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    糖痹貼治療糖尿病周圍神經(jīng)病變臨床療效觀察※

    2019-01-18 13:06:20邱英明葉向榮
    中醫(yī)藥通報(bào) 2018年6期
    關(guān)鍵詞:通絡(luò)傳導(dǎo)證候

    ● 周 藝 邱英明 葉向榮

    糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是糖尿病(Diabetes)的常見(jiàn)并發(fā)癥之一,10年病程發(fā)病率可達(dá)60%~90%,對(duì)患者的生活質(zhì)量有嚴(yán)重的影響[1],其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為肢體的麻木、疼痛、感覺(jué)異常等,病程久者更是足部潰瘍、感染、壞疽的高發(fā)因素,儼然,對(duì)其的有效防治已成為公共衛(wèi)生問(wèn)題。西醫(yī)治療方面,目前多對(duì)因和對(duì)癥治療,具體包括控制血糖血脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、擴(kuò)張血管、抗氧化應(yīng)激等,但效果卻有待提高。中醫(yī)治療為本病的治療提供了更多的手段,本研究以糖痹貼通過(guò)穴位貼敷治療取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.1.1 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《2015年ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》[2]。

    1.1.2 DPN診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)2009年制訂的《糖尿病周圍神經(jīng)病變?cè)\療規(guī)范》[3]:①糖尿病病史明確的;②患者的神經(jīng)病變?cè)诖_診為糖尿病之時(shí)或之后出現(xiàn);③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符;④a.溫度覺(jué)異常,b.尼龍絲試驗(yàn)陽(yáng)性,c.振動(dòng)覺(jué)異常,d.踝反射消失,e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢,以上5項(xiàng)檢查中至少有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常。

    1.1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)消渴病專業(yè)委員會(huì)制定的《消渴病(糖尿病)中醫(yī)分期辨證參考標(biāo)準(zhǔn)》[4]中血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn):①定位刺痛,夜間加重;②口唇舌暗或紫暗、瘀斑、舌下脈紫怒張;③肌膚甲錯(cuò)等。以上有1項(xiàng)即可診斷。

    1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡20~70歲;③入組前1個(gè)月未使用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)作用的藥物;④自愿受試。

    1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①有酮癥酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒等糖尿病急性并發(fā)癥;②有嚴(yán)重心腦血管或肝腎功能損害;③其它原因所引起的神經(jīng)損害;④存在皮膚破潰等皮膚病變,或過(guò)敏體質(zhì),或?qū)Ρ舅庍^(guò)敏者;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥精神病患者。

    1.4一般資料選擇2015年11月-2016年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院門診和病房中符合上述診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)的68例患者,按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分到治療組和對(duì)照組,各34例。其中治療組男18例,女16例,平均年齡(48.7±3.4)歲,平均糖尿病病程為(9.1±2.5)年;對(duì)照組男15例,女19例,平均年齡(49.9±4.3)歲,平均糖尿病病程為(10.1±3.2)年。兩組患者在年齡、性別、病程等基本構(gòu)成均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    1.5治療方法

    1.5.1 基礎(chǔ)治療 給予糖尿病教育,并采用規(guī)范的糖尿病飲食運(yùn)動(dòng)治療,同時(shí)西醫(yī)控制血糖。若同時(shí)存在高血壓或冠心病者,均施行相應(yīng)治療,并按照《中國(guó)糖尿病防治指南(2013年版)》[5]的建議,使空腹血糖<7.0mmol/L,非空腹血糖<10.0mmol/L,血壓≤140/80mmHg,總膽固醇<4.5mmol/L,高密度脂蛋白(男>1.0mmol/L,女>1.3mmol/L),甘油三酯<1.7mmol/L,低密度脂蛋白<2.6mmol/L。

    1.5.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療上,配合甲鈷胺1 000ug加入50 mL生理鹽水中靜脈滴注,每日1次。

    1.5.3 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上,聯(lián)合自制的糖痹貼穴位貼敷,成分為川芎、當(dāng)歸、紅花、桂枝、細(xì)辛、透骨草、冰片(按6∶6∶3∶6∶3∶3∶1比例配比),原材料經(jīng)烘干、消毒、粉碎、混勻,備用。選穴:足三里、血海、涌泉穴、三陰交。使用方法:每次每穴取糖痹貼藥粉5~10g,調(diào)酒,制成2×2×0.3cm規(guī)格藥餅,外用醫(yī)用防水敷料貼固定于所選穴位,8小時(shí)后取下,每日1次。

