艾灸治療失眠的臨床應(yīng)用規(guī)律分析＊

董小慶，黃琴峰，謝 晨，楊延婷，韓 榕，李茜瑩，孔諧和，楊 光，吳煥淦＊＊，馬曉芃，＊＊

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)岳陽(yáng)臨床醫(yī)學(xué)院 上海 201203；2. 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030）

失眠是以睡眠時(shí)間或深度不足為特點(diǎn)的一類病癥。輕者入睡困難，或寐而不酣、時(shí)寐時(shí)醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐[1]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，失眠是導(dǎo)致身體機(jī)能衰退、引發(fā)焦慮抑郁情緒，甚則誘發(fā)其他如精神疾病、心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素之一[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，國(guó)外失眠癥的患病率約為10%-20%[3]，我國(guó)成年人失眠發(fā)生率為38.2%，且隨著生活方式的改變呈增高趨勢(shì)[4]，積極尋求有效、便捷的治療方法具有重要臨床意義。本文通過分析近60 年發(fā)表的灸法治療失眠的臨床文獻(xiàn)，總結(jié)灸法治療失眠的應(yīng)用規(guī)律,以期為臨床應(yīng)用、實(shí)驗(yàn)研究提供文獻(xiàn)依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括《中醫(yī)針灸信息庫(kù)》（證書號(hào)：軟著登字0980769 號(hào)）、CNKI 中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（清華同方）、萬方數(shù)字化期刊（萬方）、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（維普）。主要檢索詞為“艾灸”、“灸法”、“灸”、“失眠”、“不寐”、“不得臥”、“不得眠”、“目不瞑”、“睡眠”、“睡眠障礙”。采用主題、篇名或關(guān)鍵詞檢索，用AND、OR 連接詞構(gòu)建布爾邏輯檢索式進(jìn)行檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①灸法治療失眠的臨床研究文獻(xiàn)；②1959 年至2018 年有國(guó)家正式刊號(hào)的期刊發(fā)表的文獻(xiàn)；③灸法為主要治療方法，也可為聯(lián)合療法中的一種；④臨床病例樣本數(shù)≥5例，療效明確且可靠，有詳細(xì)的取穴、治療方法和觀察指標(biāo)；⑤若對(duì)照組的干預(yù)措施為不同灸法、不同選穴組方的比較，則根據(jù)情況按多篇文獻(xiàn)處理。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①一稿多投或用中英文重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②數(shù)據(jù)誤差類文獻(xiàn)；③名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、實(shí)驗(yàn)研究、文獻(xiàn)研究、綜述等文獻(xiàn)。

1.4 數(shù)據(jù)處理

用《中醫(yī)針灸信息庫(kù)》內(nèi)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行總體分析，對(duì)使用頻次占納入文獻(xiàn)數(shù)15%以上的穴位和出現(xiàn)頻次占納入文獻(xiàn)5%以上的治療方法進(jìn)行計(jì)量分析,總結(jié)臨床主要取穴和針灸治療方法。應(yīng)用spss24.0軟件進(jìn)行聚類分析，采用Clementine12.0 數(shù)據(jù)分析軟件進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析，關(guān)聯(lián)性分析采用Apriori算法。

2 結(jié)果

2.1 灸法治療失眠的文獻(xiàn)檢索概況

首篇運(yùn)用灸法治療失眠的文獻(xiàn)是陳惠冰醫(yī)生于1959年發(fā)表在福建中醫(yī)藥雜志的《針灸治療失眠癥50例報(bào)告》[5]。灸法治療失眠的文獻(xiàn)總量為397 篇，包括臨床研究253 篇（其中10 篇文獻(xiàn)有效應(yīng)指標(biāo)但未說明臨床療效，故243 篇文獻(xiàn)納入分析），占檢索總文獻(xiàn)的63.7%；文獻(xiàn)研究類論文121 篇，占總文獻(xiàn)的30.5%；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道共9 篇，占總文獻(xiàn)的2.3%；實(shí)驗(yàn)研究14 篇，共占總文獻(xiàn)的3.5%。文獻(xiàn)年度發(fā)表趨勢(shì)如圖1所示，縱觀1959-2018 年近60 年間灸法治療失眠的文獻(xiàn)發(fā)表情況，文獻(xiàn)發(fā)表量在最近10 年明顯增多，臨床研究類文獻(xiàn)年度論文基本與總論文的趨勢(shì)一致。

