鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病的臨床觀察及護(hù)理體會

龔平

410008中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長沙

甲狀腺相關(guān)性眼病是引發(fā)單眼或雙眼突出的主要原因，在成人眼眶病中位居首位[1]。由于甲狀腺相關(guān)性眼病的患者大部分伴有甲狀腺功能異常，大多具有侵犯眼外肌的自身免疫，是目前臨床護(hù)理的難點(diǎn)之一[2]。臨床主要表現(xiàn)為眼球突出、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、視力下降、角膜暴露，甚至角膜潰瘍，給患者生活和工作帶來不便，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。臨床上通常采用激素保守治療，以保護(hù)視力及眼角膜為主，但療效不佳，患者會出現(xiàn)眶內(nèi)組織增殖水腫而產(chǎn)生進(jìn)行性眼突出或眶內(nèi)壓力過高，導(dǎo)致視覺神經(jīng)功能衰退和視力下降，嚴(yán)重者甚至?xí)鱗3]。隨著醫(yī)療科技和醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)已成為甲狀腺相關(guān)性眼病患者臨床上的主要治療手段，采用經(jīng)鼻、結(jié)膜聯(lián)合進(jìn)路內(nèi)鏡手術(shù)切除治療[4]。本文旨在研究鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病的療效及護(hù)理體會，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2017年1月-2018年1月收治甲狀腺相關(guān)性眼病患者20例(27眼)，男13例(17眼)，女7 例(10 眼)；年齡35～69 歲，平均(48.26±8.74)歲；病程1～9年，平均(5.25±2.63)年；手術(shù)類型，行右眼多壁眼眶減壓術(shù)12 眼，行左眼多壁眼眶減壓術(shù)15眼。

納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①在我院進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)的患者。②確診為甲狀腺相關(guān)性眼病的患者。③能正常語言交流的患者。④患者及家屬知情并同意。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重臟器類疾病患者。②無法正常交流及功能障礙患者。③患者精神伴有障礙者。

