關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)治療復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并HAGL損傷的臨床療效

張海龍 朱以明 魯誼 李奉龍 姜春巖

北京積水潭醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科（北京 100035）

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是一種臨床常見(jiàn)的疾病，受困擾人群多以年輕人為主。目前已有多項(xiàng)研究對(duì)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的病理機(jī)制及相應(yīng)的治療方法進(jìn)行了深入分析，目前認(rèn)為肩盂骨性損傷（bony Bankart lesion）及肩盂前方盂唇損傷（Bankart lesion）是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位重要的病理表現(xiàn)[1，2]。以此為依據(jù)設(shè)計(jì)的關(guān)節(jié)鏡下肩盂前方關(guān)節(jié)囊及盂唇修補(bǔ)術(shù)也取得了滿意的臨床結(jié)果[3，4]。

然而近些年來(lái)，多篇個(gè)案報(bào)道及少數(shù)病例系列研究發(fā)現(xiàn)，少數(shù)復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者在關(guān)節(jié)鏡下缺乏肩盂骨性損傷或肩盂前方盂唇損傷的病理表現(xiàn)，取而代之的是盂肱關(guān)節(jié)下韌帶自肱骨附著點(diǎn)的撕脫（humeral avulsion of glenohumeral ligament，HAGL）損傷，并以此發(fā)展了關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)[5，6]。本研究對(duì)我院手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并HAGL損傷的病例進(jìn)行總結(jié)，并通過(guò)對(duì)接受該手術(shù)方法治療的患者進(jìn)行隨訪，了解其發(fā)病率以及術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能及穩(wěn)定性的恢復(fù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為單方向性復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位的患者;（2）術(shù)前三維CT檢查，依據(jù)Sugaya評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，肩盂骨性缺損＜20%;（3）關(guān)節(jié)鏡下探查發(fā)現(xiàn)HAGL損傷；（4）隨訪超過(guò)12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肩關(guān)節(jié)多方向性不穩(wěn)定（MDI）患者；（2）肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定手術(shù)修復(fù)后復(fù)發(fā)患者；（3）合并巨大肩袖撕裂患者；（4）合并血管神經(jīng)損傷患者。

1.2 一般資料

我院自2002年10月至2017年10月間共收治復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者1503例，合并HAGL損傷患者12例，HAGL損傷發(fā)病率為0.8%。其中符合研究入選標(biāo)準(zhǔn)的9例，均為術(shù)中確診，其中1例為同時(shí)合并Bankart損傷及HAGL損傷的雙極病變（bipolar lesion）。男性7人，女性2人，手術(shù)時(shí)平均年齡36.6歲（19.0～70.0歲），平均術(shù)前脫位次數(shù)10次（1～50次），其中左肩2例，右肩7例。平均隨訪時(shí)間24.2個(gè)月（12～120個(gè)月）。

1.3 評(píng)估方法

入選患者在術(shù)前均提供初次脫位年齡及脫位次數(shù)等信息，對(duì)患者進(jìn)行體格檢查并記錄患肢肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈角度、體側(cè)外旋角度及體側(cè)內(nèi)旋所達(dá)的脊柱節(jié)段。對(duì)所有入選患者均填寫(xiě)美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分（American Shoulder & Elbow Surgeons’ score，ASES）、Constant-Murley評(píng)分和Rowe評(píng)分表。

1.4 手術(shù)方法

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)采用全身麻醉，取沙灘椅體位。建立肩關(guān)節(jié)后方軟點(diǎn)入路，肩胛下肌上緣的前方入路及岡上肌前緣的前上入路，關(guān)節(jié)鏡于前上入路對(duì)盂肱關(guān)節(jié)進(jìn)行全面探查和評(píng)估，可發(fā)現(xiàn)位于前方的HAGL損傷及關(guān)節(jié)囊自肱骨止點(diǎn)撕裂后顯露的肩胛下?。▓D1）。

圖1 HAGL損傷及顯露的肩胛下肌

建立肩關(guān)節(jié)前方5點(diǎn)入路（圖2），確定置釘與肱骨小結(jié)節(jié)的最佳角度后置入錨釘，通過(guò)過(guò)線操作將盂肱關(guān)節(jié)下韌帶重新修補(bǔ)至其肱骨的止點(diǎn)（圖3）。如同時(shí)存在前下盂唇損傷則同時(shí)進(jìn)行Bankart修補(bǔ)術(shù)；如存在顯著Hill-Sachs損傷，則同時(shí)進(jìn)行Remplissage術(shù)。

