破隘湯治療外寒內(nèi)熱型小兒爛乳蛾臨床療效觀察

● 黃文欽 徐佳君 黃建山

乳蛾是指雙側(cè)或單側(cè)咽部喉核腫大疼痛，狀如蠶蛾之病證；喉核潰爛有膿者，又稱為爛乳蛾。爛乳蛾包括了西醫(yī)學(xué)所稱的急性濾泡性及急性隱窩性扁桃體炎，是腭扁桃體的急性非特異性炎癥，多同時伴有程度不等的咽部黏膜和淋巴組織的急性炎癥[1]。該病約占兒童上呼吸道感染的10%～15%[2]，大多數(shù)發(fā)生在氣候變化時，因咽及扁桃體隱窩病原體大量繁殖而致?。恢虏〖?xì)菌多為A群β溶血性鏈球菌[3]。目前西醫(yī)治療采用β內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療，療程至少10天[1]。由于抗菌藥物的廣泛使用，該病的耐藥率明顯增加，治療有一定的局限性[4]。中醫(yī)在治療該病上有一定的優(yōu)勢，筆者采用口服中藥治療本病取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料將2016年3月到2018年3月在北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院門診及住院診治的120例辨證屬外寒內(nèi)熱型的爛乳蛾患兒，采用隨機(jī)數(shù)字表法，分成試驗(yàn)組、對照組各60例。試驗(yàn)組女性28例，男性32例；年齡在3至11歲之間，平均年齡 (6.7±2.7)歲。對照組女性25例，男性35例；患者年齡在3至11歲之間，平均年齡 (6.8±2.6)歲。兩組在性別、年齡、臨床癥狀體征評分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第2版[5]，表現(xiàn)為咽部疼痛、發(fā)熱，腭扁桃體腫大，表面見黃白色膿泡或隱窩口處有黃白色或灰白色點(diǎn)狀豆渣樣滲出物；實(shí)驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白升高或血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高(WBC>10×109/ L )。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照蘇樹蓉主編的全國高等醫(yī)藥院校教材《中醫(yī)兒科學(xué)》[6]中外寒內(nèi)熱型爛乳蛾的辨證標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱惡寒，無汗，咽痛，口干口臭，喉核腫大，潰爛化膿，小便黃赤，大便干結(jié)，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈浮緊。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②病程在72 h以內(nèi)；③年齡在3到14 歲之間；④患兒監(jiān)護(hù)人知情同意并簽署知情同意書。

1.4排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷為咽白喉、單核細(xì)胞增多癥性咽峽炎、猩紅熱、樊尚咽峽炎、粒細(xì)胞缺乏性咽峽炎者；合并有喉梗阻、下呼吸道感染者；伴有心、腎、造血系統(tǒng)危重原發(fā)病者；注射用青霉素鈉過敏者；口服中藥湯劑困難的患兒。

1.4.2 脫落標(biāo)準(zhǔn) 自行更改治療方案者；未按照規(guī)定方案進(jìn)行治療者；未按照規(guī)定隨訪導(dǎo)致無法判定結(jié)果者。

1.5治療方法

1.5.1 試驗(yàn)組 予口服破隘湯(《辨證錄》卷三)，處方和劑量具體如下：白芍15g，桔梗9g，玄參9g，天花粉9g，柴胡3g，麻黃3g，山豆根3g，甘草6g(以上中藥均來源于康美藥業(yè))。為保證中藥煎藥質(zhì)量，確保臨床用藥的準(zhǔn)確性和療效一致性，本次試驗(yàn)組中藥煎藥均由本院中藥煎藥室代煎，煎藥方法均按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》執(zhí)行，每劑藥煎至200mL。參照患兒年齡選擇服藥劑量，3～6歲為100mL/次，7～10歲為150mL /次，11～14歲為200mL/次，2次/日。5天為1個療程，共治療1個療程。5天療程結(jié)束后對于無效患兒給予進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，并根據(jù)結(jié)果予西醫(yī)常規(guī)治療。

1.5.2 對照組 給予注射用青霉素鈉[河南新鄉(xiāng)華星藥廠，規(guī)格0.96g(160萬單位)，國藥準(zhǔn)字H41020818]5萬U/(kg·次)，q8h經(jīng)靜脈滴注治療。5天為1個療程，共治療1個療程。5天療程結(jié)束后對于無效患兒給予進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，并根據(jù)結(jié)果予西醫(yī)常規(guī)治療。

兩組患兒均多飲水，清淡飲食；在腋溫≥38.2℃時或者因發(fā)熱出現(xiàn)情緒低落或不舒服時給予口服對乙酰氨基酚[15mg/(kg·次)，2次用藥最短間隔時間為6小時]或布洛芬混懸液[10mg/(kg·次)，2次用藥最短間隔時間為6～8小時]。兩組患兒均在治療前及治療5 d后進(jìn)行觀察。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1 感染指標(biāo) 于治療前后均檢查血常規(guī)、CRP。

1.6.2 臨床癥狀體征評分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)[7]制定，共包含四項(xiàng)主要癥狀體征：扁桃體充血、膿點(diǎn)及滲出物(“無”為0分，“充血”為1分，“黃白色膿點(diǎn)”為2分，“膿點(diǎn)合并滲出物”為3分)；扁桃體腫大(“無”為0分，“I度”為1分，“II度”為2分，“III度”為3分)；發(fā)熱(“正?！睘?分，“37.3℃～38.0℃”為1分，“38.1℃～39.0℃”為2分，“>39.1℃”為3分)；咽痛(“無”為0分，“偶有”為1分，“疼痛明顯但不影響吞咽”為2分，“疼痛持續(xù)且影響休息”為3分)。

