呼吸操聯(lián)合夜間BiPAP呼吸機治療重度COPD穩(wěn)定期患者效果觀察

梁光彬 吳格怡 黎雄斌 鄭美喬

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）分為急性加重期和穩(wěn)定期，每次的急性加重導致肺功能進一步下降，而穩(wěn)定期的控制又可以減少COPD的急性加重發(fā)作的次數(shù)[1]。如何在穩(wěn)定期控制COPD的急性加重次數(shù)是COPD管理的主要目標。呼吸操是臨床推薦的COPD康復治療方法，其體能訓練、呼吸肌做功鍛煉可以改善患者呼吸運動耐量，而縮唇呼吸、腹式呼吸等方法改善了患者的通氣[2]。因此它是一種有助于改善肺功能，同時簡單易行，可以使患者從運動中獲益的一項運動。BiPAP呼吸機是臨床改善肺通氣，糾正CO2潴留的方法，近年因其可以緩解呼吸肌疲勞而推薦用于穩(wěn)定期患者的肺康復治療并收到較好效果[3]。本研究擬應用呼吸操聯(lián)合BiPAP呼吸機治療重度COPD患者，觀察其穩(wěn)定期治療效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年5月-2018年5月60例COPD穩(wěn)定期患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組30例。納入標準：符合COPD診斷標準且處于穩(wěn)定期；重度阻塞性通氣功能障礙，肺功能檢查FEV1處于35%～50%；有一定理解能力，能學習并自己進行呼吸操鍛煉和進行BiPAP呼吸機操作；患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：依從性差，中途自動退出，嚴重臟器功能損害，臉型畸形，精神行為異常。該研究已經(jīng)倫理學委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)吸入性藥物控制，布地奈德福莫特羅粉吸入劑[生產(chǎn)廠家：AstraZeneca AB公司，批準文號：H20140457，布地奈德（160 μg/吸）和富馬酸福莫特羅（4.5 μg/吸），120吸/支]吸入，2次/d，1吸/次。

1.2.2 觀察組 在對照組治療基礎上給予呼吸操治療[4]：患者平靜呼吸后，站立位吸氣，呼氣時身體前傾；舉起上臂時吸氣，呼氣時雙手下壓腹部；再行兩臂外展平舉吸氣，雙手下垂時呼氣；雙手平舉時吸氣，雙手下壓腹部時呼氣；抱頭吸氣，轉(zhuǎn)體時呼氣；上舉上臂時吸氣，下蹲時呼氣。經(jīng)常反復練習腹式縮唇呼吸。以上動作每天白天堅持練習15～30 min。治療觀察時間為4周。BiPAP呼吸機治療：美國凱迪泰FLEXO ST25H/30H系列BiPAP呼吸機治療，每天晚上治療時間大于6 h，因意外事情中斷治療時間不可大于1晚。治療觀察時間同樣為4周。

1.3 觀察指標與評定標準

1.3.1 肺功能檢查 于治療前及治療4周后檢查肺通氣功能，觀察兩組患者FEV1%pred和FEV1/FVC指標改變。

1.3.2 血氣分析檢查 于治療前及治療4周后抽取患者動脈血進行血氣分析，觀察兩組患者pH值、PO2、PCO2變化。

1.3.3 6 min步行試驗 劃出一定距離，讓患者在區(qū)間內(nèi)步行，盡自己體能往返行走。過程給予患者鼓勵，并記錄患者6 min內(nèi)總步行距離。分別于治療前后進行測試，對比治療4周后變化。

1.3.4 呼吸困難評分 按呼吸困難評分量表（MRS）將患者呼吸困難程度分為0～4級5個級別，0級（0分）：除非劇烈運動，否則無明顯自覺的呼吸困難癥狀；1級（1分）：平地行無癥狀，快步走或上坡、走樓梯時有氣短癥狀；2級（2分）：平地行1 km較同齡人慢，快步走或上坡、走樓梯時氣短明顯；3級（3分）：走平地100 m即出現(xiàn)氣喘；4級（4分）：稍事活動、說話、穿衣即氣喘明顯[5]。分別于治療前后進行評分，對比治療4周后呼吸困難改善情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料對比 兩組性別、年齡、病程、吸煙史、合并癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組肺功能比較 治療前兩組FEV1%pred、FEV1/FVC比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組FEV1%pred、FEV1/FVC比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組臨床資料對比

表2 兩組治療前后肺功能對比[%，（x-±s）]

2.3 兩組血氣分析比較 治療后觀察組酸中毒情況好轉(zhuǎn)，接近正常，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組PCO2下降，PO2上升，均較對照組改善，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組6 min步行試驗和呼吸困難評分比較 觀察組治療后 6 min步行距離為（453.3±36.4）m，呼吸困難評分下降至（1.89±0.17）分，與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組治療前后血氣分析對比（x-±s）

