針灸治療消化性潰瘍薈萃分析＊

忽世秀，王士源，吳煥淦，，丁邦友，趙天平，，朱 毅，，秦秀娣，張智英，周 云，張琳珊，劉慧榮，＊＊

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)針灸免疫效應(yīng)重點(diǎn)研究室 上海 200030；2. 上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所 上海 200030；3. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 上海 200437）

消化性潰瘍（PU）是常見的消化系統(tǒng)疾病，包括胃潰瘍（gastric ulcer，GU）和十二指腸潰瘍（duodenal ulcer，DU），臨床表現(xiàn)主要有慢性周期性上腹疼痛，并伴惡心、反酸、燒心等，隨著現(xiàn)代社會(huì)人們的生活壓力加大，飲食不當(dāng)、生活不規(guī)律導(dǎo)致該病發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們生活質(zhì)量。西醫(yī)主要采取抑制胃酸、修復(fù)胃黏膜等方法，并根據(jù)情況應(yīng)用消除幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染的藥物[1]。

消化性潰瘍根據(jù)其癥狀在中醫(yī)學(xué)中屬于“胃脘痛”、“痞滿”、“嘈雜”等范疇，病因多為脾胃虛弱、飲食不節(jié)及情志失常。中醫(yī)認(rèn)為消化性潰瘍以虛為主，兼有實(shí)證，且臨床上采用中醫(yī)辯證論治，療效確切[2]。近年來，中醫(yī)在消化性潰瘍的治療方面進(jìn)行了諸多探索，包括辨證論治、中藥復(fù)方、自擬湯劑、針灸、埋線等，取得了一定的進(jìn)展[3，4]。其中，針灸療法療效突出，且具有副作用小、安全性好等優(yōu)勢(shì)[5，6]。目前關(guān)于針灸治療PU 的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)較少，為了了解針灸療法在臨床治療消化性潰瘍的效果，系統(tǒng)評(píng)價(jià)針灸療法在消化性潰瘍治療中的作用，我們收集了近十年針灸治療消化性潰瘍的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照（randomized controlled trial，RCT）研究文獻(xiàn)進(jìn)行Meta 分析，以評(píng)價(jià)針灸的有效性與安全性等，為臨床上應(yīng)用針灸療法治療消化性潰瘍提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

計(jì)算機(jī)檢索中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、重慶維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（SinoMed）、美國醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫（Pubmed）以及Cochrane Library 中關(guān)于針灸治療消化性潰瘍的相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)。檢索日期為2008年1月1日至2018年12月31日。檢索策略：中文關(guān)鍵詞：“針灸”、“針刺”、“灸法”、“艾灸”、“消化性潰瘍”、“胃潰瘍”、“十二指腸潰瘍”等；英文關(guān)鍵詞：“Acupuncture” 、“Moxibustion” 、“Acupuncture Treatment”、“Peptic Ulcers”、“Gastroduodenal Ulcer”、“Duodenal Ulcer”等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①針灸治療PU 的臨床隨機(jī)或半隨機(jī)對(duì)照研究；②研究對(duì)象為有明確標(biāo)準(zhǔn)診斷為消化性潰瘍的患者；③研究干預(yù)措施為觀察組采用針刺或配合其他治療（中藥、艾灸、西藥等），對(duì)照組僅施以常規(guī)西藥治療；④研究結(jié)局指標(biāo)包括有效率、Hp轉(zhuǎn)陰率、不良反應(yīng)、復(fù)發(fā)率及生存質(zhì)量。

1.3 文獻(xiàn)篩選、資料提取和質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2 名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取，并評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)質(zhì)量。納入文獻(xiàn)由2 名研究者進(jìn)行Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)[7]，結(jié)果不同時(shí)協(xié)商解決。采用NoteExpress 及Excel 軟件對(duì)文獻(xiàn)建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行信息提取與記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用RevMan5.3 軟件進(jìn)行Meta 分析，繪制森林圖和漏斗圖進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)與發(fā)表偏倚檢測(cè)。計(jì)數(shù)資料采用比值比（odds ratio，OR）及其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）作為效應(yīng)量。首先進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性分析，當(dāng)研究間同質(zhì)性較好時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；當(dāng)研究間存在異質(zhì)性時(shí)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

共檢索到中文文獻(xiàn)649 篇，英文文獻(xiàn)35 篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)、會(huì)議及學(xué)位論文、綜述、醫(yī)案等，然后閱讀全文確定最終納入文獻(xiàn)。共納入25 篇文獻(xiàn)[8-32]，具體篩選過程如圖1。最終納入文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)基本情況見表1。對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)，納入文獻(xiàn)中對(duì)盲法的描述均比較模糊，且個(gè)別文獻(xiàn)對(duì)隨機(jī)分組方法未進(jìn)行詳細(xì)說明，故存在不確定風(fēng)險(xiǎn)，納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚情況如圖2、3。