1.7療效判斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)[7]和國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。治愈：治療48小時內(nèi)患兒體溫恢復(fù)正常，5天內(nèi)咽痛癥狀消失，扁桃體無充血、膿點(diǎn)及分泌物，WBC、CRP正常；顯效：治療72小時內(nèi)患兒體溫恢復(fù)正常，5天內(nèi)咽痛癥狀消失，扁桃體無充血、膿點(diǎn)及分泌物，WBC、CRP接近正常；有效：5天內(nèi)患兒體溫正常，咽痛減輕，扁桃體可見充血、少量膿點(diǎn)或滲出物；無效：患兒仍發(fā)熱，癥狀、體征無好轉(zhuǎn)，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床體征與癥狀評分比較兩組病人治療前在扁桃體充血膿點(diǎn)及滲出物、扁桃體腫大、發(fā)熱、咽痛四個方面的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后兩組各癥狀體征評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療后試驗(yàn)組在扁桃體充血膿點(diǎn)及滲出物、發(fā)熱、咽痛三個方面評分小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，扁桃體腫大評分兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人治療前和治療后的臨床體征、癥狀評分比較(分，

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.05

2.2兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP比較兩組病人治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP均升高，支持急性濾泡性扁桃體炎和急性隱窩性扁桃體炎診斷，但兩組對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療 5d 后復(fù)查血常規(guī)和CRP，兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP均較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且試驗(yàn)組患較對照組降低更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01) 。見表2。

表2 兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)及CRP比較

注：與治療前比較，*P<0.01；與對照組比較，#P<0.01

2.3兩組臨床療效比較試驗(yàn)組中痊愈40例，顯效12例，有效4例，總有效率為93.33%，愈顯率為86.66%；對照組痊愈12例，顯效20例，有效16例，總有效率為80.00%，愈顯率為53.33%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，試驗(yàn)組與對照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) ，試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 兩組治療效果比較(例·%)

注：與對照組比較，#P<0.05

3 討論

咽部的淋巴組織豐富，在咽部的黏膜下有淋巴管相互聯(lián)系，形成了咽淋巴環(huán)；腭扁桃體屬咽淋巴環(huán)，為咽部最大的淋巴組織，是守衛(wèi)人體的第一道門戶，因此極其容易感染致病菌。急性腭扁桃體炎是小兒內(nèi)科和小兒耳鼻喉科的常見病。該病在病理上分為急性卡他性、急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎三類。其中以急性濾泡性和急性隱窩性扁桃體炎臨床癥狀及體征較為嚴(yán)重，表現(xiàn)為畏寒、高熱、劇烈咽痛、流涎、拒食、咽部腭扁桃體充血腫大明顯，可見黃白色膿點(diǎn)，隱窩處有灰白色或黃白色滲出物；甚者可引起咽后膿腫、咽旁膿腫、中耳炎、風(fēng)濕熱、急性關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎等局部或全身的并發(fā)癥。故對該病應(yīng)積極治療、防止并發(fā)癥的發(fā)生。

金代醫(yī)家張從正在其《儒門事親》中就首次提出乳蛾病名，并加以論證，曰：“單乳蛾，雙乳蛾……結(jié)薄于喉之兩側(cè)旁，近處腫作，因其形似，是為乳蛾。一為單，二為雙也。”又《瘍科心得集》曰：“夫風(fēng)溫客熱，首先犯肺，化火循經(jīng)，上逆入絡(luò)，結(jié)聚咽喉，腫如蠶蛾。咽喉本為肺胃所屬。”隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，多數(shù)小兒飲食不節(jié)、嗜食肥甘厚膩及煎炸炙煿之品，久而食積化火，胃火熾盛；又兼小兒本就肝常有余，加之家長寵溺無度，肝木乘土、木火刑金則肺胃火熾。小兒臟腑嬌嫩，腠理疏松，易受外邪侵?jǐn)_，外感風(fēng)寒引動伏火，因寒主收凝，致使熱毒蘊(yùn)結(jié)在咽喉且外束風(fēng)寒，寒熱夾雜而發(fā)為爛乳蛾。故治療應(yīng)以外散風(fēng)寒，內(nèi)散火結(jié)為法。破隘湯原方出自清·陳士鐸《辨證錄》，主治感冒風(fēng)寒，陽火壅阻于咽喉，一時咽喉腫痛，其勢甚急，變成雙蛾者，其癥痰涎稠濁，口渴呼飲，疼痛難當(dāng)，甚則勺水不能入喉者。原方謂之一劑而咽喉寬，再劑而雙蛾盡消矣。方中重用白芍平肝止痛，以解小兒肝郁、咽痛，為君藥。桔梗、玄參、天花粉并用，以利咽散結(jié)、清熱排膿，三者共為臣藥；且桔梗尚為舟楫之藥，可以載藥上浮于咽喉，乃為臣佐。柴胡疏肝解表升陽，助白芍以柔肝，助桔梗、麻黃以解表，助桔梗以載藥上升；麻黃解表發(fā)汗，散表寒；山豆根清熱解毒，消腫利咽，為喉科常用藥，三藥共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥，為使藥，且與桔梗相伍是為桔梗湯，兩者能開喉痹、解毒、消腫。諸藥協(xié)作，外散風(fēng)寒，內(nèi)清郁熱，且能疏肝清熱，浮邪得去，內(nèi)寇能除，尤適用于現(xiàn)代患兒。通過本實(shí)驗(yàn)研究表明，與應(yīng)用注射用青霉素鈉的對照組進(jìn)行對比，破隘湯在治療小兒外寒內(nèi)熱型爛乳蛾時能較快地改善患兒臨床癥狀和體征，提高臨床療效，值得臨床推廣。