局部針刺合藥棒冰刺激治療對卒中后吞咽障礙患者腦血流量的影響

胡建芳,余志輝,畢小麗,陳朝俊,楊沛群,樊哲江,劉 媛,劉天福

(廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣東 廣州 510800)

吞咽困難是腦卒中發(fā)病后的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率非常高，在急性期約為41%，慢性期約16%[1]，患者常出現(xiàn)營養(yǎng)缺失、脫水、誤吸、吸入性肺炎、窒息等并發(fā)癥, 嚴重影響了患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，使患者的住院時間延長，死亡率增加[2-3]。本病目前尚無特異的藥物可以治療，中醫(yī)療法和康復(fù)訓(xùn)練是促進患者康復(fù)的重要手段[4]。本課題采用頸項部局部針刺合藥棒冰刺激治療卒中后吞咽障礙，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所有病例均為廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2016年8月—2017年12月在腦病科及針灸科住院患者，經(jīng)頭顱CT或MRI證實并明確診斷為卒中(腦梗死或腦出血)。按簡單隨機數(shù)字表法隨機分為治療組和對照組,各40例，兩組一般情況比較見表1。兩組患者治療前在年齡、性別、病程、病變部位等方面相比，無顯著差異(P>0.05)，兩組基線齊，具有可比性。兩組基線齊，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標準

①符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標準[5]，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診；②飲水嗆咳或吞咽困難，洼田飲水試驗篩查為III級以上；③神清，能配合檢查及康復(fù)訓(xùn)練者；④病程為1～7天,18歲≤年齡≤75歲；⑤無合并其他內(nèi)臟功能嚴重不全、精神障礙及認知功能障礙者；⑥知情并同意參加本研究。

表1 兩組患者在性別、病因、病變部位、年齡及病程方面的比較

注：經(jīng)χ2檢驗及t檢驗，P<0.05。

1.3 排除標準

①非腦卒中所致的吞咽障礙者，如肌萎縮側(cè)索硬化癥等導(dǎo)致的；②認知功能障礙及精神疾病不能配合檢查及治療者；③心臟安裝金屬支架或起搏器者；④不愿接受針刺或者暈針者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

所有患者均根據(jù)基礎(chǔ)病給予調(diào)控血壓、血糖、康復(fù)等對癥支持治療；腦梗死者予以抗聚、降脂治療；大面積腦梗塞或者大量腦出血患者，適當予以脫水、降顱內(nèi)壓、防治腦水腫藥物，并于生命體征穩(wěn)定后早期進行康復(fù)訓(xùn)練，如偏癱肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練等，以及針對吞咽障礙進行吞咽功能訓(xùn)練、神經(jīng)肌肉刺激治療及適當?shù)男睦碇笇?dǎo)等。治療組在上述治療基礎(chǔ)上，加用頸項部局部針刺及藥棒冰刺激治療。

2.2 針刺治療

取風(fēng)池(雙側(cè))、風(fēng)府、啞門、廉泉、承漿?；颊呦热「┳?常規(guī)消毒,以100 mm毫針刺入患者左側(cè)風(fēng)池穴,直入指向?qū)?cè)風(fēng)池穴,施小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法,以患者覺頭部、眼、頸麻脹為宜，施手法1 min,不留針,快速出針,按壓針孔。風(fēng)府針刺向下透啞門，小幅度提插瀉法1 min，留針20 min；患者改為坐位或半靠臥位，承漿穴斜刺約13 mm左右，得氣后以捻轉(zhuǎn)為主，小幅度提插為輔，留針20 min；廉泉穴針尖向上刺入達舌根部，施小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法，1 min后退至皮下，然后分別向舌體兩側(cè)斜刺深達舌根部，施小幅度捻轉(zhuǎn)瀉法以患者有酸麻脹感為宜，不留針。上述取穴施針每日1次，6天為一療程，休息1天，進行下一個療程，共4個療程。

2.3 藥棒的制作及操作

取冰片30 g、薄荷50 g加入25 mL蒸餾水中攪勻，把長消毒棉簽的一端充分浸泡在藥液中,數(shù)分鐘后取出放入冰箱冷凍室待用。使用時取出藥棒，操作前向患者和家屬解釋相關(guān)注意事項，取得患者的配合；在進餐前0．5 h進行，患者呈半靠位，讓其張口發(fā)“啊”音，然后將冰藥棒依次接觸面頰、雙唇、咽部(包括軟腭兩側(cè)、咽后壁及舌后部)等部位，每部位停留5～10 s，1輪結(jié)束后，囑患者做空吞咽動作、舌部的伸縮運動、鼓氣等動作，3～5 min更換一次藥棒再次冰刺激，共20 min/次， 2次/天，7天為1個療程，連續(xù)4個療程。

治療過程中若患者吞咽功能恢復(fù)，則停用相關(guān)吞咽功能治療及訓(xùn)練，并記錄其療程。

3 療效標準

3.1 療效觀察指標

3.1.1 吞咽功能評估 所有患者采用洼田飲水評估[6]符合III級及以上者再次采用標準吞咽功能評估(Standardized swallowing assessment，SSA)[7]，洼田飲水實驗及SSA評分均由不知分組的康復(fù)醫(yī)師進行。

3.1.2 血液流變學(xué)檢測 采用BT-300A系列全自動血液流變測試儀進行檢測。所有患者均在治療前、后清晨空腹采取靜脈血7～8 mL注入到抗凝試管內(nèi)，用手握住試管中部來回搓動或上下緩慢旋轉(zhuǎn)，避免劇烈振蕩而造成紅細胞破裂后溶血，存放溫度一般為20℃左右，樣本采集后要及時送檢，4 h內(nèi)完成測試工作。

