治療成年人重度習(xí)慣性髕骨脫位的新方法：以脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)為核心的“四合一”聯(lián)合手術(shù)

宋關(guān)陽 張輝 馮華

北京積水潭醫(yī)院運動損傷科（北京 100035）

長期以來，習(xí)慣性髕骨脫位（habitual patellar dislocation，HPD）一直被認為是運動醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的罕見病，其定義為膝關(guān)節(jié)每次屈膝時發(fā)生髕骨脫位，完全伸直時復(fù)位。如果手法強行限制髕骨脫位，則膝關(guān)節(jié)屈曲會受限。其發(fā)病機制為股四頭肌的短縮[1-3]。既往文獻認為，導(dǎo)致HPD的病理學(xué)原因主要包括股四頭肌攣縮、外側(cè)結(jié)構(gòu)纖維化攣縮、股骨滑車發(fā)育不良、脛骨結(jié)節(jié)外偏、膝外翻以及低位髕骨等[4-6]。

有關(guān)HPD的治療方法，目前學(xué)術(shù)界缺乏統(tǒng)一的手術(shù)流程，且既往研究大多集中于兒童HPD的手術(shù)方案上面，鮮有針對成年人HPD的相關(guān)研究。由于成年人HPD通常合并較為嚴重的股四頭肌攣縮，延長伸膝裝置應(yīng)成為治療的核心環(huán)節(jié)。然而，股四頭肌延長手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，筆者認為，行脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)既可以有效地延長伸膝裝置，同時也可以進行堅強的固定，從而保證術(shù)后早期功能鍛煉。

本研究擬采用以脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)為核心的“四合一”聯(lián)合術(shù)式治療成年人重度HPD。該“四合一”聯(lián)合術(shù)式包括脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)、外側(cè)結(jié)構(gòu)廣泛松解術(shù)、脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)以及內(nèi)側(cè)髕骨股骨韌帶（medial patellofemoral ligament，MPFL）重建術(shù)。本研究假設(shè)該“四合一”聯(lián)合術(shù)式可以有效治療成年人重度HPD，短期臨床療效滿意。

1 資料與方法

1.1 病例基本資料

本研究回顧性分析了2014年1月至2016年5月在我院收治的43例（共47個膝關(guān)節(jié)）HPD患者的病例資料。

入選標準包括：1）重度HPD（髕骨脫位時屈膝角度需小于30度）；2）接受以脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)為核心的“四合一”聯(lián)合手術(shù)；3）隨訪時間不短于24個月。

排除標準包括：1）骨骺未閉；2）翻修病例；3）合并嚴重下肢力線發(fā)育不良（大于10度膝外翻）；4）多發(fā)關(guān)節(jié)松弛癥（Beighton評分大于5分）；5）股骨滑車嚴重發(fā)育不良并接受滑車成形術(shù)。

最終有11例（11個膝關(guān)節(jié)）患者入選，其中包括6例男性、5例女性。平均年齡29.5歲（15至46歲），平均隨訪時間34.9個月（25至46個月）。本研究經(jīng)過北京積水潭醫(yī)院倫理委員會同意，入選的所有患者均簽署知情同意書（表1）。

表1 入選患者基本資料

1.2 體格檢查

手術(shù)前，所有患者均在麻醉下行膝關(guān)節(jié)全屈伸范圍時的髕骨軌跡評估，由術(shù)者記錄髕骨脫位時的屈膝角度。此外，術(shù)者通過髕骨外推恐懼試驗進一步確認HPD診斷。術(shù)后末次隨訪時，再次在麻醉下行膝關(guān)節(jié)全屈伸范圍時的髕骨軌跡評估。

1.3 影像學(xué)測量

本研究中，對所有患者均在術(shù)前及末次隨訪時進行影像學(xué)評估。影像學(xué)評估主要包括：膝關(guān)節(jié)標準正側(cè)位X光片，伸膝位膝關(guān)節(jié)（computed tomography，CT）掃描。本研究采用Caton-Deschamps指數(shù)測量髕骨高度，并采用Wiberg及Baumgartl分型評估髕骨形態(tài)。此外，采用適合角及外側(cè)髕股角評估軸位下髕股關(guān)節(jié)對位關(guān)系。

1.4 主觀評分

本研究采用Kujala評分對比術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時患者的膝關(guān)節(jié)主觀功能感受[7]。

1.5 手術(shù)技術(shù)

患者取平臥位，自髕骨上方約5 cm至髕骨下方約10 cm做膝關(guān)節(jié)前正中切口，分別暴露股四頭肌及脛骨結(jié)節(jié)（圖1）。在完成每一步手術(shù)后，評估膝關(guān)節(jié)完全屈伸范圍內(nèi)的髕骨軌跡。

