不穩(wěn)定型心絞痛患者QT離散度及心率變異性的檢測(cè)及臨床意義*

韓偉華 溫夢(mèng)微 高麗意 吳鈺珊

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）指的是介于急性心肌梗死、猝死與勞累性穩(wěn)定型心絞痛之間的一種臨床表現(xiàn)，涉及的病變類型較多，比如靜息心絞痛伴心電圖缺血改變、初發(fā)心絞痛、惡化勞力性心絞痛及心肌梗死后早期心絞痛等[1]。UAP主要特征為心絞痛呈現(xiàn)進(jìn)行性增加，新發(fā)作在休息或者夜間的心絞痛可能疼痛的持續(xù)時(shí)間會(huì)延長(zhǎng)[2-4]。本病具有獨(dú)特的生理與病理機(jī)制，若未能及時(shí)準(zhǔn)確診斷及治療，極易進(jìn)展為急性心肌梗死，威脅患者的生命安全[5]，需加強(qiáng)重視。此外，UAP往往繼發(fā)于冠脈阻塞急性加重，也是冠心病主要的癥狀表現(xiàn)，相比穩(wěn)定型心絞痛而言，UAP疼痛更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，即便是較低活動(dòng)量也可能誘發(fā)本病，甚至休息時(shí)也可能出現(xiàn)臥位心絞痛[6-8]。為了提高臨床診斷符合率，相關(guān)探索與研究不斷增多，近期一些報(bào)道指出QT離散度（QTd）與心率變異性（HRV）指標(biāo)可作為診治UAP不錯(cuò)的依據(jù)[9-11]，為了進(jìn)一步探討UAP患者QTD及HRV的檢測(cè)及其臨床意義，本院選取2016年1月-2018年6月收治的100例UAP患者與100例健康體檢者進(jìn)行研究。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2018年6月本院收治的UAP患者100例為研究組，根據(jù)病變支數(shù)（不同亞型）分為單支組（n=32）、雙支組（n=42）、三支組（n=26），另將同期接待的健康體檢者100例作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究組患者臨床資料完整，均確診滿足UAP診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]，無(wú)精神異?；蛞庾R(shí)障礙；對(duì)照組既往體健、體健無(wú)異常情況、無(wú)精神異?；蛞庾R(shí)障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他心絞痛疾病。研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)愿意配合研究，且經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 研究對(duì)象均應(yīng)用日本光電1350P進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)靜息心電圖檢測(cè)，測(cè)定并記錄QTd間期：終點(diǎn)選擇T波降支和等位線交點(diǎn)、T波和U波間切跡或者T波降支切線和等位線交點(diǎn)，連續(xù)測(cè)定3個(gè)間期取均值[13]；應(yīng)用杭州百慧CT-082進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，由計(jì)算機(jī)自動(dòng)計(jì)算出HRV相關(guān)指標(biāo)，包括24 h連續(xù)正常R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、24 h連續(xù) 5 min節(jié)段平均正常 R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、24 h內(nèi)相鄰的R-R間期差值的均方根（RMSSD）、兩個(gè)相鄰R-R間期差＞50 ms心率數(shù)的百分比（PNN50），并做好詳細(xì)記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 研究組男62例，女38例；年齡42～72歲，平均（60.9±2.3）歲。對(duì)照組男58例，女42例；年齡39～68歲，平均（58.1±4.1）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組QTd與HRV相關(guān)指標(biāo)比較 研究組QTd為（73.28±29.45）ms， 顯 著 高 于 對(duì) 照 組 的（40.38±5.52）ms，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.869 3，P=0.000 0）； 研 究 組 SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

2.3 UAP不同亞型QTd與HRV指標(biāo)比較 三支組QTd為（79.±33.21）ms，均高于單支組、雙支組的（50.46±17.43）、（65.10±23.51）ms，比較差異均有統(tǒng)計(jì) 學(xué) 意 義（t=8.906 7、5.459 3，P=0.000 0、0.000 0），且雙支組高于單支組（t=5.693 5、0.000 0）；三支組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均低于單支組、雙支組，且雙支組均低于單支組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組HRV相關(guān)指標(biāo)比較（x-±s）