2.3 總有效率分析

有23項(xiàng)研究[8-18,20-31]進(jìn)行了總有效率分析，共1 993例患者。如圖4a、4b，對(duì)這些研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得χ2=22.77，P=0.42，I2=3% ＜50%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR = 4.19 ＞1，95%CI[3.08,5.69]，P＜0.000 01，即針灸聯(lián)合療法組相對(duì)西藥組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針灸聯(lián)合中藥或西藥相對(duì)單純西藥療法對(duì)于消化性潰瘍具有更好的療效。漏斗圖中有一項(xiàng)研究[26]落在線外，該研究認(rèn)為在一個(gè)月內(nèi)對(duì)照組療效優(yōu)于治療組，但治療組的長(zhǎng)期療效較對(duì)照組好，且具有更少的不良反應(yīng)與更低的復(fù)發(fā)率。

將干預(yù)方式分為針刺+中藥、針刺+西藥2 個(gè)亞組進(jìn)行亞組分析。由圖4C 可見，針刺配合中藥、西藥療法均相對(duì)于單純西藥療法具有顯著優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。

2.4 Hp轉(zhuǎn)陰率分析

有13 項(xiàng) 研 究[9，10,15,18-23,25,27,30，31]進(jìn) 行 了Hp 轉(zhuǎn) 陰 率 分析，共1 173 例患者。如圖5，對(duì)這些研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得χ2= 14.00，P= 0.30，I2= 14% ＜50%，無明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR = 2.39 ＞1，95%CI[1.73,3.30]，P＜0.000 01，即針灸聯(lián)合療法組相對(duì)西藥組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針灸聯(lián)合聯(lián)合療法相對(duì)于單純西藥療法對(duì)消化性潰瘍Hp 的清除具有更好療效。

表1 納入文獻(xiàn)基本情況

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

圖4 總有效率分析

圖5 Hp轉(zhuǎn)陰率分析森林圖

圖6 不良反應(yīng)分析森林圖

2.5 不良反應(yīng)分析

有6項(xiàng)研究[13,16,20,23,26,32]進(jìn)行了不良反應(yīng)分析，共458例患者。如圖6，對(duì)這些研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得χ2=2.77，P= 0.73，I2= 0% ＜50%，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR = 0.19, 95%CI[0.10,0.37]，P＜0.000 01，即針灸聯(lián)合療法組相對(duì)西藥組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針灸聯(lián)合療法相對(duì)于西藥療法不良反應(yīng)減少，即針灸聯(lián)合療法更具有安全性。

2.6 復(fù)發(fā)率分析

有7 項(xiàng)研究[9,13,17,21,26,29,31]進(jìn)行了復(fù)發(fā)率分析，共566例患者。如圖7，對(duì)這些研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得χ2=0.98，P= 0.99，I2= 0% ＜50%，無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，合并效應(yīng)量OR=0.33，95%CI[0.19,0.59]，P=0.000 2 ＜0.05，即針灸聯(lián)合療法組相對(duì)西藥組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明針灸聯(lián)合療法相對(duì)于西藥療法可顯著降低消化性潰瘍復(fù)發(fā)率。

2.7 生存質(zhì)量分析

有2 項(xiàng)研究[13,16]采用QOL 量表對(duì)患者進(jìn)行了生存質(zhì)量分析（有1 項(xiàng)研究[32]采用GLQI 進(jìn)行生存質(zhì)量分析）共207 例患者。如圖8，對(duì)這2 項(xiàng)研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，得χ2= 83.89，P＜0.000 1，I2= 99% ＞50%，具有異質(zhì)性。分析原因，可能是由于2 項(xiàng)研究中患者基線資料相差較大，故無法分析2組患者生存質(zhì)量的改變，但兩項(xiàng)研究中分別檢測(cè)了治療前后的評(píng)分變化情況，患者基線水平均無差異，治療后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義且針灸聯(lián)合組治療后生活質(zhì)量評(píng)價(jià)均優(yōu)于西藥組。

圖7 復(fù)發(fā)率分析森林圖

圖8 生存質(zhì)量分析森林圖

3 討論

本次納入的文獻(xiàn)中，針灸聯(lián)合治療包括針刺與灸法（溫針灸、熱敏灸、隔藥灸等），針刺與中藥（自擬湯劑、經(jīng)典方劑、中成藥等），針刺與西藥（奧美拉唑、阿莫西林等）以及針灸與中藥、西藥聯(lián)用；西藥治療包括三聯(lián)療法、質(zhì)子泵抑制劑、制酸劑等。臨床上西醫(yī)治療消化性潰瘍的方法如抑酸、修復(fù)胃黏膜、殺菌等，雖然取得了較好的療效，但其不足之處也在逐步突顯，例如一些藥物出現(xiàn)耐藥、消化道副作用以及藥物副作用等，使得西醫(yī)對(duì)PU 的療效大打折扣。中醫(yī)在PU 的治療中方法多樣，如辯證服用方藥、針灸、穴位埋線、耳穴貼壓等，其中針灸對(duì)消化性潰瘍的臨床研究已有許多，療效較好。

