金丹附延顆粒治療慢性盆腔痛（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）的效果觀察及安全性評價*

陳凌燕

慢性盆腔痛（chronic pelvic pain，CPP），患此病的患者會出現(xiàn)一種持續(xù)性的無規(guī)律的且經(jīng)非阿片類藥物治療無效的疼痛，疼痛至少可持續(xù)半年以上，疼痛發(fā)生的時間不定，是婦女最常發(fā)生的一種疾病，而且這種疾病病因并不明確，即使患者進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查也很難查出具體的病因，這種疾病只是讓患者身體虛弱，呈現(xiàn)出病態(tài)，會影響患者的性功能以及身體狀況[1]。盆腔痛在臨床上可以分為急性盆腔痛和慢性盆腔痛，急性盆腔痛患者如果沒有得到及時有效的治療就會轉(zhuǎn)變成為慢性盆腔痛[2]。慢性盆腔炎作為婦科中的常見病、多發(fā)病，具有病程長、病情頑固、難愈、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響了婦女的身心健康[3]。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，慢性盆腔炎可歸屬于中醫(yī)的“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”等范疇，濕熱內(nèi)蘊(yùn)證是臨床常見證型。金丹附延顆粒是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院金維新教授根據(jù)文獻(xiàn)記載及中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)，結(jié)合二十多年治療慢性盆腔炎的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出來的臨床有效方劑，經(jīng)由山東省中醫(yī)藥研究所研制，主要由牡丹皮、金銀花、赤芍、莪術(shù)、醋延胡索、敗醬草、大血藤、桃仁、當(dāng)歸、醋沒藥、桂枝、香附、薏苡仁13味藥組成，具有清熱利濕，活血化瘀，行氣止痛的功能。主治慢性盆腔痛，經(jīng)中醫(yī)診斷的濕熱內(nèi)蘊(yùn)證[4-5]。經(jīng)過臨床研究證明金丹附延顆粒不但能明顯減輕濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的下腹脹痛、腰骶痛、帶下量多等癥狀，而且可有效緩解慢性盆腔炎所致的子宮活動受限、壓痛等局部炎性體征，這次研究就是為了進(jìn)一步驗(yàn)證該實(shí)驗(yàn)結(jié)論，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2017年1-6月到江西省婦幼保健院中醫(yī)科門診就診并接受治療的慢性盆腔痛患者中挑選出30例進(jìn)行此次研究，其中完成27例，納入FAS分析集患者有28例，納入PPS分析集患者有26例，納入SS分析集患者有29例，脫落患者有3例。所有的患者均同意參與這次研究且已簽署了相關(guān)知情同意書，而且這次研究也獲得了醫(yī)院倫理委員會的診斷和批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合西醫(yī)慢性盆腔痛診斷和濕熱內(nèi)蘊(yùn)證中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡18～55歲有性生活的女性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠、近三個月內(nèi)準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女；（2）合并有心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病患者；（3）經(jīng)檢查證實(shí)由婦科腫瘤、特異性陰道炎、急性宮頸炎、子宮內(nèi)膜異癥、盆腔靜脈瘀血癥、結(jié)核性盆腔炎等其他病癥引起的相關(guān)癥狀者；（4）兩周內(nèi)做過與本病有關(guān)的治療，急性和亞急性盆腔炎患者；（5）正在參加其他臨床試驗(yàn)的患者；（6）懷疑或確有酒精、藥物濫用病史，或者根據(jù)研究者的判斷，具有降低入組可能性或使入組復(fù)雜化的其他病變或情況，如工作環(huán)境經(jīng)常變動、生活環(huán)境不穩(wěn)定等易造成失訪的情況。脫落標(biāo)準(zhǔn)：所有填寫了知情同意書并篩選合格入組的受試者，均有權(quán)隨時退出試驗(yàn)。無論何時何因退出，只要沒有完成臨床試驗(yàn)全程觀察，均為脫落病例。

