中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓經(jīng)驗與分析＊

徐世芬，曹 燕，朱博暢，趙 琛，馬曉芃，，王照欽，，季亞婕，吳煥淦，＊＊

（1. 上海中醫(yī)藥大學附屬市中醫(yī)醫(yī)院針灸科 上海 200071；2. 上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院 上海 200437；3. 上海市針灸經(jīng)絡研究所 上海 200030）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是培養(yǎng)臨床醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)。近年來，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的制度仍在不斷完善，但在實施過程中存在一些問題，在一定程度上影響了住院醫(yī)師崗位能力的培養(yǎng)，比如：培訓過程中存在“重實踐，輕理論”的現(xiàn)象；醫(yī)學人文教育有所缺失，難以形成正確的中醫(yī)服務理念[1]；帶教師資缺乏，帶教質量達不到預期標準[2]；住院醫(yī)師自我學習能力和積極性不足[3]等等。而就中醫(yī)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓而言，在解決以上問題的同時還需要注重保持中醫(yī)特色，發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢[4]，對臨床教學方法的選擇提出了更高的要求。

師承教育是中醫(yī)藥人才的傳統(tǒng)培養(yǎng)方式[5]，其以言傳身教、傳承學術經(jīng)驗為特點，強調學習者真正心領神會, 有所感悟，在中醫(yī)藥的傳承和發(fā)展中有著不可取代的作用。然而直接照搬此模式到中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中具有一定的局限性，如師承教育屬個體傳授的教育形式，難以大規(guī)模地培養(yǎng)醫(yī)藥人才[6]；完全單一地依靠導師，規(guī)培醫(yī)師不能兼收并蓄、博采眾長；在知識結構、診療能力及實踐技能等方面可能難以全面發(fā)展等等。而案例教學法（Case-Based Learning，CBL）是一種以病例為先導，以問題為基礎的教學方式，有研究表明[8]CBL 教學能增強住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的效果[7]，且對學生科研能力有著較好的啟發(fā)作用。因此，我們結合多年臨床帶教經(jīng)驗，在中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的基礎上，探索性將師承教育與CBL 教學法融入其中，發(fā)現(xiàn)此綜合教學模式在遵循現(xiàn)代醫(yī)學教育模式及中醫(yī)人才成長規(guī)律的同時，能夠切實提高針灸醫(yī)師的綜合素養(yǎng)，提升中醫(yī)針灸規(guī)培醫(yī)師的臨床技能和科研能力。

1 以師承模式鑄就專業(yè)之魂

辨證論治是中醫(yī)藥的顯著特色之一。然而不同的名老中醫(yī)在臨證時，常有著不同的辨證思路，因此需要“師承教育”這種方式對其思路進行傳授，以口授心傳的形式實現(xiàn)代際間的傳承。在此過程中，以“大醫(yī)精誠”為核心的醫(yī)德醫(yī)風、人文素養(yǎng)等中醫(yī)藥文化的精髓也得以流傳。這種傳承特點，決定了以“師帶徒”為主要形式的師承教育在傳統(tǒng)中醫(yī)教育中的主導地位。千百年來，這種師承模式一直都是中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的重要途徑，是傳承中醫(yī)藥學術思想、經(jīng)驗和技術專長的有效方式[8]。中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓著重于提高學生臨床技能、科研能力以及帶教經(jīng)驗[9]，在此基礎上結合名老中醫(yī)師承，不僅能繼承名老中醫(yī)的學術觀點和學術思想，更可以提高學生自身的醫(yī)學人文素養(yǎng)。

名老中醫(yī)是中醫(yī)臨床水平最高、學術造詣最深的群體，他們集中醫(yī)學理論、前人經(jīng)驗和臨床實踐于一身，是中醫(yī)藥學術傳承中的關鍵環(huán)節(jié)。做好名老中醫(yī)的師承工作可以對中醫(yī)住院醫(yī)師的臨證思維起到重要的點撥作用。國家中醫(yī)藥管理局自2010 年起設立了全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設項目，至2015年已在全國范圍內成立了5 批次共958 個名老中醫(yī)藥專家傳承工作室[10]。這些名老中醫(yī)藥專家傳承工作室集醫(yī)療、教學、科研于一體，有力地促進了名老中醫(yī)學術思想的繼承和發(fā)展[11]。有鑒于此，筆者所在針灸科積極參與陳漢平上海市名中醫(yī)學術經(jīng)驗研究工作室、吳煥淦上海市名中醫(yī)學術經(jīng)驗研究工作室、張仁名中醫(yī)工作室及陸瘦燕海派針灸傳承人等傳承、學習工作，為規(guī)培醫(yī)師創(chuàng)造了跟診名師的學習機會，進一步提升其針灸臨床診療水平。

