瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)后抑郁的影響*

張曉 張家澤 姜軍

分娩疼痛屬于疼痛分級中最強(qiáng)烈的疼痛，且持續(xù)時間較長，有時甚至可以達(dá)到10 h以上，產(chǎn)婦在生產(chǎn)過程中往往承受著常人難以忍受的疼痛與巨大的心理壓力，部分產(chǎn)婦在分娩過程中受疼痛影響極易產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等不良情緒，若處理不當(dāng)將會導(dǎo)致產(chǎn)程延長，影響分娩進(jìn)程[1-2]。亦有研究表明，產(chǎn)時疼痛與早期產(chǎn)后抑郁有一定關(guān)聯(lián)[3]，對此，尋找有效鎮(zhèn)痛方法，盡可能消除由產(chǎn)程疼痛導(dǎo)致產(chǎn)后抑郁的發(fā)生具有重要的臨床意義。瑞芬太尼是目前臨床用于分娩鎮(zhèn)痛的常見藥物，其具有鎮(zhèn)痛強(qiáng)、起效快、作用時間短、消除迅速等特點(diǎn)[4]，但有關(guān)瑞芬太尼對于產(chǎn)后抑郁影響的報道研究甚少，缺乏系統(tǒng)的理論依據(jù)[5]，鑒于此，本研究選取2017年11月-2018年6月于本院分娩的順產(chǎn)初產(chǎn)婦150例分成瑞芬太尼組、硬膜外組和對照組，觀察不同鎮(zhèn)痛方法對產(chǎn)后抑郁的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月-2018年6月于本院分娩的順產(chǎn)初產(chǎn)婦150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、頭位、足月妊娠初產(chǎn)婦；ASAⅠ～Ⅱ級；無產(chǎn)科合并癥、并發(fā)癥及硬膜外麻醉禁忌證；無鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物服用史，無眩暈病史[6]。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾；伴有血液系統(tǒng)、妊娠高血壓等疾??；對瑞芬太尼過敏者；長期酗酒、有吸毒史或服用阿片類藥物的產(chǎn)婦。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為瑞芬太尼組、硬膜外組和對照組，各50例。產(chǎn)婦均對本研究知情同意，且本次研究工作已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）瑞芬太尼組采用瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛，產(chǎn)婦入室后，常規(guī)建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管低流量吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，先給予瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）25 μg靜脈注射，連接自控鎮(zhèn)痛泵，自控鎮(zhèn)痛泵內(nèi)含瑞芬太尼1 mg加0.9%氯化鈉注射液（生產(chǎn)廠家：佛山雙鶴藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20013095，規(guī)格：100 mL∶0.9 g）100 mL 的混合液，參數(shù)設(shè)定：背景輸入量0.05 μg/（kg·min），由產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛，自控鎮(zhèn)痛劑量 0.25 μg/（kg·min），鎖定時間2 min，待胎盤完全娩出后停用鎮(zhèn)痛泵。（2）硬膜外組采用硬膜外阻滯麻醉鎮(zhèn)痛，當(dāng)產(chǎn)婦子宮頸口開大1～5 cm時給予硬膜外鎮(zhèn)痛，囑其取左側(cè)臥位，在L2～3或L3～4硬膜外穿刺，置入硬膜外導(dǎo)管3～4 cm，確定麻醉平面后固定，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管向產(chǎn)婦注射0.25%的羅哌卡因注射液（生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20052716，規(guī)格：10 mL∶75 mg）4 mL+ 枸櫞酸舒芬太尼注射液（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）5 μg，經(jīng)導(dǎo)管注入制成的混合液6～8 mL進(jìn)行鎮(zhèn)痛，宮口全開時停藥。（3）對照組按照自然分娩的常規(guī)流程進(jìn)行，分娩期間不采用任何鎮(zhèn)痛藥物，并給予產(chǎn)科中心監(jiān)護(hù)系統(tǒng)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組分娩情況（產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血量、新生兒5 min時Apgar評分）、產(chǎn)時疼痛及產(chǎn)后抑郁情況。（1）Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)：對新生兒皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運(yùn)動、反射等5項(xiàng)體征進(jìn)行評分，其中7～10分為正常新生兒，4≤評分＜7分為輕度窒息，評分＜4分為重度窒息[7]。（2）產(chǎn)時疼痛：采用視覺模擬疼痛評分量表（visual analogue scale，VAS）標(biāo)準(zhǔn)：從0～10分分別代表不同程度的疼痛，0分為無痛，1～2分為良好，3～4分為基本滿意，5～9分為差，10分為劇烈疼痛，分別于鎮(zhèn)痛前、鎮(zhèn)痛后1 h、宮口開全、娩出時進(jìn)行評分[8]。（3）產(chǎn)后抑郁：采用愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表（edinburghpostnatal depression scale，EPDS）評估產(chǎn)后抑郁情況，運(yùn)用常規(guī)4級10項(xiàng)目評分機(jī)制，總分30分，EPDS≤12分為陰性，≥13分為陽性，即確診為產(chǎn)后抑郁癥，于產(chǎn)后3、42 d 進(jìn)行評估[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 瑞芬太尼組年齡22～35歲， 平 均（28.51±5.39） 歲； 孕 36～42周， 平均（39.45±2.12）周；文化程度初中10例，高中22例，?？?2例，本科及以上6例。硬膜外組年齡23～37歲，平均（28.98±5.45）歲；孕38～42周，平均（40.12±1.75）周；文化程度：初中8例，高中20例，?？?3例，本科及以上9例。對照組年齡20～36歲，平均（27.5±5.1）歲；孕37～41周，平均（39.98±1.12）周；文化程度：初中7例，高中21例，?？?4例，本科及以上8例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 三組分娩情況比較 三組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血以及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 三組產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)產(chǎn)時及新生兒指標(biāo)情況（x-±s）

