硝酸甘油聯(lián)合艾司洛爾誘導(dǎo)不同控制性降壓時(shí)長(zhǎng)對(duì)胸椎手術(shù)患者腦氧代謝的影響*

舒禮佩

胸椎以及周?chē)M織中的血管分布比較密集，導(dǎo)致胸椎手術(shù)進(jìn)行中很容易發(fā)生出血，同時(shí)出血量會(huì)比較大，由于手術(shù)部位較深，手術(shù)過(guò)程中會(huì)造成止血困難，進(jìn)而會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥發(fā)生率[1-2]。有效控制胸椎手術(shù)中出血可以用控制性降壓的方式，既可以提供良好的手術(shù)術(shù)野，避免術(shù)后患者可能需要輸血的情況發(fā)生，又能夠節(jié)約用血，并提高患者的恢復(fù)質(zhì)量[3]?？刂菩越祲菏侵冈谑中g(shù)期間，全麻的基礎(chǔ)上，在能夠確保重要臟器供氧充足的情況下，人為地控制降壓時(shí)長(zhǎng)，采用有降壓作用的藥物與技術(shù)，人為地將平均MAP降低至基礎(chǔ)血壓的70%，血壓降低后會(huì)使手術(shù)出血量減少，可以避免對(duì)重要器官造成缺血缺氧性損害，停止降壓以后可以迅速讓血壓回升至正常水平，不會(huì)給人體帶來(lái)永久性的器官損害[4]。本文選取2016年1月-2017年6月在本院接受胸椎手術(shù)的120例患者進(jìn)行研究，旨在探究硝酸甘油聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓不同時(shí)長(zhǎng)對(duì)胸椎手術(shù)患者腦氧代謝的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月-2017年6月在本院進(jìn)行全身麻醉下行胸椎手術(shù)的患者120例，ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，隨機(jī)分為正常血壓對(duì)照組和控制性降壓組兩組，每組60例。再將正常血壓組（MBP組）采用隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，分別為MBP1組、MBP2組、MBP3組，每組20例。控制性降壓組（CH組）按照隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，分別為CH1組、CH2組、CH3組，每組20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)藥物依賴性患者；術(shù)前心、肺、肝、腎以及凝血功能正常，紅細(xì)胞比容≥0.35%，血紅蛋白≥120 g/L；術(shù)前均未服用擴(kuò)張血管和抑制心肌收縮藥物的患者；無(wú)精神疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：病歷資料不全患者；處于妊娠期和哺乳期的患者；患有腦血管疾病以及肺部疾病患者；患有貧血、高血壓以及糖尿病的患者。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本次研究均已知情，并簽署知情通知書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 麻醉及控制性降壓方法 各組患者均在入手術(shù)室前開(kāi)通外周靜脈通路，并進(jìn)行有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管和橈動(dòng)脈導(dǎo)管置入，麻醉誘導(dǎo)采用靶控輸注（TCI）丙泊酚（丙泊酚注射液，生產(chǎn)廠家：AstraZeneca UK Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20130535，規(guī)格：50 mL∶500 mg）3～4 μg/mL、瑞芬太尼（注射用鹽酸瑞芬太尼，生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20030197，規(guī)格：1 mg，以C20H28N2O5計(jì)）3～4 ng/mL，待患者入睡后靜脈給予順阿曲庫(kù)銨（注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨，生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20060869，規(guī)格：10 mg）0.2 mg/kg，然后插入氣管導(dǎo)管并行機(jī)械通氣。手術(shù)開(kāi)始前用芬太尼2 μg/kg，麻醉維持仍采用丙泊酚 3～4 μg/mL、瑞芬太尼3～4 ng/mL靶控輸注，并根據(jù)血壓調(diào)整靶控輸注速度，必要時(shí)間斷給予順阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg維持肌松。CH組患者于手術(shù)開(kāi)始前采用硝酸甘油（硝酸甘油注射液，生產(chǎn)廠家：廣州白云山明興制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020569，規(guī)格：1 mL∶5 mg）0.5 μg/（kg·min） 復(fù) 合 艾 司 洛 爾（鹽酸艾司洛爾注射液，生產(chǎn)廠家：齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H19991059，規(guī)格：2 mL∶0.2 g）2.5 μg/（kg·min）（硝酸甘油∶艾司洛爾為 1∶5）為初始量開(kāi)始降壓，并逐漸增加劑量直到血壓達(dá)到預(yù)定目標(biāo)血壓，MAP降至控制在55～65 mm Hg或者M(jìn)AP比基礎(chǔ)值降低30%，并根據(jù)心率和血壓調(diào)整劑量。各組10～15 min內(nèi)降至目標(biāo)血壓，且降壓速度小于10 mm Hg/min，此后根據(jù)血壓變化調(diào)整用藥劑量，并維持目標(biāo)血壓在各組要求的時(shí)間范圍。CH1組、CH2組、CH3組控制性降壓時(shí)間分別為t≤60 min、60 min＜t≤120 min、120 min＜t≤180 min。MBP組在實(shí)驗(yàn)過(guò)程中維持正常血壓，MBP1組、MBP2組、MBP3組觀察時(shí)間分別對(duì)應(yīng)為t≤60 min、60 min＜t≤120 min、120 min＜t≤180 min。