1.2 方法 所有患者均給予金丹附延顆粒處理，金丹附延顆粒（生產(chǎn)廠家：江西華太藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20120018，15 g/袋）經(jīng)開水沖服，3次/d，1袋/次，連續(xù)服用6周，醫(yī)護(hù)人員要告知患者在經(jīng)期禁服。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床治療效果 這次研究是對患者的綜合療效進(jìn)行評價，要同時結(jié)合患者的中醫(yī)癥狀和局部體征來進(jìn)行評定。其中中醫(yī)癥狀包括下腹及腰骶墜脹疼痛、帶下量多、黃稠或氣味腥臭、神疲乏力、勞累、性生活或經(jīng)期腹痛加重、月經(jīng)量多或經(jīng)期延長、大便干燥或溏而不爽以及小便黃。局部體征包括子宮活動受限、壓痛；左側(cè)附件增厚、壓痛；右側(cè)附件增厚、壓痛；左側(cè)附件區(qū)包塊；右側(cè)附件區(qū)包塊；宮骶韌帶增粗、觸痛。得分越高，代表癥狀或體征越嚴(yán)重，研究中用療效指數(shù)來判定患者的治療效果，療效指數(shù)（n）=（療效前積分—療效后積分）/療效前積分×100%。研究人員根據(jù)患者的實(shí)際臨床治療效果可以將其分為治愈、顯效、有效和無效四類。其中治愈是指治療后的療效指數(shù)大于等于95%，且在停藥1個月內(nèi)未復(fù)發(fā)；顯效是指治療后的療效指數(shù)小于95%，大于等于70%；有效是指治療后的療效指數(shù)大于等于30%，小于70%；無效是指治療后的療效指數(shù)小于30%。總有效=治愈+顯效+有效。

1.3.2 依從性 待研究完成后，研究人員向患者發(fā)放統(tǒng)一的調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容為患者對醫(yī)護(hù)人員治療依從性的評價，待患者填寫完成后，再統(tǒng)一收回。根據(jù)患者所填寫的結(jié)果可將患者對治療的依從性分為絕對依從、基本依從和不依從三類。其中絕對依從是指患者可以積極主動地配合醫(yī)護(hù)人員的工作，能向醫(yī)護(hù)人員主動詢問關(guān)于疾病的問題，和醫(yī)護(hù)人員有良好的醫(yī)患關(guān)系；基本依從是指患者可以配合醫(yī)護(hù)人員的工作，但需要家屬的監(jiān)督，不能積極主動地向醫(yī)護(hù)人員詢問關(guān)于疾病的問題；不依從是指患者不能夠配合醫(yī)護(hù)人員的工作，對醫(yī)護(hù)人員持抵抗心理，醫(yī)患關(guān)系差。

1.3.3 安全性 在此次研究中安全性可根據(jù)患者的不良反應(yīng)發(fā)生程度、實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖檢查及生命體征來判定，不良反應(yīng)包括皮膚過敏，胃部不適，頭暈不適，肝功能異常，妊娠、避孕失敗，經(jīng)期延長，經(jīng)量增多等，研究人員可按照不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度將其分為輕度、中度和重度三類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。全分析數(shù)據(jù)集（FAS）：根據(jù)意向性分析原則，至少服用一次藥品、且有一次療效評價的受試者集合。符合方案數(shù)據(jù)集（PPS）：所有符合試驗(yàn)方案，依從性好（實(shí)際服用藥量占應(yīng)服用藥量80%～120%），試驗(yàn)期間未服禁用藥，完成CRF表規(guī)定填寫內(nèi)容的受試者集合。安全性數(shù)據(jù)集（SS）：至少接受一次治療，且有安全性評價的受試者集合。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 FAS人群中，年齡19～54歲，平均（39.4±2.1）歲，平均身高（160.3±0.4）cm，平均體重（55.6±1.2）kg；婚史25例（89.29%），足月產(chǎn)13例（46.43%），流產(chǎn)18例（64.29%）；婦科檢查，有積液10例（35.71%），有包塊12例（42.86%），白帶檢查有滴蟲2例（7.14%），有 VVC84 5例（17.86%）； 接 受 過 治 療 8例（28.57%），合并其他疾病且接受過相關(guān)治療2例（7.14%）。PPS人群和FAS人群結(jié)果相似。