    治療期間不使用血管擴(kuò)張劑、抗氧化劑、醛糖還原酶抑制劑等,兩組均以14 d為1個(gè)療程,3個(gè)療程后評(píng)價(jià)兩組臨床療效。

    1.6觀察指標(biāo)

    1.6.1 安全性指標(biāo) 血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、心電圖;有無(wú)局部皮膚損害或其他不良反應(yīng)等。

    1.6.2 主要中醫(yī)癥狀評(píng)分 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年)(以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》)中糖尿病癥狀分級(jí)量化表[6]234-235,對(duì)DPN治療前、后主要癥狀(肢體麻木、肢體疼痛、肢體乏力、手足畏寒、手足灼熱)進(jìn)行評(píng)分,以無(wú)、輕、中、重分別評(píng)為0、2、4、6分。

    1.6.3 血糖、血脂、凝血功能 治療前、治療后各測(cè)1次。

    1.6.4 TCSS評(píng)分 TCSS評(píng)分[7](Toronto clinical scoring system,TCSS),通過(guò)對(duì)神經(jīng)癥狀、神經(jīng)反射、感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分,評(píng)估神經(jīng)受損程度。神經(jīng)癥狀包括下肢疼痛、麻木、麻刺感、無(wú)力、不協(xié)調(diào)、上肢相似癥狀,有計(jì)1分,無(wú)計(jì)0分;神經(jīng)反射包括膝反射、踝反射,消失計(jì)2分,減弱計(jì)1分,正常計(jì)0分;感覺(jué)檢測(cè)包括針刺感、溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)、觸壓覺(jué)、關(guān)節(jié)位置覺(jué),感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分在第一足趾上進(jìn)行,異常計(jì)1分,正常計(jì)0分。DPN嚴(yán)重程度:6~8分者屬輕度,9~11分屬中度,12~19分屬重度。治療前后各測(cè)1次。

    1.6.5 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 用MEB-9200K肌電圖檢測(cè)儀(日本光電)檢測(cè)雙側(cè)尺神經(jīng)、正中神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(SCV)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MCV)、腓淺神經(jīng)的SCV及腓總神經(jīng)的MCV,治療前后各檢測(cè)1次。

    1.7療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)目前并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),本療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]237,并參照其他學(xué)者采用的標(biāo)準(zhǔn)[8-9]擬定如下。顯效:臨床癥狀、體征改善明顯,中醫(yī)證候積分減少≥70%,TCSS評(píng)分減少≥3分,神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升≥10%;有效:臨床癥狀、體征較前改善,中醫(yī)證候積分減少≥30%而<70%,TCSS評(píng)分減少≥1分而<3分;神經(jīng)傳導(dǎo)速度上升≥5%而<10%;無(wú)效:臨床癥狀、體征無(wú)變化,中醫(yī)證候積分減少<30%,TCSS評(píng)分未變,神經(jīng)傳導(dǎo)速度無(wú)上升,或上升<5%。

    2 結(jié)果

    2.1脫落情況兩組共脫失3例,其中治療組2例,對(duì)照組1例。

    2.2兩組總體療效比較治療后兩組總體療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,提示治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

    表1 兩組總體療效比較(例·%)

    注:與對(duì)照組比較,*P<0.05。

    2.3兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較治療后兩組主要中醫(yī)癥狀評(píng)分均較治療前明顯下降,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01);兩組治療后組間比較,在改善肢體麻木、乏力、手足畏寒方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),在肢體疼痛、手足灼熱方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),提示治療組在改善肢體麻木、乏力、手足畏寒方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

    表2 兩組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較(分,

    注:與治療前比較,*P<0.01;與對(duì)照組比較,#P<0.05

    2.4兩組中醫(yī)證候(癥狀及體征)總積分改變比較治療后兩組中醫(yī)總證候積分均較治療前明顯下降,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01);治療后兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),提示治療組在改善中醫(yī)證候積分方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

    表3 兩組中醫(yī)證候總積分改變比較(分,

    注:與治療前比較,*P<0.01;與對(duì)照組比較,#P<0.05

    2.5兩組TCSS評(píng)分比較治療后兩組TCSS評(píng)分均較治療前明顯下降,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);治療后兩組組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),提示治療組在改善TCSS評(píng)分方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表4。

    表4 兩組TCSS評(píng)分比較(分,

    注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

    2.6兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較治療后兩組各項(xiàng)指標(biāo)較治療前均有改善(P<0.05)。治療后組間比較,治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05),提示治療組在改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

