首診負(fù)責(zé)全程管理男科診療模式探討

張繼偉 郭軍

100091中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院，北京

隨著我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，首診負(fù)責(zé)制在臨床診療過(guò)程中得到了具體應(yīng)用，對(duì)提高疾病診斷率及患者滿意度起到了重要推動(dòng)作用[1]。男科疾病是以慢性病為主的學(xué)科體系，近年來(lái)，男科疾病患者呈現(xiàn)逐年增加的趨勢(shì)。在“互聯(lián)網(wǎng)+”背景下[2]，西苑醫(yī)院男科充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷優(yōu)勢(shì)，將互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)深度融合到男科疾病管理流程，提高男科疾病管理工作效率，提升男科疾病防治知識(shí)水平。本文將系統(tǒng)介紹首診負(fù)責(zé)，全程管理診療模式在西苑醫(yī)院男科中的具體應(yīng)用。

首診負(fù)責(zé)

首診負(fù)責(zé)制度是醫(yī)療核心制度之一[3]，西苑男科在診療過(guò)程中貫徹首診負(fù)責(zé)制，最大程度地發(fā)揮醫(yī)師臨床思維，確保疾病的診斷率及治療率。西苑男科首診負(fù)責(zé)要求首診醫(yī)師必須對(duì)疾病診斷負(fù)責(zé)、治療負(fù)責(zé)和療程負(fù)責(zé)。近6年來(lái)，西苑男科年門(mén)診量達(dá)5 萬(wàn)余人次，門(mén)診復(fù)診率＞80%?；颊叻植几鱾€(gè)年齡段，以20～40 歲中青年為主，其中前列腺炎、性功能障礙、男性不育癥患者占比＞70%，門(mén)診統(tǒng)計(jì)量及初診、復(fù)診統(tǒng)計(jì)，見(jiàn)圖1和圖2。

診斷負(fù)責(zé)：首診醫(yī)師須按照疾病診斷要求進(jìn)行詳細(xì)的病史采集、體格檢查、做好必要的輔助檢查及病歷記錄等以明確疾病的診斷。西苑男科具有多種疾病檢測(cè)設(shè)備：如前列腺液常規(guī)化驗(yàn)，尿流率檢查，陰莖硬度測(cè)試儀(Rigiscan)、陰莖敏感測(cè)試儀、陰莖神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定儀、陰莖彩色超聲多普勒檢查、陰莖海綿體注射血管活性藥物試驗(yàn)、三維精液分析儀等，協(xié)助男科首診醫(yī)師明確疾病的診斷。

圖1 近6年內(nèi)門(mén)診量統(tǒng)計(jì)

圖2 初診、復(fù)診統(tǒng)計(jì)圖

治療負(fù)責(zé)：西苑男科在治療方面強(qiáng)調(diào)首診醫(yī)師須以安全和療效為導(dǎo)向的治療理念，提倡中西藥聯(lián)合應(yīng)用，突出中醫(yī)特色，制定22 個(gè)男科協(xié)定處方，并結(jié)合針灸拔罐或手術(shù)等多種方法。根據(jù)疾病分類具體體現(xiàn)如下：⑴男性不育癥：①以腎為中心，兼顧肝脾：形成協(xié)定處方芪芎種子湯[4]、補(bǔ)腎調(diào)肝生精湯、靈歸方，并獲得中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院課題和國(guó)家自然基金資助。②主張“微觀辨精”對(duì)于精子密度低下，以滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血益精為治法；精子活力不足以補(bǔ)腎壯陽(yáng)、益氣活血法增加精子活力；精液液化不良者，應(yīng)用清熱、解毒、行氣、活血法以促進(jìn)精液液化[5]。③提出調(diào)精理論：調(diào)精理論包括治精、養(yǎng)精、強(qiáng)精，三者以精子為軸心，以受孕為共同目的。治精是精液參數(shù)不正常且存在明顯的臨床癥狀；養(yǎng)精指精液參數(shù)正常而臨床癥狀不明顯；強(qiáng)精指精子參數(shù)正常但存在臨床癥狀，屬于亞健康狀態(tài)。⑵前列腺疾病：①主張“補(bǔ)腎活血宣肺”治療良性前列腺增生合并逼尿肌收縮無(wú)力，應(yīng)用研制的前列通閉方系列1～4 號(hào)治療，能明顯改善前列腺增生的臨床癥狀、減少尿潴留以及降低手術(shù)概率[6]。②強(qiáng)調(diào)濕熱瘀滯為前列腺炎的基本病機(jī)，在治療過(guò)程中以內(nèi)服湯劑、外用針灸相結(jié)合，研制出前列化濁1～7 號(hào)系列中藥治療慢性前列腺炎，其中前列化濁1 號(hào)方獲國(guó)家自然基金資助[7]。⑶性功能障礙：①早泄：腎氣虧虛不能固攝精液為早泄之本，久病肝氣郁滯導(dǎo)致疏泄失司為標(biāo)，以貫葉金絲桃為君藥，形成科室協(xié)定處方翹芍方[8]，獲得國(guó)家自然基金課題資助進(jìn)行機(jī)制研究。②陽(yáng)痿：治療方面提出陽(yáng)痿治療新目標(biāo)——整體與局部并重，強(qiáng)調(diào)辨病與辨證相結(jié)合的模式。