在具體實施中，指導老師根據(jù)規(guī)培醫(yī)師的個人意愿，安排規(guī)范化培訓醫(yī)師至各名老中醫(yī)專家工作室跟診臨證學習，每2 周1 次。同時，由于同批次規(guī)培醫(yī)師人數(shù)較多，可采取雙向選擇機制，選拔合格的人才進行名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗傳承工作。經(jīng)過幾年的運行，效果良好。名老中醫(yī)在門診時的臨證經(jīng)驗、診療思路被學生詳細記錄，并整理歸納記錄在案，部分已經(jīng)編寫成書，如《海派中醫(yī)陸氏針灸》、《灸法臨床實踐教程》等[12,13]，在規(guī)培醫(yī)師中有著良好的反饋。多數(shù)規(guī)培醫(yī)師表示，師承名老中醫(yī)對自己的臨證思路有著極大的啟發(fā)。

2 以CBL教學法提升專業(yè)能力

臨床醫(yī)學教育是培養(yǎng)高層次醫(yī)學人才的一種精英教育，隨著國家愈加重視創(chuàng)新型人才的培養(yǎng)，科研能力日益成為評價醫(yī)學院和醫(yī)院軟實力的重要因素之一，而學生的科研素養(yǎng)對其職業(yè)發(fā)展也越來越重要：兼?zhèn)淇蒲心芰Φ呐R床醫(yī)學人才，能更好地將科研方法、創(chuàng)新能力應用到臨床實踐中。這就要求我們不僅要重視規(guī)培醫(yī)師臨床理論和臨床實踐技能的培養(yǎng)，而且要兼顧其科研能力的培養(yǎng)。而CBL 作為一種以典型病例討論為內容的現(xiàn)代化教學方式，可以幫助學生培養(yǎng)正確的臨床思維能力和語言表達能力，同時自我獲取知識，更具挑戰(zhàn)性、創(chuàng)新性。此外，在提升學生臨床理論與技能的基礎上，對其培養(yǎng)思考能力、科研創(chuàng)新能力也有著較大的啟發(fā)。

2.1 重理論——定期舉辦學術沙龍

理論知識是臨床實踐的堅實基礎。中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓首先要打好堅實的理論基礎，才能更好的應用于臨床。而住院醫(yī)師培訓階段理論知識的強化主要通過定期舉辦學術沙龍實現(xiàn)，每2周舉行1次學術沙龍。沙龍的主題豐富，形式多樣，規(guī)培醫(yī)師可根據(jù)跟師名老中醫(yī)過程中的所見所感，提出疑惑之處，并以臨床案例為中心，或咨詢指導老師，或查詢整合資料，以講稿、PPT、視頻等形式，先由規(guī)培醫(yī)師進行系統(tǒng)介紹，再進行小組討論，真人病例分析，專家指導總結等。環(huán)環(huán)相扣，通過學術沙龍突出CBL 教學法在中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的重要作用。

該學術沙龍主題涵蓋醫(yī)德醫(yī)風建設、辨證思路學習、臨床操作練習、獨立診治、課題申報及論文撰寫等多個方面。在選定主題后，由各小組規(guī)培醫(yī)師對相關知識領域的文獻、書籍以及知識點等進行多方面系統(tǒng)化的總結匯報，由科室進行相關真人病例安排，現(xiàn)場分析討論，鍛煉規(guī)培醫(yī)師的臨床分析及診療能力，針對某一問題或某一疾病的預防、診斷及治療提出自己的見解，并邀請專家進行指導，從而使規(guī)培醫(yī)師系統(tǒng)而全面地認識相關疾病，規(guī)避診療及操作誤區(qū)，更好地繼承和發(fā)揚針灸名家的學術思想和臨床經(jīng)驗。