1.2.2 觀察指標(biāo)檢測(cè) 分別在患者CH組控制性降壓前即刻（T0）、控制性降壓15 min（T1）、 控 制 性 降 壓 30 min（T2）、 控 制 性 降壓 60 min（T3）、 控 制 性 降 壓 90 min（T4）、 控制 性 降 壓 120 min（T5）、 控 制 性 降 壓 150 min（T6）、控制性降壓 180 min（T7）、停止控制性降壓后30 min（T8）和對(duì)應(yīng)MBP組手術(shù)開(kāi)始前（T0）、手術(shù)開(kāi)始后 15 min（T1）、手術(shù)開(kāi)始后 30 min（T2）、 手 術(shù) 開(kāi) 始 后 60 min（T3）、 手術(shù) 開(kāi) 始 后 90 min（T4）、 手 術(shù) 開(kāi) 始 后 120 min（T5）、手術(shù)開(kāi)始后 150 min（T6）、手術(shù)開(kāi)始后180 min（T7）、停止手術(shù)開(kāi)始后 30 min（T8）的點(diǎn)觀察患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）、平均血壓（mean blood pressure，MBP）、 心 率（heart rate，HR）、血氧飽和度（oxygen saturation，SpO2）和中心靜脈壓（central venous pressure，CVP），并同步采集橈動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈血樣（頸內(nèi)靜脈抽血速度為1 mL/min）行血?dú)夥治?，根?jù)血紅蛋白（Hb）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧飽和度（SjvO2）和動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)靜脈血氧分壓（PjvO2），計(jì)算動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量（Cj-vO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）。同時(shí)還記錄患者手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、控制性降壓時(shí)間、出血量、輸血量、輸液量及尿量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布且方差齊的計(jì)量資料采用（x-±s）表示，非正態(tài)分布或方差不齊時(shí)采用中位數(shù)（全距）表示；組間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析及兩兩比較，非正態(tài)分布或方差不齊的計(jì)量資料采用秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α取0.05。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)長(zhǎng)控制性降壓常規(guī)指標(biāo)比較 CH2組降壓期間SBP、DBP、MBP、HR和CVP水平均顯著低于CH1組和CH3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 不同時(shí)長(zhǎng)控制性降壓腦氧代謝指標(biāo)比較 CH2組降壓期間Hb、Da-jvO2和CERO2水平均顯著低于CH1組和 CH3組，SjvO2、Cj-vO2指標(biāo)水平均顯著高于CH1組和CH3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 CH組和MBP組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、控制性降壓時(shí)間比較 CH2組的手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間均顯著短于CH1組和CH3組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表1 不同時(shí)長(zhǎng)控制性降壓常規(guī)指標(biāo)比較（x-±s）

表2 不同時(shí)長(zhǎng)控制性降壓腦氧代謝指標(biāo)比較（x-±s）

表2 （續(xù)）

表3 CH組手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、控制性降壓時(shí)間比較[min，（x-±s）]

2.4 CH組出血量、輸血量、輸液量及尿量比較 CH2組的出血量、輸液量以及尿量均顯著少于CH1和CH3，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

麻醉必須在嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和要求下才能使外科手術(shù)的順利進(jìn)行得到保障，既要讓患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)保持正常水平，同時(shí)又對(duì)麻醉藥物有著能夠起效迅速、安全平穩(wěn)地發(fā)揮作用的要求，不會(huì)給內(nèi)臟帶來(lái)神經(jīng)、代謝以及呼吸系統(tǒng)等方面的負(fù)面效果，使患者各個(gè)系統(tǒng)的功能都能在術(shù)后得到平穩(wěn)健康恢復(fù)，進(jìn)而能夠?qū)颊叩氖中g(shù)治療效果進(jìn)行正確無(wú)誤的評(píng)價(jià)[5]。

目前，臨床上常用在麻醉過(guò)程中實(shí)施控制性降壓的方法來(lái)減少出血，來(lái)維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定，改善手術(shù)的術(shù)野，提高手術(shù)的安全性[6]。控制性降壓的方法主要有：改變體位、使用藥物控制、機(jī)械通氣的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)等。其中藥物控制是目前臨床上最常用、最理想的，如使用血管活性藥物、吸入或靜脈注射麻醉藥等[7]。臨床上理想的控制性降壓藥物應(yīng)可以迅速降低血壓，同時(shí)保證心排血量的穩(wěn)定，且能夠在停藥以后，使血壓能夠快速恢復(fù)并且不出現(xiàn)反跳現(xiàn)象。臨床上有很多能夠用于術(shù)中控制性降壓的藥物，但其中大多副作用危害較大，如導(dǎo)致心肌抑制、心率加快、心律失常、氰化物中毒等[8]。