圖1 灸法治療失眠論文年度分析

2.2 臨床文獻(xiàn)的選穴分析

2.2.1 腧穴頻次分析

根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入243 篇灸法治療失眠的臨床文獻(xiàn)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，累計(jì)觀察患者37226 例，其中有效35 287 例，總有效率為94.8%。文獻(xiàn)中共涉及穴位143 個(gè)，其中十四經(jīng)穴113 個(gè)，耳穴20個(gè)，經(jīng)外奇穴6 個(gè)，腕踝穴4 個(gè)。使用頻次最高的穴位為百會(huì)，其次為三陰交、神門、足三里，均達(dá)90次以上，詳見表1。

表1 灸法治療失眠的主要穴位

2.2.2 腧穴歸經(jīng)和部位分布分析

灸法治療失眠的文獻(xiàn)中，除了手太陰肺經(jīng)經(jīng)穴外，其余13條經(jīng)脈的經(jīng)穴均有涉及。十四經(jīng)穴使用頻次總共為1 436 次，經(jīng)外奇穴總頻次69 次。從腧穴歸經(jīng)分布來看（表2），陽(yáng)經(jīng)穴、陰經(jīng)穴的使用頻次各占十四經(jīng)穴總頻次的53.6%、46.4%；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴使用頻次最高，為329 次，其次是督脈穴和腎經(jīng)穴，分別為213 次和150 次，三者使用頻次占總頻次的48.2%。足陽(yáng)明胃經(jīng)12 穴中足三里和豐隆的使用率占83.6%，其余穴位使用率很低。表3 中數(shù)據(jù)顯示，灸法治療失眠主要取下肢部的腧穴，其次為頭面部、背部。綜合分析兩表數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)下肢部的選穴以脾、腎二經(jīng)的經(jīng)穴為主；胸背部穴位以任督二脈穴為主，上肢部穴位主要為手少陰心經(jīng)穴。

2.2.3 穴位關(guān)聯(lián)性分析

用Clementine12.0 數(shù)據(jù)分析軟件對(duì)臨床主要應(yīng)用的11 個(gè)穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析。表4 列出了置信度≥90.0%的前10條。

支持度顯示的是規(guī)則的前項(xiàng)支持度，在本文中指包含前項(xiàng)穴位的文獻(xiàn)占灸法治療失眠臨床文獻(xiàn)的比例，表4 中支持度較高的是內(nèi)關(guān)-足三里-神門、內(nèi)關(guān)-足三里-神門-百會(huì)。置信度為規(guī)則支持度和支持度的比值,表示在包含前項(xiàng)穴位的所有文獻(xiàn)中同時(shí)包含后項(xiàng)穴位的文獻(xiàn)所占的比率，如腎俞-內(nèi)關(guān)與神門同時(shí)出現(xiàn)的幾率為100%，支持這一規(guī)則的處方占10.43%。穴位關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果表明，灸法治療失眠的處方中出現(xiàn)頻次最高的穴對(duì)為內(nèi)關(guān)、足三里和神門，其次為內(nèi)關(guān)、足三里、神門和百會(huì)，且二者與三陰交的合用率較高。

表2 灸法治療失眠腧穴歸經(jīng)分布

表3 灸法治療失眠穴位部位分布

2.2.4 主要穴位聚類分析

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對(duì)灸法治療失眠的臨床主要穴位進(jìn)行聚類分析，得到穴位聚類冰柱圖（圖2）和樹狀圖（圖3）。由圖2 可見，若按群集數(shù)2 來分，可以得到2 個(gè)有效聚類群：百會(huì)-三陰交-神門-足三里-內(nèi)關(guān)-太溪，心俞-涌泉-脾俞-腎俞-四神聰-關(guān)元，這與樹狀圖的聚類結(jié)果一致。分析樹狀圖發(fā)現(xiàn)，一類穴位中多為重點(diǎn)要穴，另一類為辨證配穴，由聚類分析結(jié)果得到的核心穴對(duì)有百會(huì)、三陰交、神門和足三里，內(nèi)關(guān)和太溪。

2.3 常用治療方法及其關(guān)聯(lián)性分析

本研究中灸法包括艾條灸、直接灸、間接灸、溫灸器灸、溫針灸5 類，艾條灸包括懸灸、雀啄灸、溫和灸、雷火灸、熱敏灸；直接灸包括艾炷灸、藥線點(diǎn)灸、麥粒灸；間接灸包括隔姜灸、隔鹽灸、隔藥灸。表5 列出了納入文獻(xiàn)中以灸法為主的5 種常用治療方法，總有效率最高的是灸法結(jié)合中藥，其次為灸刺結(jié)合療法，二者有效率均高于單純灸法，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。灸法配合穴位貼敷療法的有效率高于單純灸法，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)直接灸、間接灸、艾條灸、針刺、耳穴貼壓5 種干預(yù)措施進(jìn)行關(guān)聯(lián)性分析（表6），結(jié)果表明配合療法中艾條灸配合針刺的文獻(xiàn)占比最多，占總文獻(xiàn)的42.3%；以直接灸為治療方法的文獻(xiàn)中有58.3%的文獻(xiàn)配合使用了針刺。