表2 UAP不同亞型HRV指標(biāo)比較（x-±s）

3 討論

UAP主要是不穩(wěn)定冠脈病變與冠脈痙攣或者繼發(fā)性血栓等造成短暫性血流降低，進(jìn)而誘發(fā)的一系列心肌缺血癥狀。老年人群屬于本病高發(fā)群體，病情發(fā)展快速，極易進(jìn)展成猝死或急性心肌梗死，威脅生命安全[14-15]，現(xiàn)在更有年輕化的趨勢(shì)，故需加強(qiáng)重視，盡早準(zhǔn)確診斷與治療，對(duì)于改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量有著積極的意義。QTd屬于同步記錄12導(dǎo)聯(lián)體表中最短和最長(zhǎng)QT間期差值，能反映出心室肌復(fù)極不同步現(xiàn)象，成為心室肌復(fù)極不均與電不穩(wěn)比較重要的標(biāo)識(shí)指標(biāo)。隨著相關(guān)研究增多，一些報(bào)道顯示QTd增加在一定程度上和室性心律失常、猝死等密切相關(guān)，有不錯(cuò)的預(yù)測(cè)價(jià)值[16-18]。HRV指的是逐次心跳周期差異改變，屬于神經(jīng)體液因素對(duì)心血管調(diào)節(jié)的標(biāo)識(shí)指標(biāo)，可評(píng)價(jià)自主神經(jīng)活性，也是目前最為可靠的無(wú)創(chuàng)指標(biāo)，得到廣泛認(rèn)可。有學(xué)者提出HRV下降可作為預(yù)測(cè)高?；颊摺⑩阑颊叩挠行б蜃覽19]。為了進(jìn)一步分析兩者在UAP患者中的檢測(cè)及臨床意義，本院實(shí)施了相關(guān)研究。

本次研究將100例UAP患者與100例體檢者對(duì)照，均測(cè)定QTd與HRV相關(guān)指標(biāo)，結(jié)果顯示，研究組QTd高于對(duì)照組，SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均明顯低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三支組QTd均高于單支組、雙支組，且雙支組高于單支組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三支組SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50均低于單支組、雙支組，且雙支組均低于單支組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示隨著病變支數(shù)增多，患者的QTd明顯升高，而SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50明顯降低。QTd成為評(píng)估心血管危險(xiǎn)事件比較重要的指標(biāo)之一，而UAP病理基礎(chǔ)在于冠脈粥樣斑塊出現(xiàn)破裂，以及血小板聚集、血栓形成等所致心肌的缺血，使得缺血區(qū)發(fā)生心肌代謝異常，跨膜動(dòng)作電位時(shí)限延長(zhǎng)，心肌復(fù)極不均明顯增強(qiáng)，使得QTd升高。QTd升高可揭示心肌動(dòng)作電位不穩(wěn)，極易出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)等惡性心律失常，為此可作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)之一。HRV作為竇性心律某時(shí)間內(nèi)周期性改變，可反映交感-副交感神經(jīng)張力及其平衡，其中SDNN對(duì)迷走神經(jīng)十分敏感，可反映心率變異高頻成分，而SDANN主要體現(xiàn)體位與活動(dòng)所致心率變化，PNN50顯示迷走神經(jīng)強(qiáng)度，比值大則說(shuō)明迷走神經(jīng)更大。有關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，心肌缺血可興奮心臟迷走-交感神經(jīng)傳入纖維，最終誘發(fā)自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，一旦出現(xiàn)急性心肌缺血，則會(huì)導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力降低[20]。本研究結(jié)果與同類研究相似，可見(jiàn)QTd與HRV能應(yīng)用在臨床檢測(cè)中，對(duì)UAP有不錯(cuò)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，UAP患者相比健康人群存在QTd明顯升高、HRV相關(guān)指標(biāo)降低的特征，而且病變支數(shù)越多，QTd越高，而SDNN、SDANN、RMSSD、PNN50越低，臨床加強(qiáng)QTd與HRV測(cè)定，可為臨床診治及預(yù)后評(píng)估提供不錯(cuò)的依據(jù)，值得重視。