療程負(fù)責(zé)：確定治療方案后，根據(jù)疾病的特點(diǎn)及患者的年齡、病史、輔助檢查、基礎(chǔ)疾病等中西醫(yī)互參，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確立療程。①男性不育癥療程一般3～6 個(gè)月：研究表明包含精原細(xì)胞自我更新在內(nèi)整個(gè)精子發(fā)生時(shí)程為74 d；中醫(yī)認(rèn)為腎精虧虛是導(dǎo)致男性不育癥的根本原因，而“五臟六腑之精皆注于腎而為之精”，腎精虧損則五臟不足，所以療程相對(duì)較長(zhǎng)。②前列腺疾病療程一般1～3 個(gè)月：前列腺位于下焦，濕邪具有“濕性趨下，易襲陰位”特性，且前列腺炎患者多伴有明顯情志改變，日久易導(dǎo)致氣滯血瘀，因此濕熱瘀滯前列腺炎的基本病機(jī)；前列腺增生患者年齡較大，《內(nèi)經(jīng)》所謂“年四十而陰氣自半也，起居衰矣；年五十體重，耳目不聰明矣”病機(jī)本質(zhì)為虛實(shí)夾雜，其中腎虛血瘀為基本病機(jī)，一般療程為1～3 個(gè)月。③性功能障礙療程一般1～6 個(gè)月：心因性男性勃起功能障礙或早泄以肝氣郁滯為主者療程相一般1～3 個(gè)月；若患者年齡較大或伴有器質(zhì)性損害的男性勃起功能障礙(ED)，如動(dòng)脈供血不足引起的ED中西醫(yī)結(jié)合治療一般6個(gè)月為1個(gè)療程；靜脈瘺引起的ED治療療程一般1年為1 個(gè)療程；ED 兼有高血壓、糖尿病等慢性疾病者療程相對(duì)延長(zhǎng)。

“門(mén)診+互聯(lián)網(wǎng)”全程管理

西苑男科強(qiáng)調(diào)以“門(mén)診+互聯(lián)網(wǎng)”的管理模式實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的全程管理?！伴T(mén)診+互聯(lián)網(wǎng)”的管理模式是以互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等技術(shù)為依托，構(gòu)建線上、線下的全程健康服務(wù)平臺(tái)，為患者提供更加貼切的醫(yī)療健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的共贏。

診前指導(dǎo)：①科普宣教，健康指導(dǎo)：醫(yī)學(xué)科普文章是公共空間內(nèi)最有效的信息傳播載體，也是重要的健康傳播渠道[9]。西苑男科科普宣教主要以媒體為依托，如好大夫在線、今日頭條科普、新浪微博、搜狐健康網(wǎng)、微醫(yī)網(wǎng)、西苑男科微信公眾號(hào)等構(gòu)建醫(yī)學(xué)科普傳播互動(dòng)平臺(tái)，方便科普知識(shí)的傳播和交流。或出版科普書(shū)籍類：如《中年男人健康讀這本就夠了》、《男性不育癥重在調(diào)養(yǎng)》，名醫(yī)解惑系列圖書(shū)：如《名醫(yī)解惑：前列腺炎》、《名醫(yī)解惑·陽(yáng)痿》等，使患者了解醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)也讓目標(biāo)患者發(fā)現(xiàn)我們。②就診指南，注意事項(xiàng)：根據(jù)患者人群的組成特點(diǎn)，針對(duì)西苑男科的實(shí)際情況，在好大夫網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等寫(xiě)明就診指南，明確告知專家出診時(shí)間及停診時(shí)間，使患者做到有計(jì)劃就診。同時(shí)就診指南告知患者哪些時(shí)間段就診人數(shù)較多，男科門(mén)診患者一般以20～40 歲中青年居多，由于工作原因，大部分患者選擇周六、日集中就診，造成這些時(shí)段患者掛號(hào)難、等候時(shí)間長(zhǎng)，門(mén)診人流量大和秩序差，對(duì)此通過(guò)就診指南在時(shí)間上對(duì)患者就診進(jìn)行引導(dǎo)和分配。就診指南亦告知相關(guān)男科檢測(cè)注意事項(xiàng)，如做精液檢測(cè)的患者一般需禁欲2～7 d；性激素六項(xiàng)檢測(cè)需上午空腹檢測(cè)等，全方位服務(wù)患者。