圖1 膝關(guān)節(jié)前方縱行切口暴露髕骨，可見髕骨已經(jīng)脫位（黑色圓圈+黑色箭頭）

外側(cè)結(jié)構(gòu)廣泛松解術(shù)：分別松解髂脛束與髕骨外側(cè)的異常纖維連接以及股外側(cè)肌于髕骨外上方的止點。首先用手指觸摸髕腱外緣，并于此處開窗，然后沿此處自髕骨外緣向上進行松解。接下來，顯露股外側(cè)肌的髕骨止點，辨認股外側(cè)肌與股中間肌和股直肌的間隙。將股外側(cè)肌腱于髕骨止點近側(cè)1 cm處橫向切斷，沿肌間隙將股外側(cè)肌腱與股直肌縱行劈開。切口成“L”型（圖2）。此時再次檢查髕骨軌跡及脫位情況，如仍有殘存脫位，則進行下一步手術(shù)。

圖2 股外側(cè)肌“L”形延長切口情況示意圖

脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)：仔細分離周圍軟組織，暴露脛骨結(jié)節(jié)和髕腱止點。使用骨刀和擺鋸將脛骨結(jié)節(jié)從髕腱止點處連同髕腱游離下一長方形骨塊，大小為：4 cm長，2 cm寬、1 cm厚。將游離的脛骨結(jié)節(jié)骨塊向近端移位，用兩枚克氏針做臨時固定。檢查髕骨軌跡，如果屈膝時仍然殘存脫位，則需要進一步向近端移位，直至全關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)沒有殘存脫位。通常情況下，初始移位距離為10 mm，根據(jù)髕骨軌跡的檢查結(jié)果，決定是否追加移位，最終利用2至3枚皮質(zhì)骨螺釘固定脛骨結(jié)節(jié)骨塊于骨槽當中。整個手術(shù)過程均在C型臂透視下完成（圖3）。

圖3 脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)手術(shù)過程示意圖

脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)：手術(shù)方法與脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)相似。對于術(shù)前CT下測量脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車間距（tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG）大于15 mm的患者，在行脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)過程中，會同時行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)，旨在使TT-TG小于10 mm。

MPFL重建術(shù)：移植物采用自體半腱肌腱。股骨隧道定點參考Sch?ttle法。采用可吸收擠壓螺釘固定。髕骨側(cè)采用兩枚帶線錨釘進行固定，分別固定在髕骨赤道點和中上1/3點。

1.6 術(shù)后康復(fù)方案

術(shù)后即刻利用膝關(guān)節(jié)鉸鏈支具將患肢維持在伸直位。術(shù)后第二天起開始行被動屈伸活動及股四頭肌等張收縮訓(xùn)練。術(shù)后4周時被動屈膝達到90°，術(shù)后8周時恢復(fù)正常。術(shù)后4周內(nèi)免負重，術(shù)后4至8周時部分負重，術(shù)后8周時完全負重。術(shù)后3個月可以開始慢跑，術(shù)后6個月時可行中等強度體育活動。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

本研究采用配對t檢驗確定術(shù)前術(shù)后各項指標變化是否具有統(tǒng)計學(xué)意義，包括適合角、外側(cè)髕骨角、Caton-Deschamps指數(shù)、TT-TG以及Kujala評分，顯著性水平為P＜0.05。所有的統(tǒng)計學(xué)分析均由專業(yè)的統(tǒng)計學(xué)專家完成，使用SPSS18.0軟件包（SPSS，Chicago，Ill）。

2 結(jié)果

入選的11名患者術(shù)前均存在HPD病史，且所有患者均否認創(chuàng)傷所致髕骨脫位病史。術(shù)前髕骨脫位時平均屈膝角度為25°（10°～30°）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)髕骨外側(cè)支持帶及外上方瘢痕組織張力過大，均予以松解。經(jīng)過“四合一”手術(shù)后，所有患者均未再出現(xiàn)髕骨脫位，且所有患者從術(shù)后即刻至最終隨訪階段均未再出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

影像學(xué)測量方面，適合角由術(shù)前73.4°±17.0°改善至術(shù)后-7.1°± 5.8°（P＜0.01）。外側(cè)髕股角由術(shù)前-65.6°± 9.4°改善至術(shù)后6.1°± 2.7°，術(shù)后與術(shù)前差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。Caton-Deschamps指數(shù)自術(shù)前0.94±0.09提升至術(shù)后1.18±0.12（P＜0.05）。TT-TG由術(shù)前22.09±1.97降至術(shù)后9.18±1.08（表2）。

表2 術(shù)前術(shù)后影像學(xué)測量結(jié)果對比

主觀評分方面，Kujala評分由術(shù)前平均42.9分改善至術(shù)后平均95.2分，術(shù)后與術(shù)前差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均能正常行走。11位患者當中，有10位患者能夠完成跑步任務(wù)，有1例患者主訴極度屈膝時膝前痛，該患者術(shù)中證實存在較為嚴重的髕股關(guān)節(jié)軟骨退變。除此之外，所有患者均無其他不適主訴（表3）。