2.2 重科研——依托名師經(jīng)驗撰寫論文或設計課題

科研能力是臨床發(fā)展的助推器。中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，在不斷夯實理論知識的基礎上，要求不斷提升住院醫(yī)師的科研能力，以便更好地迎合醫(yī)學領域的創(chuàng)新與發(fā)展。當前，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展迅猛，而中醫(yī)針灸學在此趨勢下也要科學、規(guī)范地進行研究，才能形成國際化特色和品牌，因此，提高住院醫(yī)師的科研能力尤為重要，培養(yǎng)其科學規(guī)范的科研思路及方法，通過嚴格規(guī)范的研究闡明針灸作用機理和臨床優(yōu)勢，更助于針灸的世界化發(fā)展。

針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的3 年時間中，結合師承名老中醫(yī)、跟師教學以及CBL 教學法，通過學術沙龍的方式總結名老中醫(yī)的學術思想、辨證思路；通過CBL 教學提高臨床分析、診治能力的同時，總結臨床特殊病例進行病例報道及針灸理論探討；通過跟師指導，進行針灸相關課題的申報，撰寫針灸臨床與機制的相關論文，為針灸學的發(fā)展提供助力。

總之，科研工作是名老中醫(yī)臨床學術觀點的升華，是名老中醫(yī)經(jīng)驗發(fā)揚光大的基石，更是針灸學臨床與機制發(fā)展的強有力的助推器。因此，在中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，每一名針灸科醫(yī)師在初入臨床階段都應該明確科研的重要性[14]，樹立科研意識。

圖1 師承聯(lián)合CBL教學在中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的應用

2.3 重實踐——真人實操到單獨診療

臨床實踐是臨床工作的根基，也是檢驗住院醫(yī)師基本能力的標準。而中醫(yī)針灸住院醫(yī)師培訓中，通過理論知識的強化、科研能力的培養(yǎng)再到臨床實踐的磨練，三部分的培訓任務緊密相連。因此在培訓的三個階段，將CBL 教學法融入其中是保證提高針灸臨床技能水平的重中之重。

以模擬操作訓練為主的CBL 教學：每名針灸科規(guī)培醫(yī)師發(fā)放一塊專供針灸操作的皮膚模型，練習針灸的基本進針手法以及補瀉手法。將由大家自行練習，指導老師期間不定期抽查考核。目前來看，在經(jīng)過模型上強化針灸手法練習后，規(guī)培醫(yī)師的針灸手法已基本成熟。

以真人病例教學為主CBL 教學：根據(jù)每名規(guī)培醫(yī)師的不同學習進度，在臨床帶教中，經(jīng)患者許可后，可由指導老師逐步將單個穴位給規(guī)培醫(yī)師實際操作，并進行點評指正，對相關知識點進行講解，例如針刺操作的安全性、針刺的注意事項以及針刺不良反應的處理等。

以典型病案獨立診療為主的CBL 教學：經(jīng)過模型結合真人的針刺手法的強化練習，針灸科規(guī)培醫(yī)師的針刺手法已非常熟練。在取得醫(yī)師資格證書以后，指導老師選擇典型病患，由規(guī)培醫(yī)師單獨進行診治，指導老師在旁全程輔助指導，使得中醫(yī)針灸規(guī)培醫(yī)師的臨床操作技能與單獨診治進行完美的結合。

3 具體實施內容與流程

3.1 第一階段：經(jīng)典和人文并重的通科培訓

本階段培訓注重跟診過程中的人文情懷培養(yǎng)，通過朝夕相處、耳濡目染的跟師傳承方式使學生切身感受到名老中醫(yī)醫(yī)德、人格魅力以及深厚的文化底蘊，自覺形成并注重醫(yī)德修養(yǎng)。同時，加強對經(jīng)典學習的要求，在導師指導下精讀《黃帝內經(jīng)》《甲乙經(jīng)》《針灸大成》等針灸經(jīng)典著作。通過對中醫(yī)針灸經(jīng)典的深入學習，為學生形成靈活的針灸思辨能力奠定扎實的理論基礎。配合以上內容，本階段的CBL 教學以針灸古代名醫(yī)案例和模擬操作為主。