    組別n尺神經(jīng)MCVSCV正中神經(jīng)MCVSCV腓總神經(jīng)MCV腓淺神經(jīng)SCV治療組32治療前37.46±2.3236.47±2.1139.41±2.9240.25±2.6236.54±2.9537.06±2.73治療后42.45±2.57*#41.43±2.13*#43.34±2.55*#44.27±2.82*#41.13±3.45*#43.12±3.51*#對(duì)照組33治療前38.76±2.4536.51±2.2740.54±2.7639.17±2.2337.21±3.0236.52±3.13治療后41.23±2.48*40.76±2.19*45.19±2.71*44.21±3.01*41.02±3.92*40.31±3.83*

    注:與治療前比較,*P<0.05;與對(duì)照組比較,#P<0.05

    2.7不良反應(yīng)治療前后對(duì)治療組和對(duì)照組患者均進(jìn)行了血常規(guī)、二便常規(guī)、肝腎功能、心電圖檢查,結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。貼敷過(guò)程中,治療組1例患者于用藥早期呈現(xiàn)穴位貼敷局部皮膚瘙癢、發(fā)紅,此癥狀于2天后自行緩解,未發(fā)現(xiàn)其它不良反應(yīng)。

    3 討論

    DPN屬中醫(yī)“痹病”“麻木”“痛病”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DPN基本病因病機(jī)為消渴日久,久病入絡(luò),或氣虛血瘀,或陰虛血瘀,或寒凝血瘀,或熱盛血瘀,或痰濕阻絡(luò),使血行不暢,血脈瘀滯,經(jīng)脈失養(yǎng),而致麻木不仁、疼痛、感覺(jué)異常等癥狀,瘀血乃本病發(fā)生的病機(jī)關(guān)鍵。因此,活血化瘀、通絡(luò)止痛為本病的治療關(guān)鍵。

    穴位貼敷是常見(jiàn)的中醫(yī)特色外治療法,涉及了中藥、穴位、經(jīng)絡(luò)多方面,通過(guò)藥物本身透過(guò)皮膚,經(jīng)毛細(xì)血管進(jìn)入體循環(huán)而產(chǎn)生藥效[10],及對(duì)穴位的刺激以激發(fā)經(jīng)氣,改善經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行,而獲得治療目的。清·吳師機(jī)《理瀹駢文》云:“外治之理,即內(nèi)治之理;外治之藥,亦即內(nèi)治之藥,所異者法耳。醫(yī)理藥性無(wú)二,而法則神奇變幻。”[11]遵瘀血為DNP病機(jī)之本,本課題組研制出的治療DPN穴位貼敷療法的貼敷中藥——糖痹貼。本方中當(dāng)歸、川芎具有活血通經(jīng)之效,為君藥;紅花活血化瘀、行氣通絡(luò),助川芎、當(dāng)歸活血通經(jīng)之效,為臣藥;桂枝、細(xì)辛辛散走竄、行表達(dá)里、舒筋止痛,為佐藥;透骨草祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)、通經(jīng)透骨,以助諸藥透達(dá)經(jīng)絡(luò)血脈;冰片鎮(zhèn)痛、活血通絡(luò),并助諸藥中行孔穴,通透肌膚腠理;酒可行氣活血、通絡(luò)止痛,以行藥勢(shì)。脾胃為后天之本、氣血津液生化之源,消渴本可致氣虛血行不暢,陰津虧虛、血行艱澀,而脾胃為消渴之病變重要臟腑之一,脾胃虛弱,濕邪內(nèi)生,濕阻絡(luò)脈,亦可致血行不暢。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)之合穴,可調(diào)脾胃、助運(yùn)化濕,三陰交為足太陰脾經(jīng)之經(jīng)穴,內(nèi)調(diào)脾經(jīng),健脾助運(yùn)、化痰祛濁,且二穴通過(guò)局部穴位刺激亦可疏通局部經(jīng)絡(luò),起到活血通絡(luò)作用;血海為足太陰脾經(jīng)之腧穴,具有補(bǔ)血養(yǎng)血、活血化瘀通絡(luò)之功效;涌泉為腎經(jīng)之井穴,具有滋陰潛陽(yáng)、強(qiáng)筋壯骨之功,且本穴所在之處皮膚較薄,利于藥物的滲透、吸收。糖痹貼與穴位相結(jié)合,共奏活血通絡(luò)、化瘀止痛之功。

    本研究證明糖痹貼穴位貼敷療法可以改善DPN患者的臨床癥狀和體征,尤其對(duì)肢體麻木、乏力、畏寒癥狀的改善,并提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度,未發(fā)現(xiàn)此藥有明顯的不良反應(yīng)及毒副作用,且操作簡(jiǎn)單易行,是DPN行之有效的治療方法之一,值得臨床推廣使用。

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