2.3 三組各時間點(diǎn)VAS評分比較 鎮(zhèn)痛前，三組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自鎮(zhèn)痛1 h后至胎兒娩出時，三組VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組與硬膜外組VAS評分均低于對照組，且硬膜外組均低于瑞芬太尼組。見表2。

表2 三組各時間點(diǎn)VAS評分比較[分，（x-±s）]

2.4 三組產(chǎn)后抑郁情況比較 產(chǎn)后3、42 d，三組EPDS評分、抑郁確診例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組均低于硬膜外組與對照組。見表3、4。

表3 三組產(chǎn)后3、42 d EPDS評分比較[分，（x-±s）]

表4 三組產(chǎn)后3、42 d抑郁例數(shù)比較 例（%）

3 討論

產(chǎn)后抑郁癥是產(chǎn)褥期常見的精神性疾病，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，50%～75%的女性可在產(chǎn)后1周出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀[10]，而產(chǎn)后被確診為抑郁癥的人數(shù)占所有產(chǎn)婦的20%。近年來隨著人們生活水平的提高，產(chǎn)婦產(chǎn)后精神衛(wèi)生問題越來越受到社會群體的重視，如何防治產(chǎn)后抑郁癥也成為臨床醫(yī)學(xué)界重點(diǎn)探討的問題之一[11]。目前產(chǎn)后抑郁的病因尚未明確，但主要因素已經(jīng)確定，其中產(chǎn)時疼痛的嚴(yán)重程度與早期產(chǎn)后抑郁的關(guān)系已被越來越多的研究證實(shí)，產(chǎn)時劇烈的疼痛會影響產(chǎn)婦情緒，使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張的負(fù)性情緒，且這些情緒隨著痛感增強(qiáng)而不斷加重，致使血中兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素及內(nèi)分泌激素升高，成為誘發(fā)產(chǎn)后抑郁的重要誘因，因此，分娩的鎮(zhèn)痛的選擇則顯得更加關(guān)鍵[12-14]。

羅哌卡因與舒芬太尼聯(lián)合的硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是目前常見且效果顯著的分娩鎮(zhèn)痛方法[15]，然而，當(dāng)產(chǎn)婦存在椎管內(nèi)阻滯禁忌證、麻醉體位不符合要求又有強(qiáng)烈鎮(zhèn)痛需求時，研究認(rèn)為瑞芬太尼也具有良好的鎮(zhèn)痛效果[16]。瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮(zhèn)痛是一種新型的分娩鎮(zhèn)痛方式，峰值持續(xù)時間為40～60 s，具有起效迅速、鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、操作簡便、安全性較好等特點(diǎn)，近年來已逐漸成為患者自控鎮(zhèn)痛的理想藥物[17]。為進(jìn)一步探討瑞芬太尼對產(chǎn)后抑郁的影響，本研究將本院150例順產(chǎn)初產(chǎn)婦隨機(jī)分為三組，對比不同鎮(zhèn)痛方法的臨床效果，結(jié)果顯示，三組產(chǎn)程時間、產(chǎn)時出血以及新生兒Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能由于本組所選對象均為體質(zhì)健康的孕產(chǎn)婦，且符合自然分娩指征，在進(jìn)行鎮(zhèn)痛與未鎮(zhèn)痛之間不會對分娩結(jié)局產(chǎn)造成影響，也從側(cè)面證實(shí)了瑞芬太尼的安全性[18]。鎮(zhèn)痛前，三組VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；自鎮(zhèn)痛1 h后至胎兒娩出時，三組VAS評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組與硬膜外組VAS評分均低于對照組，且硬膜外組均低于瑞芬太尼組。在本研究中，瑞芬太尼組靜脈注入可迅速起效，但隨著產(chǎn)程的進(jìn)展，鎮(zhèn)痛效果明顯差于硬膜外鎮(zhèn)痛組，考慮可能與瑞芬太尼用藥劑量較小有關(guān)[19]。產(chǎn)后3、42 d，三組EPDS評分、抑郁確診例數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中瑞芬太尼組均低于硬膜外組與對照組。這一結(jié)論與黃佩賢等[20]研究成果相符，可能正是通過減輕分娩疼痛而改善產(chǎn)婦的不良心理狀態(tài)，并進(jìn)一步降低產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛不僅有助于降低產(chǎn)時疼痛，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，同時也能消除產(chǎn)婦的抑郁心理，降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生率，對于存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證或拒絕硬膜外穿刺的產(chǎn)婦，瑞芬太尼無疑是一種安全理想的麻醉鎮(zhèn)痛藥。但本研究也存在一定不足之處，如瑞芬太尼對胎兒的影響以及達(dá)到鎮(zhèn)痛效果好副作用少的最佳劑量本文尚未闡明，且本文所選樣本量較小，還有待擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。