診中管理：①發(fā)放科室名片，增強(qiáng)科室品牌宣傳：制作科室名片于就診時(shí)免費(fèi)發(fā)放，名片寫(xiě)明醫(yī)師的確切出診時(shí)間以及科室的咨詢聯(lián)系方式，以方便患者的咨詢。同時(shí)，通過(guò)男科門(mén)診的公示欄、宣傳欄和電子顯示屏對(duì)科室的品牌進(jìn)行宣傳，使患者在等候就診時(shí)對(duì)科室有大概的了解。②以病種分組，針對(duì)性管理：診療過(guò)程中需提醒患者掃描科室名片二維碼，以注冊(cè)相關(guān)信息完成報(bào)道，并告知患者其個(gè)人信息對(duì)外保密。注冊(cè)完成后首診醫(yī)師根據(jù)疾病不同予以分組，患者本人可以與首診醫(yī)生建立聯(lián)系，以增加患者與醫(yī)生的黏性。根據(jù)疾病的不同給予分組，是診后有針對(duì)性對(duì)患者進(jìn)行管理的前提。

診后管理：診后管理是維持與患者聯(lián)系的主要橋梁，通過(guò)診后管理可以使患者更容易與醫(yī)生溝通，并且建立起信任以及增加患者的忠誠(chéng)度與黏度。西苑男科主要通3 個(gè)方面進(jìn)行診后的管理。①網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)24 h 在線門(mén)診：構(gòu)建線上、線下的健康服務(wù)平臺(tái)。網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)采取每日24 h 專家在線解惑答疑的方式，全方位滿足患者需求。患者完成診療后可在任意時(shí)間在網(wǎng)上平臺(tái)如好大夫網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等，提出有關(guān)男科疾病的咨詢問(wèn)題，以及藥物的用法用量、服用時(shí)間，中藥湯劑的煎藥方法等?；蛑苯油ㄟ^(guò)電話溝通，這主要是針對(duì)病情比較復(fù)雜，書(shū)面交流難以交代明確或者患者由于時(shí)間或地域限制就診不方便時(shí)所采取的措施。通過(guò)患者的主訴及患者舌苔照片等分析病情，給出詳細(xì)的指導(dǎo)方案，實(shí)現(xiàn)直接與醫(yī)生“面對(duì)面”的交流。②跟蹤隨訪，遠(yuǎn)程指導(dǎo)：對(duì)患者進(jìn)行隨訪和指導(dǎo)是醫(yī)生首診負(fù)責(zé)制的要求，也是對(duì)患者關(guān)心的體現(xiàn)?；颊咄瓿蓤?bào)道后通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)如好大夫網(wǎng)、微醫(yī)網(wǎng)等定期對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪的主要內(nèi)容包括：了解患者病情變化，服藥是否規(guī)律、是否存在不良反應(yīng)等。③定期推送科普文章：科普文章是對(duì)患者進(jìn)行健康教育的重要載體，需要以通俗易懂的傳播方式為患者提供有效的信息增值服務(wù)。如針男性勃起功能障礙的患者推送《讓男人變成“痿”人的N 個(gè)不良習(xí)慣》；對(duì)于年齡較大者推送《60多歲該不該有性生活呢？》等。定期、有針對(duì)性地推送科普文章，提供預(yù)防保健知識(shí)，以增強(qiáng)醫(yī)生與患者之間信任度。

討 論

西苑醫(yī)院男科首診負(fù)責(zé)，全程管理男科診治模式是在醫(yī)療體制改革和互聯(lián)網(wǎng)+為背景下，以患者為中心，以安全和療效為導(dǎo)向的診療模式。首診負(fù)責(zé)強(qiáng)調(diào)首診醫(yī)師對(duì)診斷負(fù)責(zé)、治療負(fù)責(zé)、療程負(fù)責(zé)，提高疾病的診斷率和治療率。全程管理主要以“男科門(mén)診+互聯(lián)網(wǎng)”為依托對(duì)患者進(jìn)行診前、診中及診后管理，以分析患者，增加患者與醫(yī)生間的黏度，增加患者依從性，更好地服務(wù)患者為目的。為患者提供更加貼切的醫(yī)療健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)患者與醫(yī)生的共贏。