表3 Kujala評分術(shù)前術(shù)后對比

（續(xù)表3）

3 討論

本研究最重要的發(fā)現(xiàn)是：對于成年人重度HPD患者，采用以脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)為核心的“四合一”聯(lián)合術(shù)式可以使患者獲得滿意的短期臨床療效。

根據(jù)既往文獻報道，HPD多見于兒童。該病多由于早期多次肌肉注射導(dǎo)致的股外側(cè)肌纖維化，以及股四頭肌纖維化或內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)松弛[8-10]。因此，既往關(guān)于如何治療兒童HPD的研究主要集中在軟組織結(jié)構(gòu)的重排上面。Bergman等[3]曾報道通過伸膝裝置延長合并外側(cè)結(jié)構(gòu)廣泛松解術(shù)成功治療35例兒童HPD。之后Gao等[5]也利用相同術(shù)式治療兒童HPD，最終患者的滿意率高達87.8%。長期以來，學(xué)術(shù)界公認的治療兒童HPD的原則是：伸膝裝置延長輔助外側(cè)結(jié)構(gòu)松解術(shù)。

目前尚缺乏相關(guān)研究闡述成年人HPD的治療方法。根據(jù)僅有的兩篇文獻，Matsushita等[10]曾報道2例成功利用MPFL重建術(shù)合并外側(cè)結(jié)構(gòu)松解術(shù)治療成年人HPD的個案報道，Shen等[11]曾報道利用近端重排合并遠端重排手術(shù)成功治療13例成年人HPD的病例隨訪研究。然而，對于成年人而言，其伸膝裝置攣縮程度通常比兒童嚴重，需要行伸膝裝置延長術(shù)。但筆者認為，與兒童相比，對于成年人，通過軟組織手術(shù)延長伸膝裝置可能存在術(shù)后早期伸膝力弱甚至伸膝裝置攣縮再發(fā)的風(fēng)險。此外，術(shù)后血腫、傷口愈合不良也是該類手術(shù)的常見并發(fā)癥[2，3]。此時若能通過脛骨結(jié)節(jié)近端移位這種“骨性手術(shù)”延長伸膝裝置，既能讓患者進行早期功能鍛煉，同時還能有效預(yù)防術(shù)后伸膝裝置攣縮再發(fā)。

然而，脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)導(dǎo)致的最大潛在問題就是術(shù)后高位髕骨。根據(jù)本研究最終的影像學(xué)測量結(jié)果，部分患者已經(jīng)可以診斷為術(shù)后高位髕骨。然而，通過術(shù)后積極的功能鍛煉，所有患者最終均沒有伸膝力量弱的表現(xiàn)，且所有患者均能夠回歸正常生活。此外，術(shù)中在調(diào)整脛骨結(jié)節(jié)高度時，可以利用C型臂隨時監(jiān)測髕骨高度，并適時對其進行微調(diào)，從而做到萬無一失。

正如文中所述，本研究中確定攣縮程度是在術(shù)中進行的。目前，學(xué)術(shù)界并沒有對HPD患者攣縮程度的評估達成共識。作者認為，重度攣縮患者與輕中度攣縮患者相比，其初始脫位角度更小、髕骨高度更低。本組病例髕骨脫位時屈膝角度為64.8°±19.4°，最大者達到了90°，表明該組患者的攣縮程度較輕。本組病例術(shù)中髕骨高度的測量都是先經(jīng)過手法復(fù)位后所得，為0.80±0.24，有2例低于0.6。與嚴重攣縮的HDP病例相比，上述兩個指數(shù)值更接近正常。

本研究中全部患者均是通過外側(cè)松解手術(shù)達到完全復(fù)位標準（見手術(shù)技術(shù)部分）。雖然進行了MPFL重建和脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)，但是應(yīng)該強調(diào)的是，二者的作用并非復(fù)位髕骨，MPFL重建的目的在于防止髕骨出現(xiàn)屈膝30°脫位（即復(fù)發(fā)性脫位），而脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移截骨術(shù)旨在改善髕股關(guān)節(jié)的局部力學(xué)環(huán)境。

本研究有如下幾點局限：1）由于疾病相對罕見，本研究采用了回顧性研究的方式，同時樣本量較??；2）隨訪時間相對較短，還不足以觀察髕股關(guān)節(jié)軟骨的退變情況；3）術(shù)前在測量髕骨高度時，由于部分患者的髕骨在膝關(guān)節(jié)近伸直位時已經(jīng)脫位，因此需要在透視時同時從髕骨外側(cè)施加內(nèi)推應(yīng)力以使髕骨勉強復(fù)位。

4 結(jié)論

采用以脛骨結(jié)節(jié)近端移位術(shù)為核心的“四合一”聯(lián)合術(shù)式治療成年人重度習(xí)慣性髕骨脫位可以使患者獲得滿意的短期臨床療效。