2.2 臨床療效 FAS人群臨床治療總有效率為92.86%（26例），F(xiàn)AS人群和PPS人群相似，見表1。2.3 依從性 FAS人群對治療的總依從性為89.29%（25例），F(xiàn)AS人群和PPS人群相似，見表2。

2.4 不良反應(yīng) SS人群不良反應(yīng)發(fā)生率為10.34%（3例），1例妊娠、避孕失敗，1例經(jīng)期延長、經(jīng)量增多，1例胃部不適，見表3。

表1 兩人群臨床療效比較 例（%）

表2 兩人群治療依從性比較 例（%）

表3 SS人群不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

慢性盆腔痛大多繼發(fā)于急性盆腔炎，因治療不徹底，病情遷延而致，或患者體質(zhì)較差，病原菌毒力較弱，初期即為慢性，是婦科常見病?；加新耘枨煌吹幕颊咭?yàn)殚L時間的疼痛，多次的實(shí)驗(yàn)室檢查等仍不會讓疼痛得到明顯有效緩解，使患者變得頹廢、沮喪等，讓患者受到身體和心理的雙重傷害。經(jīng)過科學(xué)研究，慢性盆腔痛的發(fā)生可能與以下這幾點(diǎn)有關(guān)：（1）患有胃腸系統(tǒng)便秘、腸炎、腸激惹綜合征或腸憩室炎等疾?。唬?）患有泌尿系統(tǒng)尿道炎或膀胱炎；（3）患有神經(jīng)、肌肉～骨骼系統(tǒng)盆底緊張性肌痛、肌筋膜炎、梨狀肌炎綜合征、腹直肌腱扭傷、腹腔疝氣等疾病；（4）患有生殖系統(tǒng)生殖器官炎癥、子宮內(nèi)膜異位、盆腔囊腫、子宮腺肌病、子宮肌瘤、盆腔淤血綜合征、生殖道畸形、宮頸管阻塞等疾病，或者是有盆腔手術(shù)史[6-8]。慢性盆腔痛的臨床癥狀和體征：下腹部或者是后背部會發(fā)生明顯的疼痛，或是雙側(cè)或單側(cè)髂窩處，有的患者疼痛沒有明確的定位，多數(shù)患者在發(fā)生疼痛時還會伴隨陰道不適，陰道處會發(fā)生持續(xù)性或間斷性的鈍痛或隱痛，且有患者疼痛會發(fā)生明顯加重或緩解，但具體的原因尚不清楚[9-11]；除此，還會引發(fā)一系列的心理疾病，患者會產(chǎn)生抑郁等消極情緒，對生活沒有激情，對任何事情提不起興趣，而且做事沖動，不能很好地控制自己，患者發(fā)生疼痛是性交引起，或是因?yàn)樾越桓訃?yán)重。另外，患者還會出現(xiàn)異常的疾病行為，就是自己認(rèn)為自己患有嚴(yán)重的疾病，即使醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)對患者進(jìn)行了有效的治療，但患者還仍然能感覺到疼痛。醫(yī)護(hù)人員對慢性盆腔痛患者進(jìn)行檢查時，需要進(jìn)行陰道分泌物檢查、內(nèi)鏡檢查、激素水平檢測、影像學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)記物檢查、腹腔鏡檢查以及組織病理學(xué)檢查[12-14]。慢性盆腔痛大多繼發(fā)于急性盆腔炎，因治療不徹底，病情遷延而致?；蚧颊唧w質(zhì)較差，病原菌毒力較弱，初期即為慢性，是婦科常見病。根據(jù)發(fā)病原因、臨床多屬“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”等范疇。多因經(jīng)行、產(chǎn)后胞脈空虛，或素體虛弱，濕熱邪毒內(nèi)侵，客于胞中，與氣血相互搏結(jié)而成，瘀阻胞脈，氣滯血瘀，不通則痛，故見下腹及腰骶墜脹疼痛，經(jīng)期或勞累后癥狀加重，月經(jīng)量多或經(jīng)期延長；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，則帶下量多，色黃或有異味或大便溏而不爽；熱邪傷津故大便燥結(jié)、小便黃，舌紅苔黃膩，脈弦滑或滑數(shù)，亦為熱毒內(nèi)蘊(yùn)之象[15]。