方法：根據(jù)患者不同病情程度提供綜合性護(hù)理干預(yù)措施，具體分為以下幾個(gè)步驟：術(shù)前護(hù)理階段、術(shù)后康復(fù)護(hù)理階段和出院指導(dǎo)教育階段。⑴術(shù)前護(hù)理階段：①心理護(hù)理：心理護(hù)理貫穿患者整個(gè)治療過程，是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。甲狀腺相關(guān)性眼病患者常因病程長、恢復(fù)慢、出現(xiàn)不同程度的眼球突出致容貌改變，而且短時(shí)間內(nèi)可能出現(xiàn)視力障礙甚至失明，多數(shù)患者會出現(xiàn)自卑、抑郁、焦慮等現(xiàn)象，加重患者的心理負(fù)擔(dān)和病情程度。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)并進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)疏導(dǎo)，詳細(xì)耐心地向其介紹手術(shù)的目的、預(yù)期效果、注意事項(xiàng)、麻醉方式及手術(shù)的時(shí)間，讓患者充分了解手術(shù)的優(yōu)勢及效果，消除患者心理負(fù)擔(dān)，幫助其樹立信心，提升患者的配合度和信任度。②眼部護(hù)理：對于眼瞼閉合不全的患者，應(yīng)注意保護(hù)角膜，防止角膜損傷、感染引起角膜潰瘍。護(hù)理措施：遵醫(yī)囑正確使用滴眼液及眼膏，保護(hù)角膜，以免發(fā)生角膜干燥；囑患者頭高位或仰臥位，可改善靜脈回流，減輕眶周和眼瞼水腫；適當(dāng)使用人工淚液滋潤角膜；外出時(shí)佩戴墨鏡，避免強(qiáng)光、風(fēng)沙刺激。③鼻部護(hù)理：術(shù)前對患者鼻部進(jìn)行常規(guī)檢查，具體包括：前后鼻鏡、鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔、鼻竇炎癥的控制及感染的發(fā)生情況。術(shù)前3 d 使用含激素的鼻噴霧噴鼻，減輕鼻腔黏膜充血水腫；術(shù)前1 d 修剪鼻毛，保持鼻腔清潔，防止術(shù)后感染。④飲食護(hù)理：宜進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，避免喝濃茶、咖啡等刺激性食物。戒煙、戒酒，保持大便通暢。甲狀腺功能亢進(jìn)的患者忌碘飲食，不吃海帶、紫菜等含碘豐富食物。⑤生活護(hù)理：囑患者注意個(gè)人衛(wèi)生，進(jìn)行全身衛(wèi)生清潔，指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽和深呼吸，保持口腔清潔和無分泌物，注意保暖、預(yù)防感冒。⑥疾病護(hù)理：術(shù)前對患者的生命體征進(jìn)行全面監(jiān)測，具體包括血壓、血糖、心電圖、胸片、甲狀腺功能、血常規(guī)及凝血常規(guī)等，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)控制和處理。⑵術(shù)后康復(fù)護(hù)理階段：①體位護(hù)理：全麻患者嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識情況，未清醒時(shí)取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，全麻清醒后取半坐臥位，有利于減少患者頭部血流對鼻腔傷口的壓力，減輕疼痛及出血情況，有利于呼吸通氣及鼻腔傷口滲血，便于觀察術(shù)后滲血量。②眼部護(hù)理：術(shù)后密切觀察繃帶的松緊程度、有無脫落和傷口滲血等情況，若患者出現(xiàn)眼部脹痛、頭痛、惡心等應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。指導(dǎo)患者進(jìn)行眼部清潔，禁止按揉和壓迫術(shù)眼部位，采取保暖措施，防止咳嗽和打噴嚏，造成傷口裂開和出血。③鼻部護(hù)理：術(shù)后對鼻腔出血量進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，告知患者及家屬鼻腔內(nèi)有少量滲血屬于正?，F(xiàn)象，避免患者出現(xiàn)緊張情緒。若發(fā)現(xiàn)出血量較多、顏色鮮紅等異常情況，立即通知醫(yī)生配合處理。囑咐患者鼻腔內(nèi)填塞了納吸棉，納吸棉可自行降解，勿做劇烈咳嗽、打噴嚏、揉鼻、摳鼻等行為，避免術(shù)腔壓力過大引發(fā)出血。若有打噴嚏前兆，可用舌尖頂住上顎，以減輕沖擊力。⑶出院指導(dǎo)教育階段：①飲食指導(dǎo)：出院后宜進(jìn)食清淡、易消化的食物，避免食用辛辣刺激、高蛋白和高脂肪等不利于術(shù)后恢復(fù)的食物，制定科學(xué)合理的飲食計(jì)劃。②生活指導(dǎo)：遵醫(yī)囑定期進(jìn)行鼻腔沖洗，沖洗后禁止用力揉鼻；日常外出應(yīng)戴有色眼鏡，避免強(qiáng)光及風(fēng)沙刺激；注意用眼衛(wèi)生，不可用眼過度；加強(qiáng)日常運(yùn)動(dòng)鍛煉，禁煙戒酒保持良好生活習(xí)慣。③用藥指導(dǎo)：向患者及家屬解釋長期用藥的重要性，讓患者及家屬了解使用糖皮質(zhì)激素的注意事項(xiàng)，告知患者及家屬激素需嚴(yán)格按醫(yī)囑服用，逐漸減量，切不可突然停藥。因長期口服糖皮質(zhì)激素，可誘發(fā)胃潰瘍、水電解質(zhì)紊亂，血糖、血壓升高，失眠、興奮等神經(jīng)精神癥狀，誘發(fā)精神病或癲癇疾病的發(fā)作，故需同時(shí)使用護(hù)胃、補(bǔ)鈣、補(bǔ)鉀、安眠等對癥支持治療的藥物，若出現(xiàn)胃痛、黑便、失眠、體重突然增加等癥狀，及時(shí)到醫(yī)院就診。④出院隨訪：告知患者出院1 周后門診復(fù)查，評估患者術(shù)后的康復(fù)效果和有無并發(fā)癥的發(fā)生，如出現(xiàn)問題及時(shí)處理。術(shù)后1 個(gè)月，進(jìn)行每月1 次的電話回訪，對患者術(shù)后的整體狀況進(jìn)行評估，對好轉(zhuǎn)明顯患者給予常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，對于好轉(zhuǎn)不明顯的患者進(jìn)行院內(nèi)干預(yù)和專科護(hù)理指導(dǎo)。術(shù)后半年可采取不定期隨訪，直至患者術(shù)后康復(fù)穩(wěn)定。