表4 兩組治療前后6 min步行試驗和呼吸困難評分對比（x-±s）

3 討論

重度COPD患者即使在穩(wěn)定期仍然存在一定程度的缺氧和呼吸肌疲勞，甚至CO2潴留，呼吸肌疲勞在呼吸衰竭的發(fā)病中越來越受到重視[6-7]。COPD患者呼吸肌疲勞的原因很多，包括中樞驅(qū)動原因、營養(yǎng)不良、氧自由基損傷、缺氧和高碳酸血癥等。缺氧可以使中樞驅(qū)動減弱，有報道稱在低氧狀態(tài)下，呼吸肌長期處于應激狀態(tài)，非正確的呼吸方式也會加重這種呼吸肌疲勞，因此需要呼吸操的功能鍛煉來糾正這種呼吸肌疲勞狀態(tài)，同時使患者增強運動的信心，消除對體力活動的焦慮、恐懼[8]。高碳酸血癥又可以使膈肌疲勞，營養(yǎng)不良和缺乏鍛煉使呼吸肌群收縮力降低，這樣使缺氧和高碳酸血癥進入了惡性循環(huán)。

呼吸操是呼吸功能鍛煉的一種行之有效的方法，以增強膈肌、呼吸肌力量為原則，提高患者的生活活動能力，預防呼吸肌疲勞和提高患者運動耐量以及生活質(zhì)量。預先編排的動作，將運動和呼吸肌群工作很好地結(jié)合起來，通過上舉、側(cè)舉、下蹲、擊拳等動作，增加了腹肌、膈肌、呼吸肌、骨骼肌等肌肉的協(xié)調(diào)和運動[9]。陳亞華等[10]觀察通過呼吸操鍛煉，使老年人的呼吸功能加強，且受場地影響少，使鍛煉者獲益匪淺。趙銀花[11]觀察了102例COPD患者，經(jīng)呼吸操鍛煉后，患者血氣分析、肺功能均得到好轉(zhuǎn)，由此認為呼吸操可以控制病情發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，可以作為COPD患者健身的一個好方法。

COPD患者由于長期的氣道阻塞、肺通氣不足，導致了缺氧伴CO2潴留。體內(nèi)存在高碳酸血癥，進一步引發(fā)了身體一系列癥狀，包括呼吸肌疲勞、肺小動脈痙攣、肺動脈高壓、肺性腦病等，尤見于重度COPD患者。BiPAP呼吸機可以從根本上改變COPD患者分鐘通氣量，促進CO2排出，糾正高碳酸血癥狀態(tài)。家庭呼吸機的應用，可以改善患者的生活質(zhì)量，糾正呼吸衰竭[12-13]。另外，莫玉華等[14]用BiPAP呼吸機治療嚴重急性呼吸綜合征收到不錯的效果，可見BiPAP呼吸機治療在改善肺通氣、糾正低氧血癥方面的治療效果。

重度COPD患者在穩(wěn)定期仍然存在呼吸困難癥狀，運動耐量下降，其肺功能逐漸下降，部分患者血氣分析異常，存在Ⅱ型呼吸衰竭[15]。本研究聯(lián)合呼吸操與BiPAP呼吸機治療，觀察到患肺功能改善，6 min步行試驗距離增加，癥狀也得到改善。部分重度COPD患者由于呼吸肌乏力、心理緊張等因素拒絕呼吸操鍛煉，病情容易加重。聯(lián)合應用方案使患者白天呼吸肌得到鍛煉，增強了患者的膈肌、腹肌等輔助肌群的協(xié)調(diào)性，晚上應用BiPAP呼吸機治療使肌群得到休息，增加通氣同時避免夜間的CO2潴留，兩者互補[16]。重度COPD患者一旦出現(xiàn)高碳酸血癥，則為預后不良的表現(xiàn)，對生活質(zhì)量及其預后均有較大的影響[17]。筆者觀察到在改善高碳酸血癥方面，穩(wěn)定期重度COPD患者PaCO2明顯下降，因為呼吸操及無創(chuàng)通氣均可以改善患者的肺通氣功能，避免了高碳酸血癥引起的支氣管肺水腫[18]。兩者聯(lián)合應用通過減輕高碳酸血癥使患者有如下獲益[19]：（1）減少了肺泡液及肺泡上皮的破壞；（2）使上皮細胞再生功能得到恢復；（3）通過減輕氣道阻塞緩解了支氣管平滑肌的壓力；（4）增強了白介素6和腫瘤壞死因子的表達，提高了免疫力[20]。同時筆者觀察到，由于呼吸操鍛煉的肌群協(xié)調(diào)性，患者在進行BiPAP呼吸機治療時的舒適性和配合度均增加，因而患者的治療依從性增加。

綜上所述，兩者聯(lián)合應用于重度COPD穩(wěn)定期患者。至于對于此類患者BiPAP呼吸機壓力支持的參數(shù)調(diào)節(jié)是多少，應當細化，我們?nèi)孕枰髽颖玖康难芯亢蛿?shù)據(jù)支持。