金丹附延顆粒為棕褐色的顆粒，有少許白色顆粒，味道發(fā)甜，有輕微的苦味，主要可以清熱利濕，活血化瘀，行氣止痛，在臨床上常用于治療慢性盆腔痛和經(jīng)中醫(yī)辨證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)癥的患者[16-17]。金丹附延顆?？梢葬槍岫緝?nèi)蘊(yùn)、氣滯血瘀之病機(jī)特點(diǎn)，根據(jù)《素問·至真要大論》：“疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)，而致和平”“堅(jiān)者削之”“留者攻之”“逸者行之”“熱者寒之”的原則而立清熱利濕，活血化瘀，行氣止痛之法，熱瘀并治，使熱毒清、瘀血祛、氣滯行，諸癥可愈。方中牡丹皮苦、辛、微寒，入心、肝、腎經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“除癥堅(jiān)瘀血留舍腸胃”。本品清芬透達(dá)，既能入血清熱化滯，又善清透陰分伏火，為血分有瘀有熱證之常用佳品。金銀花味甘性寒，入心、肺、胃經(jīng)，《滇南本草》謂之“清熱”，《雷公炮炙藥性解》稱：“消痛散毒”。本品芳香透達(dá)而遏邪，善清解血分熱毒，為治熱毒內(nèi)蘊(yùn)，癰瘍腫毒常用要藥。兩藥相合，既清血分之熱毒，又散血中之瘀滯，清熱解毒又不留瘀，活血化瘀而不妄行，瘀熱并治，共為方中君藥。敗醬草味辛、苦性微寒，入胃、大腸、肝經(jīng)。功效清熱解毒，消癰排膿，去瘀止痛。《藥性論》云：“主破多年凝血，能化膿為水及產(chǎn)后諸病，止腹痛”，《藥性切用》謂：“瀉熱解毒，破血排膿”；大血藤味苦性平，入大腸經(jīng)，功效清熱解毒，活血止痛，《本草圖經(jīng)》稱之“攻血，治血塊”。兩藥合用，重在清熱解毒，又能活血化瘀。赤芍味苦性微寒，入肝、脾經(jīng)，功效清熱涼血，散瘀止痛[18-20]?！兜崮媳静荨吩唬骸敖禋猓醒?，破瘀，散血塊，止腹痛，退血熱”。與牡丹皮相配，涼血散瘀之力尤勝。莪術(shù)味辛苦性溫，入肝、脾經(jīng)，功效破血行氣，消積止痛[21-22]。本品辛散苦泄，溫通行滯，功能破血祛瘀，行氣止痛，尤善破氣中之血。元胡味辛、苦，性溫，入肝、心、脾經(jīng)，功效活血，行氣止痛。本品既行血中之氣，又行氣中之血，故為活血利氣止痛之良藥。三藥相配，氣血并治，使瘀祛氣暢，氣暢血行，以增牡丹皮活血化瘀止痛之功。諸藥相配，瘀熱并治，氣血同調(diào)，助君藥清熱解毒，活血化瘀止痛之功，并為臣藥。薏苡仁味甘、淡，性微寒，入脾胃、腎經(jīng)，功效利水滲濕，清熱排膿，健脾。本品甘淡微寒，滲濕熱利小便，可引濕熱邪毒下行。沒藥味苦、辛，性平，入心肝、脾經(jīng)，功效活血止痛，消腫生肌。《本草綱目》云：“散血消腫，定痛消腫”。本品氣香善行，味苦開泄，為行瘀散血止痛之要品。桃仁味苦甘性平，入心、肝、大腸經(jīng)，功效活血祛瘀，潤腸通便。其潤腸通便之功效有利于體內(nèi)下焦?jié)駸嶂謇?。桂枝味辛、甘，性溫，入肺、心、膀胱?jīng)，本品辛散溫通，能振奮氣血，通利血脈，既助方中活血藥化瘀之力，又防苦寒之品涼遏留瘀之弊。香附味辛甘、微苦，性平，入肝、三焦經(jīng)，功效疏肝理氣，調(diào)經(jīng)止痛。本品入血分，通行三焦，尤長于疏肝解郁理氣，調(diào)經(jīng)止痛。諸藥合用以助君藥清熱利濕，活血化瘀之力，共為佐藥。當(dāng)歸味甘、辛、苦，性溫，入肝、心、脾經(jīng)。本品既能補(bǔ)血，又能活血，兼能行氣止痛，與方中活血化瘀藥相配，有祛瘀不傷正之妙，為方中使藥。全方諸藥配伍，清熱除濕不留瘀，活血化瘀不傷血，熱毒得清，濕熱得利。瘀血得祛，氣血通暢，諸癥可愈，誠為治療慢性盆腔炎證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)之良方[23-25]。

