群，這意味著對照組很可能患有高血壓以外的疾病，這些疾病可能對體質判定造成很大影響，若是在醫(yī)院開展的研究，則偏頗性就更大。

圖4 高血壓與體質相關性隊列研究設計方式

中醫(yī)體質研究最大的問題其實是疾病與體質的因果關系是否成立。隊列研究和病例對照研究可以發(fā)現(xiàn)某些疾病發(fā)生的具有因果關系的危險因素。雖然有些納入的原始研究自認為是隊列研究或病例對照研究，但經(jīng)過仔細閱讀文獻發(fā)現(xiàn)實質都是橫斷面研究，即高血壓組患者和對照組人群的體質類型均在同一時間進行評估。在橫斷面研究中，暴露和結局是在同一個時間點進行測量的，不存在時間上的先后順序，雖然在分析數(shù)據(jù)時，可以根據(jù)研究對象的患病或暴露情況自然產生患病組/非患病組、暴露組/非暴露組，并進行互相比較，但是無法推斷結局與暴露之間的因果關聯(lián)[26]。因此高血壓與體質，只要是橫斷面研究，誰是因誰是果無法確定，許多文獻認為某體質是高血壓的易感體質或保護體質，這種結論并不可靠，因為也可以說高血壓影響了病人的身體，造成了體質的偏頗，從而更容易出現(xiàn)某體質或不容易出現(xiàn)某體質。進一步講，高血壓病人，多會有各種癥狀，如頭昏、頭痛、急躁、脈弦等，中醫(yī)根據(jù)癥狀將高血壓劃分為陰虛陽亢、風陽上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡等多種證型[27]。體質類型在評判時，很難說患者的不適感是高血壓這病本身引起，還是體質偏頗引起的。生病的人不再適合進行體質研究，因為混雜了大量疾病癥狀。真正進行體質與疾病的研究應該執(zhí)行嚴格的隊列研究設計，將血壓正常人群進行體質辨識，并隨訪數(shù)年，以最終是否患高血壓為結局，這樣前后就有因果關系邏輯，就能明確體質是否是患高血壓的危險因素（圖4）。綜上，鑒于原始研究質量不高，設計有缺陷，無法說明體質與高血壓的因果關系，本Meta分析結論存在局限性，需謹慎應用。