3.1.3 經(jīng)顱多普勒檢測方法 選用美國馬達索尼克公司生產(chǎn)的BMB 9000型檢測儀進行檢查。檢查前休息10 min，患者先取平臥位，用2 mHz探頭探查顳窗，然后取俯臥位檢查枕窗，檢測治療前、治療后的ACA、MCA、BA、VA的Vs及PI指數(shù)的變化。

3.2 綜合療效評價

①痊愈：達到洼田飲水試驗1 級，或吞咽功能提高2～3級；②顯效：未達到洼田飲水試驗1級，但吞咽功能提高2～3級；③有效：達到洼田飲水試驗2級，或吞咽功能提高1～2級；④無效：吞咽功能無明顯改善[8]。

4 統(tǒng)計學(xué)方法

5 結(jié)果

5.1 兩組臨床療效比較

從表2可知，治療組的總有效率優(yōu)于對照組，有顯著差異(P<0.05)。

表2 兩組臨床療效比較

5.2 兩組患者治療療程及治療前后吞咽功能評分比較

由表3可知，治療組的平均療程明顯短于對照組(P<0.05)；治療前兩組患者SSA評分無顯著差異(P>0.05),治療后兩組患者SSA評分均顯著下降，與治療前有顯著差異(P<0.01)，其中治療組下降更明顯，與對照組相比有顯著差異(P<0.05)。

表3 兩組患者治療療程及治療前后SSA評分比較

注：與治療前比較,*P<0.01；與對照組比較,▼P>0.05,△P<0.05。

5.3 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較

由表4可知，治療后兩組患者全血黏度(低切、高切)、紅細胞壓積及血漿黏度均顯著降低，血液流變學(xué)較前改善(P<0.01),除紅細胞壓積治療后兩組無顯著差異外(P>0.05),其余各項治療組改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后血液流變學(xué)比較

注：與治療前相比,*P<0.01。

5.4 兩組患者治療前后經(jīng)顱多普勒各指標比較

由表5～6可知,治療前兩組前、后循環(huán)血流速度(Vs)及PI指數(shù)相比無顯著差異(P>0.05)；經(jīng)治療后兩組患者前后循環(huán)Vs均顯著升高，PI指數(shù)降低，與治療前相比具有顯著差異(P<0.01),而其中Vs的改善治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表5 兩組治療前、后前循環(huán)TCD各值比較

注：與對照組相比,★P<0.05,△P>0.05。

表6 兩組治療前、后后循環(huán)TCD各值比較

注：與對照組比較,★P<0.05。

6 討論

卒中后吞咽障礙因為誤吸、吸入性肺炎、窒息、營養(yǎng)缺失等導(dǎo)致患者病情加重，增加患者痛苦，增加了病死率及延長了住院時間。本病歸于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”等范疇，其病機多為肝腎虧虛、風(fēng)痰阻絡(luò)及氣虛血瘀。古醫(yī)籍中記載了很多有關(guān)本癥的針刺治療，如宋代王惟一所著《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》載:“口噪舌根急縮，下食難取廉泉……”；《針灸甲乙經(jīng)》載啞門可治“舌緩，喑不能言”;明代張介賓《類經(jīng)圖翼》載:“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口……”。風(fēng)府穴具有祛風(fēng)散寒、鎮(zhèn)靜安神、醒神開竅的作用，《針灸大成 》曰:“主中風(fēng) 、舌緩不語 ……偏風(fēng)半身不遂”。由上述記載可知，古人治療本病針刺取穴多位于舌咽部、頸項部，為后世研究治療本癥打下了良好的基礎(chǔ)。研究表明針灸治療卒中后吞咽障礙取穴重視舌咽部局部取穴，其“主導(dǎo)穴位”是廉泉、風(fēng)池、人迎、天突等，其中使用頻率最高是廉泉[9]。研究表明針刺廉泉等穴可興奮延髓吞咽中樞周圍的運動神經(jīng)纖維，增強咽部橫紋肌收縮，促進舌咽部的隨意運動[10]，針刺風(fēng)池等穴可以提高咽反射起始和喉上抬的幅度，減少誤吸危險[10]，擴張腦血管，增加腦血流量，促進病灶周圍側(cè)支循環(huán)的建立，利于中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)和大腦皮層對延髓運動核的支配[11]。

本課題在局部針刺的基礎(chǔ)上加用藥物浸泡的方法改良的冰刺激，既有冰刺激的作用[12-13]，又有中藥的作用，其中冰片“性善走竄開竅,無往不達”,《本草新編》指出冰片“利氣通竅”,研究表明冰片能增加血腦屏障通透性，促使藥物透過血腦屏障，起到藥物增效作用[14-15]。薄荷味辛、涼，歸肝肺經(jīng)，疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽透疹，與冰片合用口感清涼、微甜，冰刺激后藥液同唾液緩緩?fù)倘?，病人樂于接受，增加藥效。本研究表?局部針刺合藥棒冰刺激治療卒中后吞咽困難能夠更好的改善患者吞咽功能，與對照組相比具有明顯差異(P<0.05),這可能與局部針刺合藥棒冰刺激能夠改善患者的血液流變、改善腦血管的彈性、增加腦血流量等從而促進腦組織的修復(fù)有關(guān)。