圖2 肩關(guān)節(jié)前下方5點(diǎn)入路（標(biāo)記筆所指）

1.5 康復(fù)計(jì)劃

術(shù)后肩關(guān)節(jié)使用頸腕吊帶制動(dòng)6周，之后可摘掉吊帶在理療師指導(dǎo)下開(kāi)始患肢輔助主動(dòng)活動(dòng)度練習(xí)及日常生活。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)過(guò)度外展外旋練習(xí)，之后開(kāi)始進(jìn)行終末牽拉練習(xí)及漸進(jìn)抗阻練習(xí)。術(shù)后8～10個(gè)月可恢復(fù)進(jìn)行接觸性及過(guò)頭位的體育項(xiàng)目。

圖3 HAGL修補(bǔ)術(shù)后

1.6 術(shù)后隨訪

患者在術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月及1年返回門(mén)診進(jìn)行隨訪，之后每年返回門(mén)診隨訪1次。術(shù)后早期隨訪著重檢查患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肌力恢復(fù)情況，并根據(jù)其康復(fù)進(jìn)度進(jìn)一步指導(dǎo)其功能鍛煉。術(shù)后1年隨訪時(shí)進(jìn)行體格檢查并使用術(shù)前評(píng)分系統(tǒng)再次給予評(píng)定。此后每年隨訪均重復(fù)術(shù)后1年隨訪內(nèi)容。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0軟件（IBM，Rochester，MN）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，對(duì)手術(shù)前后患側(cè)肩關(guān)節(jié)前屈角度、體側(cè)外旋角度、內(nèi)旋所達(dá)脊柱節(jié)段、肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分，Constant-Murley評(píng)分及Rowe評(píng)分采用配對(duì)資料秩和檢驗(yàn)以分析其手術(shù)前后的差異，以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)均為陽(yáng)性，患肢肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度為前屈146.1±43.3°，體側(cè)外旋53.9± 8.6°，內(nèi)旋達(dá)T12（T7～LS）；肩關(guān)節(jié)ASES評(píng)分 76.8± 21.9，Constant-Murley評(píng)分81.2 ± 15.8，Rowe評(píng)分39.4±6.3。術(shù)后所有患者在隨訪期間內(nèi)未出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)脫位或不穩(wěn)定，患者肩關(guān)節(jié)恐懼試驗(yàn)均為陰性。術(shù)后 末次隨訪患肢肩關(guān)節(jié)主動(dòng)前屈163.2±13.2°，體側(cè)外旋 58.9 ± 3.3°，內(nèi)旋達(dá)T12（T7～L3），與術(shù)前相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）；ASES評(píng)分91.4±7.4，Constant-Murley評(píng)分 91.6±7.5，Rowe評(píng)分94.4±8.1，均較術(shù)前顯著改善（P＜0.05）。

表1 患者術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分

3 討論

復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位是臨床常見(jiàn)疾病，病理表現(xiàn)多為肩盂側(cè)的Bankart損傷，而發(fā)生于肱骨側(cè)的HAGL損傷則相對(duì)少見(jiàn)。目前已有的報(bào)道認(rèn)為HAGL損傷在需手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病人群體中發(fā)病率為1～9%，且關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)在此類(lèi)疾病中取得滿意的療效[5，7]。研究中HAGL損傷占我院手術(shù)治療的復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位病人群體的0.8%。入選的9例患者均采用關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后隨訪結(jié)果滿意。

盂肱關(guān)節(jié)下韌帶包括前束和后束，對(duì)于維持肩關(guān)節(jié)外展外旋位置時(shí)的穩(wěn)定性尤為重要[8-10]。復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)常見(jiàn)的病理表現(xiàn)為盂唇損傷，以此發(fā)展的Bankart修補(bǔ)術(shù)并取得了很好的臨床療效。Nicola首次報(bào)道了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位合并HAGL損傷，并進(jìn)一步完善了該分類(lèi)系統(tǒng)，指出復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位累及盂肱下韌帶損傷可能會(huì)出現(xiàn)3種病理類(lèi)型：盂唇損傷、盂肱下韌帶實(shí)質(zhì)部撕裂、HAGL損傷。術(shù)前充分的分析及術(shù)中全面的探查有助于準(zhǔn)確判斷其具體的病理類(lèi)型，并采取相應(yīng)的手術(shù)策略[7，12]。部分患者可能同時(shí)存在2處或2處以上的病理改變，如果沒(méi)有全面分析而僅行Bankart修補(bǔ)，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后脫位的再次出現(xiàn)[13，14]。