圖2 灸法治療失眠主要穴位聚類冰柱圖

圖3 灸法治療失眠主要穴位聚類樹狀圖

表4 灸法治療失眠穴位關(guān)聯(lián)性分析

表5 以灸法為主治療失眠的常用方法比較

表6 治療方法關(guān)聯(lián)性分析

2.4 臨床文獻(xiàn)的效應(yīng)指標(biāo)分析

灸法治療失眠的臨床文獻(xiàn)中所用量表主要為匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI），使用頻次為95 次，PSQI 量表適用于評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量障礙患者近1個(gè)月內(nèi)的睡眠情況[6]，能夠綜合反映睡眠的質(zhì)和量，并且與多導(dǎo)睡眠腦電圖測(cè)試結(jié)果有較高的相關(guān)性[7]。其他如阿森斯失眠量表（Athens）、阿森斯睡眠評(píng)定量表（AIS）、Epworth 思睡量表等，平均使用1-2 次。在納入的具有PSQI 量表評(píng)分的文獻(xiàn)中篩選出單純灸法的文獻(xiàn)共28篇、灸刺并用31 篇，灸藥結(jié)合10 篇，基于量表評(píng)分進(jìn)行療效比較，結(jié)果詳見表7。同種療法干預(yù)前后比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。組間兩兩比較，在降低PSQI 評(píng)分方面，灸藥并用優(yōu)于單純灸法（P＜0.05）。但灸刺并用與其他兩種方法比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表7 基于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）的三種治療方法的比較

3 討論

作為針灸療法的重要組成部分，灸法普適性強(qiáng)、易于操作，治療失眠具有安全、有效、可長(zhǎng)期應(yīng)用等優(yōu)勢(shì)，近年來在臨床得到了廣泛應(yīng)用[8]?？偨Y(jié)灸法治療失眠的臨床規(guī)律，對(duì)灸法的進(jìn)一步推廣應(yīng)用具有重要意義。

從灸法治療失眠的臨床選穴來看，使用頻次最高的穴位為百會(huì)，其次為三陰交、神門、足三里，使用頻次均90 次以上，約占十四經(jīng)穴總頻次的28.9%。關(guān)聯(lián)性和聚類分析顯示，核心穴對(duì)為內(nèi)關(guān)、足三里、神門、百會(huì)和三陰交。就具體穴位來看，百會(huì)穴為足太陽(yáng)、手足少陽(yáng)、足厥陰、督脈交匯之處且絡(luò)于腦，腦為元神之府，故灸之、刺之具有醒腦開竅、健腦安神、升清助陽(yáng)之功效[9]，現(xiàn)代研究認(rèn)為[10,11],艾灸健康人百會(huì)穴可使大腦中動(dòng)脈、頸總動(dòng)脈血流速度加快,腦部血液供應(yīng)顯著改善；針刺百會(huì)穴可降低睡眠剝奪大鼠大腦皮層興奮度，產(chǎn)生安神的作用[12]。選用足三里、三陰交穴則體現(xiàn)了從脾胃論治失眠的思想，諸多的臨床療法如“調(diào)督安神針法”等在治療失眠方面均十分注重協(xié)調(diào)脾胃功能[13]。足三里為胃腑之下合穴，三陰交為足三陰經(jīng)氣血交會(huì)之處，二者具有調(diào)補(bǔ)脾胃、補(bǔ)養(yǎng)氣血之效。脾胃之氣調(diào)和，則氣血充足、陰陽(yáng)和合，故失眠得治?，F(xiàn)代研究[14]認(rèn)為，針刺右側(cè)足三里穴引起同側(cè)室旁核和雙側(cè)顳葉的葡萄糖代謝和腦血流增加，而顳葉通過調(diào)節(jié)情緒、精神活動(dòng)來影響睡眠。電針三陰交亦能產(chǎn)生安眠效應(yīng)，其作用的發(fā)揮與調(diào)整γ-氨基丁酸對(duì)上行激活系統(tǒng)的抑制、提高血清中IL-1β等促睡眠因子和下調(diào)促覺醒因子CORT 的含量有關(guān)[15,16]。灸法治療失眠在下肢部以脾、腎二經(jīng)經(jīng)穴為主；胸背部主要取任督二脈。灸脾腎二經(jīng)不僅可以調(diào)補(bǔ)腎精、固護(hù)脾運(yùn)，且少陰腎為陰中之陰，太陰脾為陰中之至陰，配合任、督脈穴可調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)。