3.2 第二階段：綜合能力形成的關鍵階段

在跟師過程中，學生對老師的臨床經(jīng)驗、學術思想、診療風格進行繼承學習，逐步形成具有名師風格及中醫(yī)特色的臨床思維，同時在老師指導下開展針灸診療技能的標準化培訓。配合以上內容，本階段的CBL教學以真實案例和針灸現(xiàn)代臨床文獻為主。

3.3 第三階段：個性化發(fā)展的專科階段

在跟師過程中，能夠記錄挖掘名醫(yī)經(jīng)驗，運用現(xiàn)代科技手段對名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗及學術思想進行整理和分析，為中醫(yī)藥的現(xiàn)代研究提供可靠數(shù)據(jù)，逐步形成穩(wěn)定、清晰的針灸臨床思維模式，更好地在傳承名老中醫(yī)學術經(jīng)驗的同時提高自身臨證水平，同時開展基于指導老師臨床診療特色的科學研究。配合以上內容，本階段的CBL 討論以臨床技能和科研課題申報為主。

在以上三個階段的培訓期間，將中醫(yī)針灸特色培訓融入其中，切實提高了針灸規(guī)培醫(yī)師對針灸的熱忱與自信。參照全國針灸大賽的標準，通過針灸理論及技能的多次培訓，培養(yǎng)并提高各位針灸規(guī)培醫(yī)師的理論及針灸技能。理論培訓考核方式主要以團體競賽為主，分為中醫(yī)經(jīng)典誦讀大賽及針灸知識競賽，通過針灸規(guī)培醫(yī)師自行組隊，將《百癥賦》、《標幽賦》以及《金針賦》等針灸經(jīng)典結合中醫(yī)特色表演的方式呈現(xiàn)，通過競賽的形式使得針灸規(guī)培醫(yī)師對針灸學的理論知識及經(jīng)典熟記于心。而技能培訓及考核則分為經(jīng)絡腧穴、刺法、灸法三部分。經(jīng)絡腧穴主要考察針灸規(guī)培醫(yī)師對穴位的歸經(jīng)定位以及取穴方法，刺法包括各種進針手法、針刺補瀉手法、各種特色針灸技術等，灸法則包括溫針灸及各種灸法的操作等。通過這種中醫(yī)針灸特色的培養(yǎng)，使針灸規(guī)培醫(yī)師對針灸的知識及技能進一步得到升華。

4 師承結合CBL聯(lián)合教學方案成果

4.1 獨立診療技能

自2010年起，上海市中醫(yī)醫(yī)院即為針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地之一，在上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓原則基礎之上，針對針灸規(guī)培醫(yī)師的特定培訓，探索性地將師承結合CBL 教學法有效地融合進整個規(guī)培階段。較傳統(tǒng)規(guī)范化培訓醫(yī)師的臨床技能、診療技術均有更高的水平。至2018 年底，已有13 名科住院醫(yī)師順利完成住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，13 人均一次性通過了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的中期及結業(yè)考核。在此基礎上，完成培訓的中醫(yī)針灸住院醫(yī)師已能夠獨立完成門診病人的診治，同時依靠指導老師及名老中醫(yī)的臨證思路，逐漸形成自己的診療風格，成長為理論扎實、臨床技能過硬的針灸醫(yī)師。

4.2 科研發(fā)展?jié)摿?/h3>

通過對科研思維的培訓和指導老師的指導，此13名住院醫(yī)師在規(guī)范化培訓期間參與課題共計17項，人均參與課題達1.3項。畢業(yè)前，共計發(fā)表論文25篇，其中4篇為SCI，人均發(fā)表論文數(shù)量達1.92篇。畢業(yè)以后均就業(yè)于三級或二級醫(yī)院，繼續(xù)傳承和發(fā)揚針灸事業(yè)，不斷自我提高。其中一名醫(yī)師被納入2018-2020年人才類培養(yǎng)項目上海市杏林新星計劃。進入工作崗位后，截止目前，此13 名醫(yī)師共計發(fā)表論文20 篇，其中有2 篇SCI，人均發(fā)表論文1.54 篇；作為第一負責人已申請課題10 項，均已中標。這些成果，正是這一綜合培養(yǎng)模式能夠提升科研素養(yǎng)的最佳佐證。