在這次臨床研究中患者的生命體征穩(wěn)定，心電圖及實(shí)驗(yàn)室檢查均未出現(xiàn)嚴(yán)重異常變化，但出現(xiàn)了不同程度的不良反應(yīng)，主要有妊娠、避孕失敗、經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、胃部不適等癥狀，患者出現(xiàn)胃部不適可能與組方中牡丹皮、金銀花、敗醬草、薏苡仁等藥物性寒有關(guān)，說明書注意事項(xiàng)中已標(biāo)注脾胃虛寒或帶下屬虛證者慎用，同時服用過程中應(yīng)忌食生冷、辛辣、油膩食物；患者出現(xiàn)經(jīng)期延長是因?yàn)榻M方中多味藥有活血化瘀之功效所致，說明書注意事項(xiàng)中已標(biāo)注經(jīng)期停服；患者出現(xiàn)肝功能異常后未采取任何措施已自行緩解，說明均為藥物一過性肝損，雖然發(fā)生率極低，但是為保證臨床使用的絕對安全，建議肝功能異?；颊呱饔迷撍幬铩Ａ硗夥治鏊幬锟芍?，慢性盆腔痛的炎癥可導(dǎo)致輸卵管粘連阻塞從而引起不孕，金丹附延顆粒中的多組分均有活血化瘀之功效，倘若瘀血得驅(qū)，血?dú)馔〞常瑢κ茉锌赡軙幸欢ㄒ嫣?，但是為了保證絕對安全，在使用說明書中禁忌中已特別標(biāo)注孕婦禁用。

這次研究就是為了探討金丹附延顆粒對慢性盆腔痛（濕熱內(nèi)蘊(yùn)證）的治療效果，經(jīng)過研究人員的研究可知，F(xiàn)AS人群的臨床治療總有效率為92.86%（26例），患者對治療的總依從性為89.29%（25例），F(xiàn)AS人群和PPS人群結(jié)果相似；SS人群中不良反應(yīng)的發(fā)生率為10.34%（3例）。

綜上所述，金丹附延顆粒不但能明顯減輕濕熱內(nèi)蘊(yùn)所致的下腹脹痛、腰骶痛、帶下量多、黃稠或氣味腥臭、神疲乏力、勞累、性生活或經(jīng)期腹痛加重、月經(jīng)量多或經(jīng)期延長等癥狀，還可以明顯地緩解慢性盆腔痛所導(dǎo)致的子宮活動受限、左右側(cè)附件增厚、壓痛等局部炎性體征，另外患者對金丹附延顆粒的治療有很好的依從性，藥物也具有良好的安全性。