本次納入的研究中，針灸主穴多取足三里、脾俞、胃俞、中脘、天樞、內(nèi)關(guān)等，共奏健脾理氣，和胃止痛，降逆止嘔之功效。足三里為治療脾胃病要穴，《四總穴歌》有“肚腹三里留”之說，《針灸精粹》記載足三里與中脘共治胃痛嘔吐，有“理脾胃，兼治腑中一切疾病”之效；脾俞與胃俞為背俞穴，為脾胃之氣輸注于背部的腧穴，具有健脾和胃，化濕消食的作用；天樞穴屬足陽明胃經(jīng)，《千金方》記載“天樞，主瘧振寒，熱盛狂言。天樞，主冬月重感于寒則泄，當(dāng)臍痛，腸胃間游氣切痛?！碧鞓醒舍樋删?，為治療消化系統(tǒng)疾病常用穴；內(nèi)關(guān)屬手厥陰心包經(jīng)，除治療心悸胸痛等之外，對(duì)于胃痛嘔吐、噯氣呃逆等胃病也有較好療效。灸法的運(yùn)用方面，有熱敏灸[8]、隔鹽灸[29]、溫針灸[24,29]、隔藥灸[23]等，方法靈活多樣。

對(duì)于針灸在PU 治療中的作用機(jī)理，有研究[12,14,19,24]指出針灸可通過減少胃酸分泌、降低血清胃泌素、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)、促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)等功能緩解消化性潰瘍相關(guān)癥狀，配合艾灸可以改善淋巴與血液循環(huán)、促進(jìn)組織炎性產(chǎn)物的吸收。呂顯威等[28]與肜祎等[30]的研究中采集了患者治療前后的血清，并對(duì)血清中胃泌素、三葉因子2（trefoil factor family 2，TFF2）、表皮生長(zhǎng)因子（epidermal growth factor，EGF）、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（basic fibroblast growth factor，bEGF）、一氧化氮（NO）及一氧化氮合酶（NOS）進(jìn)行了實(shí)驗(yàn)室分析，針灸聯(lián)合治療后，血清胃泌素水平顯著降低（P＜0.05），TFF2、VEGF、bEGF、NO、NOS 顯著升高（P＜0.05），提示針灸可能通過調(diào)節(jié)血清胃泌素及TFF2、VEGF、bEGF、NO、NOS的水平，從而發(fā)揮抑制胃酸、修復(fù)胃黏膜等作用。侯俊麗等[32]分析了患者血清NF-κB 與腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factor Alpha，TNF-α）水平，發(fā)現(xiàn)治療后患者血清NF-κB 與TNF-α均有顯著降低（P＜0.05），提示溫針灸可以改善消化性潰瘍的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，從而促進(jìn)潰瘍愈合。

綜上，針灸配合中藥、西藥治療消化性潰瘍相比單純西藥治療具有更好的療效，同時(shí)也具有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率與復(fù)發(fā)率。然而，本Meta分析亦存在諸多不足之處：①納入文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，故可能存在語種偏倚性；②納入研究質(zhì)量不高，缺乏多中心、大樣本研究，且多數(shù)未詳細(xì)描述研究過程中隨機(jī)、盲法及分配隱藏等具體實(shí)施情況，僅做了隨機(jī)分組的模糊描述；③研究過程不夠規(guī)范，對(duì)于患者的納入排除標(biāo)準(zhǔn)、不良反應(yīng)的發(fā)生及處理、脫落與退出情況未進(jìn)行詳細(xì)說明；④各項(xiàng)研究中采用的癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，難以實(shí)施綜合分析，故亟需建立癥狀評(píng)分的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

以上情況均可對(duì)本Meta 分析的結(jié)果產(chǎn)生干擾，故對(duì)于該結(jié)果應(yīng)謹(jǐn)慎接受，在后續(xù)研究中，研究者應(yīng)當(dāng)充分遵循RCT 的相關(guān)準(zhǔn)則，對(duì)研究中的分配隱藏、隨機(jī)以及盲法的應(yīng)用等關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)設(shè)計(jì)、實(shí)施與描述，對(duì)于患者的納入排除及退出、研究過程中的不良反應(yīng)等細(xì)節(jié)也應(yīng)當(dāng)進(jìn)行甄別與記錄，充分做到客觀、公正、詳盡，從而提高研究質(zhì)量，使研究結(jié)果更加可靠。