結(jié) 果

隨訪結(jié)果：本院隨訪6～12 個(gè)月后，20 例(27 眼)甲狀腺相關(guān)性眼病患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療后，術(shù)后眼球突出有明顯改善19 眼(70.37%)，術(shù)后眼球突出度后退≥5.0 mm 11 眼(40.74%)，眼球突出度后退≥3.0 mm 9眼(33.33%)。

滿意度調(diào)查：采用自制的滿意度量表對出院患者20 例進(jìn)行6～12 個(gè)月隨訪調(diào)查，滿意度量表包括護(hù)理細(xì)節(jié)、護(hù)理態(tài)度、溝通能力及健康指導(dǎo)等4 個(gè)維度，每個(gè)維度共5 個(gè)條目，量表總分為100 分。根據(jù)得分劃分為很滿意≥90分、70分≤滿意＜90分、60分≤一般滿意＜70 分、不滿意＜60 分，總滿意率=(很滿意+滿意+一般滿意)/總例數(shù)×100%。隨訪結(jié)果顯示，很滿意10例、滿意6 例、一般滿意3 例、不滿意1 例，總滿意率為95%。

討 論

甲狀腺相關(guān)性眼病的發(fā)病機(jī)制并未完全闡明，目前認(rèn)為與自身免疫、遺傳、環(huán)境有關(guān)，通常是由于眼外肌和眶內(nèi)脂肪體積的變大而導(dǎo)致眼球后壓力增加，引發(fā)眼球突出、眼瞼退縮、上瞼遲落、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、視力下降、角膜暴露，甚至角膜潰瘍等臨床表現(xiàn)[5]。甲狀腺相關(guān)性眼病一般會經(jīng)歷初始階段、惡化階段、緩解階段和穩(wěn)定階段4個(gè)時(shí)期，處于初始階段的甲狀腺相關(guān)性眼病的患者對藥物治療反應(yīng)較明顯，經(jīng)過治療后眼眶內(nèi)軟組織充血水腫消退，一旦進(jìn)入惡化階段，則對內(nèi)科治療和放療的反應(yīng)較差，必須采用眼眶減壓術(shù)進(jìn)行治療[6-7]。

隨著眼眶減壓術(shù)的不斷發(fā)展和演變，眼眶減壓術(shù)已成為甲狀腺相關(guān)性眼病患者的主要治療手段，已被臨床廣泛應(yīng)用[8]。有關(guān)研究顯示[9]，鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻進(jìn)路對甲狀腺相關(guān)性眼病患者行眼眶減壓術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)在于手術(shù)視野良好，無須進(jìn)行上頜竇前壁進(jìn)路切除眶下壁的手術(shù)，避免顏面部位切口。眼眶減壓術(shù)主要是通過手術(shù)的方式為眶內(nèi)容物增加更多空間，減少眶內(nèi)組織對眼眶造成的壓力，緩解眼球突出和視覺神經(jīng)的損傷[10]。

手術(shù)的時(shí)機(jī)把握對于術(shù)后康復(fù)尤為重要，視覺功能是選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的重要考慮因素，有關(guān)研究表明[11]，眼眶減壓術(shù)術(shù)后視力恢復(fù)的效果和術(shù)前視覺功能有關(guān)。此外，甲狀腺相關(guān)性眼病患者處于穩(wěn)定期適宜手術(shù)治療，臨床一般根據(jù)臨床活動(dòng)度評分表(CAS)對患者病情進(jìn)行評估，看是否處于穩(wěn)定期。有研究表明[12]，臨床應(yīng)加強(qiáng)對眶內(nèi)炎癥的程度和組織的可塑性進(jìn)行評估，以便能更好地提升甲狀腺相關(guān)眼性病患者的治療效果。鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)對手術(shù)技術(shù)要求較高，加上手術(shù)治療作為應(yīng)激源，較易使患者產(chǎn)生焦慮、緊張和恐懼等情緒，因此護(hù)理人員需根據(jù)患者不同病情提供綜合性護(hù)理干預(yù)措施，以保障手術(shù)順利進(jìn)行[13]。

綜上所述，對鼻內(nèi)鏡下眼眶減壓術(shù)治療甲狀腺相關(guān)性眼病患者提供綜合性護(hù)理干預(yù)措施，是患者手術(shù)順利進(jìn)行的有利保障，可提高患者的滿意度。