從治療方法的關(guān)聯(lián)性分析中發(fā)現(xiàn)，灸法配合針刺的關(guān)聯(lián)性最高，占納入文獻(xiàn)的42.3%，灸法主要采用艾條灸。一項(xiàng)灸法治療失眠的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17]顯示，灸法可在一定程度上加強(qiáng)針刺的治療效果，證明了灸法配合針刺的優(yōu)勢(shì)。在降低PSQI指數(shù)方面，灸法結(jié)合中藥效果最好，優(yōu)于單純灸法；在總有效率方面，灸法結(jié)合中藥、灸法結(jié)合針刺，均優(yōu)于單純灸法，在一定程度上說明包括灸法在內(nèi)的多種方法聯(lián)用是治療失眠較為優(yōu)化的方案。本次研究發(fā)現(xiàn)，臨床研究中有關(guān)失眠的療效評(píng)價(jià)和效應(yīng)指標(biāo)的選用缺乏統(tǒng)一性，部分研究仍采用1995年版的“中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)”來評(píng)定療效，絕大部分文獻(xiàn)則采用量表，主要是匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表等，而作為國(guó)際認(rèn)可的檢測(cè)睡眠障礙的金標(biāo)準(zhǔn)多導(dǎo)睡眠圖[18]，在本次研究所納入的文獻(xiàn)中幾乎未被使用。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，灸療的溫?zé)岽碳ぷ鳛橹饕饔靡蛩豙19]，具有舒張血管、增加血流量、改善微循環(huán)的作用[20,21]，其燃燒產(chǎn)生的芳香揮發(fā)油成分是產(chǎn)生藥理作用的關(guān)鍵[22]，其氣味通過呼吸進(jìn)入機(jī)體可醒腦安神[23]。失眠是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中興奮性和抑制性氨基酸神經(jīng)遞質(zhì)的平衡失調(diào)引起，其中γ-氨基丁酸對(duì)神經(jīng)元的抑制所產(chǎn)生的催眠、鎮(zhèn)靜作用是調(diào)節(jié)睡眠的關(guān)鍵[24,25]，艾灸對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)失衡的調(diào)節(jié)作用，可能是其改善睡眠的作用機(jī)制之一[26,27]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為失眠病機(jī)復(fù)雜，除了與陰陽(yáng)、臟腑、營(yíng)衛(wèi)、情志相關(guān)以外，體質(zhì)也是決定失眠質(zhì)與量的重要因素[28-30]。失眠癥證型多變，且隨年齡的不同有年老者多腎虛（心腎不交）、脾虛，年輕患者多虛火、痰熱之別[31]，灸法是否適用于熱證尚存爭(zhēng)議，著名灸法專家周楣聲曾提出“熱證可灸，熱證貴灸”的見解；也有研究發(fā)現(xiàn)艾灸通過抑制炎性細(xì)胞因子的釋放、糾正炎癥時(shí)自由基代謝紊亂以及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的影響對(duì)熱證大鼠有行氣、活血化瘀之效[32]。從目前的臨床應(yīng)用來看，灸法治療失眠貴在調(diào)和陰陽(yáng)，溫通補(bǔ)虛，對(duì)虛證、本虛標(biāo)實(shí)之證的失眠可與多種針灸療法配合使用，對(duì)痰熱內(nèi)蘊(yùn)、心火亢盛等但見一派熱象之征，則臨床根據(jù)實(shí)際情況慎用灸治。

本文從文獻(xiàn)分析與數(shù)據(jù)挖掘的角度對(duì)灸法治療失眠的穴位、治法進(jìn)行分析，認(rèn)為灸法治療失眠具有較好的臨床療效，與其他針灸療法合用能起到增效的作用，建議臨床運(yùn)用灸法治療失眠的選穴為百會(huì)、三陰交、神門、足三里、內(nèi)關(guān)，治療方法可選用灸法配合中藥、灸法配合針刺。通過本次研究，為灸法進(jìn)一步臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)和參考，同時(shí)也為灸法科學(xué)研究提供了新的思路。