控制性降壓是為了減少手術(shù)的出血量而采取的一種措施，為的是使手術(shù)視野清晰，簡(jiǎn)化操作同時(shí)降低手術(shù)危險(xiǎn)性，還可以起到減少并發(fā)癥的作用[9]。硝酸甘油是臨床上實(shí)施控制性降壓比較常用的一種藥物，可以在松弛血管平滑肌的作用下擴(kuò)張靜脈血管，在降低外周循環(huán)阻力以及血管擴(kuò)張容量的同時(shí)達(dá)到降低血壓的效果，但是硝酸甘油容易產(chǎn)生耐受性，在后期往往需要大劑量的才能維持住低血壓[10]。艾司洛爾是一種能夠降低心率的最早上市的選擇性β-腎上腺素能受體阻滯劑，具有作用時(shí)間短、起效快等優(yōu)點(diǎn)，可以有效地降低心率的同時(shí)降低血壓，同時(shí)還具有抗心律失常的作用。有研究表明，艾司洛爾用于控制性降壓效果較好，由于艾司洛爾分布半衰期為2 min，消除半衰期為9 min，其時(shí)間效應(yīng)曲線與硝酸甘油相似，兩者合用有較好的藥理學(xué)基礎(chǔ)[11]；而且艾司洛爾有一定的膜穩(wěn)定性，無(wú)內(nèi)在擬交感活性，其作用機(jī)制是減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的交感興奮性，減慢心率，降低收縮壓，使心臟做功及氧耗量降低，增加舒張期冠脈血流，從而保護(hù)心肌，預(yù)防心肌缺血[12-13]。理論上艾司洛爾與硝酸甘油一起輸注，有利于控制性降壓的順利實(shí)施[14]。在本文研究中，采用艾司洛爾與硝酸甘油對(duì)胸椎手術(shù)患者進(jìn)行控制性降壓，患者在術(shù)中的血壓、心率、中心靜脈壓均下降，說(shuō)明艾司洛爾與硝酸甘油能夠?qū)π刈凳中g(shù)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行改變，能夠起到顯著的降壓效果。在不同時(shí)長(zhǎng)的降壓觀察檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)，控制性降壓60～120 min的患者相關(guān)指標(biāo)降低更明顯，說(shuō)明控制性降壓的時(shí)間太長(zhǎng)或太短都會(huì)影響降壓效果，而適當(dāng)?shù)慕祲簳r(shí)間選擇可以提高術(shù)中的降壓效果。

表4 CH組出血量、輸血量、輸液量及尿量比較[mL，（x-±s）]

控制性降壓期間，最重要的是要提供足量心肌代謝所需的氧。腦組織是人體代謝率最高、氧耗量最大及對(duì)缺氧最敏感的器官。控制性降壓最大的顧慮就是腦血流不足導(dǎo)致腦缺血缺氧性損害，因此保證腦組織的血流灌注和氧供需平衡是控制性降壓的基本安全要求，且不同控制性降壓時(shí)長(zhǎng)對(duì)大腦供血的影響也不同[15-16]。研究表明正常體溫患者，MAP 安全低限為 50～55 mm Hg，在此范圍腦血流（CBF）自身調(diào)節(jié)能力仍保持正常，一旦MAP下降低于此限度，CBF將平行地下降[11]。腦組織的氧合狀況，首先取決于動(dòng)脈血的氧合是否良好，其次決定于腦血流與腦氧耗是否匹配；腦動(dòng)脈-靜脈血氧含量差（Da-jvO2）和腦氧攝取率（CERO2）是反映腦組織血流量與氧耗量是否匹配的代謝指標(biāo)[17-18]。采集頸靜脈球部血樣測(cè)定其頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度（SjvO2），并結(jié)合Da-jvO2和CERO2可以反映腦氧供需平衡狀態(tài)，是評(píng)估全腦血流代謝的重要指標(biāo)[12]，可以反映腦灌注是否充足，早期發(fā)現(xiàn)腦組織是否缺血缺氧[19-20]。在本研究中，對(duì)胸椎手術(shù)患者腦氧代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，控制性降壓組患者腦氧代謝指標(biāo)均發(fā)生改變，而且控制性降壓時(shí)長(zhǎng)為60～120 min的患者腦氧代謝指標(biāo)變化差異較大，說(shuō)明60～120 min的控制性降壓能夠?qū)κ中g(shù)患者腦氧代謝水平產(chǎn)生較大影響，但是患者的腦氧代謝水平并沒(méi)有超過(guò)正常范圍的界限值，患者在60～120 min時(shí)長(zhǎng)的控制性降壓下，術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間明顯改善，說(shuō)明在不超出患者正常耐受范圍情況下，60～120 min時(shí)長(zhǎng)的控制性降壓能夠使患者的手術(shù)更具安全性。

綜上所述，硝酸甘油聯(lián)合艾司洛爾對(duì)胸椎手術(shù)患者進(jìn)行60～120 min時(shí)間的控制性降壓，能夠改變患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和腦氧代謝指標(biāo)，使術(shù)中出血量更少，手術(shù)時(shí)間更短，為手術(shù)的順利進(jìn)行提供了更高的安全保障。