5 小結

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是整體提高醫(yī)療衛(wèi)生服務能力和水平、保障醫(yī)療質量和安全的重大舉措，可以使住院醫(yī)師在充分掌握醫(yī)學理論知識的基礎上，通過一段時間的輪轉進行理論強化，并通過臨床實踐操作及獨立診治使其對理論知識的掌握更加扎實，科研素養(yǎng)更加規(guī)范，臨床技能的操作更為熟練。針灸專業(yè)的中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，在以上培訓內容的基礎上，更強調豐富其針灸理論知識，同時深入培養(yǎng)其針灸臨床思維能力、臨床實踐操作能力和科研能力。經(jīng)過探索實踐證明，在住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的過程中引入師承并結合CBL 教學法，有利于住院醫(yī)師專業(yè)素養(yǎng)的提高[15]。

中醫(yī)藥師承教育是指以跟師抄方、研習典籍、臨床實踐相結合為主要形式，以學習繼承名老中醫(yī)的醫(yī)德醫(yī)風、學術思想、臨床經(jīng)驗和技術專長為主要內容，以創(chuàng)新發(fā)展中醫(yī)藥學術，傳承弘揚中醫(yī)藥文化為主要目標的個性化的中醫(yī)藥人才培養(yǎng)途徑，是繼承名老中醫(yī)的臨證經(jīng)驗和學術思想的重要手段和方法。而CBL 教學法是基于問題中心教學法（Problem Based Learning，PBL）的原理[16,17]發(fā)展起來的一種先進教學方法，在臨床醫(yī)學教育中應用廣泛，該方法的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”[18,19]。筆者在上海市中醫(yī)醫(yī)院針灸科探索性的將師承教育結合CBL 教學應用到傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，使中醫(yī)針灸住院醫(yī)師在完成傳統(tǒng)規(guī)培計劃上能夠習得所師承名老中醫(yī)的學術思想、臨床經(jīng)驗，并一定程度上提升其科研能力。實踐證明，將師承教育與CBL 教學融合在中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓全程，可以有效提高中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的整體水平，經(jīng)此綜合模式的培養(yǎng)，針灸醫(yī)師具有更為扎實的理論基礎、更為嚴謹?shù)目蒲兴仞B(yǎng)、更為過硬的臨床技能、更為突出的發(fā)展?jié)摿Α?/p>

我們分析，采用師承教育結合CBL 教學法進行中醫(yī)針灸住院醫(yī)師規(guī)范化培訓相較于傳統(tǒng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓具有更好的效果，原因有以下幾點：第一，師承教育可以大大提高住院醫(yī)師的學習興趣，習得名老中醫(yī)的醫(yī)德醫(yī)風、傳承名老中醫(yī)的學術思想，對自己的所見所聞進行總結思考，所得所獲形成獨特診療風格，有效地提高了住院醫(yī)師的診療水平；第二，CBL 教學明顯提高了住院醫(yī)師的參與感及存在感，培養(yǎng)住院醫(yī)師獨立思考、階段總結、臨證分析能力，提高住院醫(yī)師發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力；第三，師承教育結合CBL 教學，兩者相輔相成，一方面提高了住院醫(yī)師的臨床操作、臨證診療能力，另一方面扎實了住院醫(yī)師的理論基礎、科研素養(yǎng)、學術思想、醫(yī)德醫(yī)風等。綜上，兩者的有效結合，可以保障住院醫(yī)師從課本到臨床、從實踐到診療的完美銜接，能夠保證住院醫(yī)師在完成規(guī)范化培訓后達到軟硬實力兼?zhèn)涞乃健?/p>

因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中，采用師承教育結合CBL 教學法的綜合教育模式不僅可以激發(fā)醫(yī)學生對學習的熱情及自覺性，同時可提高規(guī)范化培訓住院醫(yī)師的臨床思維能力、創(chuàng)新能力、科研能力，滿足了社會對高水平中醫(yī)臨床醫(yī)學人才培養(yǎng)的需求，具有良好的推廣意義。