準(zhǔn)確的診斷是治療HAGL損傷的先決條件。HAGL損傷缺乏有效敏感的體征，且文獻(xiàn)報(bào)道放射學(xué)方法對(duì)于明確診斷的可靠性各異。少數(shù)情況下X線可發(fā)現(xiàn)盂肱下韌帶自肱骨近端出現(xiàn)的撕脫骨折，被稱(chēng)為骨性HAGL損傷[9]。而大部分的情況需要使用肩關(guān)節(jié)核磁造影（magnetic resonance arthrography，MRA）輔助診斷。MR造影后由于盂肱下韌帶撕裂導(dǎo)致造影劑外溢，在T2像斜冠狀位中于肩盂下方及肱骨近端附近出現(xiàn)的“J”形征提示HAGL損傷[15，16]。

雖然目前放射學(xué)技術(shù)對(duì)HAGL損傷的術(shù)前診斷提供了幫助，但仍需要在關(guān)節(jié)鏡下仔細(xì)探查后才能作出最終診斷。對(duì)于復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)脫位的病人，臨床常把重點(diǎn)聚焦于肩盂前下方的盂唇損傷和肱骨近端后上方的Hill-Sachs損傷，肱骨頭的阻擋給HAGL損傷的診斷帶來(lái)了一定的障礙，因此我們需要強(qiáng)調(diào)術(shù)中在盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)仔細(xì)探查的重要性[17]，需交替使用后方入路及前上入路對(duì)盂肱下韌帶肱骨側(cè)的止點(diǎn)進(jìn)行觀察，可以避免遺漏HAGL 損傷[18，19]。

HAGL損傷代表了復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位中除Bankart損傷外的另一種病理類(lèi)型，然而在臨床中還有極少數(shù)病人表現(xiàn)為Bankart損傷合并HAGL損傷，稱(chēng)之為雙極損傷（bipolar lesion）或盂肱下韌帶漂?。╢loating IGHL）[2]。肩關(guān)節(jié)前脫位引起盂肱下韌帶自肩盂止點(diǎn)及肱骨止點(diǎn)處撕裂，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。該類(lèi)損傷十分罕見(jiàn)，國(guó)際上只有少數(shù)報(bào)道[2，20]。在處理此類(lèi)疾病時(shí)產(chǎn)生的思考是對(duì)盂肱下韌帶肩盂側(cè)及肱骨側(cè)兩處止點(diǎn)的修補(bǔ)是否會(huì)導(dǎo)致對(duì)關(guān)節(jié)囊的過(guò)度緊縮，以及手術(shù)修復(fù)后關(guān)節(jié)囊緊張度與術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度之間的關(guān)系尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。在本研究中僅有1例患者為Bankart損傷合并HAGL損傷，術(shù)中先行HAGL損傷修復(fù)后再行Bankart損傷修復(fù)，術(shù)后隨訪該患者各方向活動(dòng)度均恢復(fù)術(shù)前水平。但由于其極低的發(fā)病率，目前尚缺少針對(duì)上述問(wèn)題的大規(guī)模臨床病例總結(jié)。

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)需要較高的手術(shù)技巧，術(shù)中除常規(guī)后方、前方及前上入路外，常常還需要前下方偏內(nèi)側(cè)的5點(diǎn)入路（圖2）。為達(dá)到良好的錨釘置入角度，術(shù)中需使用穿刺針經(jīng)5點(diǎn)入路指向肱骨小結(jié)節(jié)下緣以定位最佳的置釘位置。置釘時(shí)手柄的末端常常會(huì)位于患者下頜附近，因此術(shù)前合理的體位擺放尤其是頭頸部的固定位置對(duì)手術(shù)的順利操作至關(guān)重要[21]。

4 結(jié)論

HAGL損傷是復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中較為罕見(jiàn)的損傷類(lèi)型，我院復(fù)發(fā)性肩關(guān)節(jié)前脫位患者中HAGL損傷的發(fā)病率為0.8%。術(shù)中常規(guī)化以及全面系統(tǒng)的鏡檢是避免漏診的關(guān)鍵，關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊修補(bǔ)術(shù)是治療肩關(guān)節(jié)前脫位合并HAGL損傷患者的一種有效治療方式。