女性盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙研究進(jìn)展

陳禮梅 應(yīng)小燕 何洪泉

1.南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院(210011)；2.江蘇省南京市高淳人民醫(yī)院

盆底功能障礙臨床上較常見，發(fā)病人群主要是中老年婦女，大部分患者會(huì)出現(xiàn)尿路阻塞、尿失禁等，同時(shí)對(duì)子宮和陰道前后壁有一定影響，患者會(huì)出現(xiàn)慢性盆腔疼痛。腸道動(dòng)力障礙是此類患者常見臨床癥狀，表現(xiàn)為出口梗阻性便秘和小便失禁[1]。由于多數(shù)患者對(duì)此類研究配合度低，國(guó)內(nèi)外目前尚無(wú)較大規(guī)模的項(xiàng)目研究。既往研究數(shù)據(jù)表明[2]，女性40歲以上便失禁者占4%， 80歲以上便失禁者占11%。隨著年齡增長(zhǎng)，女性排便困難比例越來(lái)越高，但主要原因是由盆底功能障礙引起[3]。盆底肌功能不良也稱出口梗阻性排便困難，分為盆底痙攣型和盆底松弛型，排便過(guò)程較費(fèi)力且排量少，常伴有肛門墜脹感[4]。諸多研究試圖從組織解剖學(xué)方面進(jìn)行解釋，甚至還有學(xué)者通過(guò)神經(jīng)功能學(xué)角度進(jìn)行解釋，但目前兩者均未達(dá)成共識(shí)。本文對(duì)盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙的研究進(jìn)行綜述。

1 病因與發(fā)病機(jī)制

人體正常排便過(guò)程是因?yàn)榻Y(jié)腸神經(jīng)傳導(dǎo)、直腸末稍神經(jīng)感覺(jué)、腸道收縮能力以及盆底各肌肉韌帶之間的配合而完成。女性體內(nèi)雌激素水平不斷降低，肥胖、咳嗽等疾病都可導(dǎo)致盆底肌肉松弛，降低原本彈性，改變解剖結(jié)構(gòu)，甚至出現(xiàn)繼發(fā)性肌肉萎縮等，進(jìn)而引發(fā)排便困難，出現(xiàn)腸動(dòng)力障礙[5-6]。關(guān)于盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙的主要發(fā)病原因目前進(jìn)行了兩個(gè)方面研究：一是機(jī)械學(xué)，另一是神經(jīng)學(xué)。根據(jù)機(jī)械學(xué)研究可知，在靜息狀態(tài)下，提肌板保持一定的收縮張力，主要目的是將直腸和肛管壁向后牽拉，恥骨直腸肌可有效固定住直腸管。恥骨直腸肌利用它 U 字形形狀完整繞過(guò)直腸肛管連接處，這樣不僅可有效起到固定直腸的作用，還可以保證直腸和肛管之間保持92度夾角，此結(jié)構(gòu)對(duì)正常人群起重要作用。正常排便過(guò)程中，恥骨尾骨肌向前牽拉陰道末端和肛管前壁，可有效形成半剛性的排便通道。如果出現(xiàn)恥骨直腸肌松弛，通過(guò)提肌板和肛門縱肌向后向下牽拉直腸，可有效使直腸和肛管間的角度改善到135度，有利于患者排便。對(duì)于特發(fā)性便失禁患者來(lái)說(shuō)，如患者出現(xiàn)支配恥骨直腸肌的神經(jīng)損傷，患者無(wú)法對(duì)排便進(jìn)行隨意控制[7]。導(dǎo)致患者出現(xiàn)排便費(fèi)力的主要原因，患者出現(xiàn)子宮骶骨韌帶、恥骨尿道韌帶、會(huì)陰體中的結(jié)締組織松弛等等，使提肌板的力量不斷削弱，從而干擾了系統(tǒng)平衡，出現(xiàn)恥骨直腸肌向前牽拉直腸過(guò)度。由此可解釋患者通過(guò)手壓的方式可有助于排便，以及隨著年齡的不斷增長(zhǎng)出現(xiàn)排便障礙情況越來(lái)越多，發(fā)病率急劇上升等問(wèn)題。通過(guò)大規(guī)模的臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果可以看出，對(duì)患者進(jìn)行子宮切除術(shù)后患腸道障礙的概率逐漸增加，說(shuō)明肌肉和韌帶所固有的錨定點(diǎn)松弛，有極大可能性會(huì)引發(fā)盆腔功能紊亂。

在治療腸胃功能障礙患者的過(guò)程中，神經(jīng)傳導(dǎo)在調(diào)節(jié)方面也發(fā)揮了較重要作用，也是患者出現(xiàn)功能異常的主要原因。不僅如此，腸神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)患者胃腸道運(yùn)動(dòng)有一定調(diào)節(jié)作用，對(duì)患者腸胃道分泌和血液供應(yīng)有一定作用，也是影響患者胃腸動(dòng)力較為重要指標(biāo)。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)腦腸軸進(jìn)行改變和應(yīng)激，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)細(xì)胞因子活動(dòng)增強(qiáng)和外周炎癥狀。因此其治療過(guò)程涉及到腦神經(jīng)、腸道的治療方法，已經(jīng)漸漸被用于臨床，如： 5腦啡肽和阿片類激動(dòng)劑、降鈣素基因相關(guān)多肽等。脊髓損傷也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸道功能障礙的主要因素，神經(jīng)系統(tǒng)障礙其感覺(jué)和反射等功能也受到一定影響[5-9]。最終導(dǎo)致患者肛門括約肌功能障礙，對(duì)直腸感覺(jué)和排便協(xié)調(diào)性均產(chǎn)生一定不利影響，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)大便失禁、飲食受限、精神壓力等問(wèn)題，患者肛門反射、直腸感覺(jué)、排便協(xié)調(diào)性等均發(fā)生改變。諸多研究表明[10-11]，與盆底功能障礙性疾病相關(guān)的細(xì)胞因子主要分為兩種，一種是增強(qiáng)盆腔韌帶強(qiáng)度的相關(guān)因子，另一種是可分解膠原組織的酶類分子。導(dǎo)致后盆腔功能異常的主要原因是患者神經(jīng)末梢感覺(jué)逐漸下降和神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常。在臨床上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷主要包腦血管意外、腦瘤等，是造成痙攣性腸功能異常的主要原因[12]。尤其是在伴有周圍神經(jīng)病變患者，發(fā)生腸功能障礙性疾病的概率十分高。調(diào)查此類疾病發(fā)現(xiàn)[13]，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)患者的排便控制起關(guān)鍵作用，且在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，腸道Cajal間質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞等均對(duì)腸道功能調(diào)控有非常重要作用。引發(fā)盆底神經(jīng)損傷的另一原因?yàn)楫a(chǎn)科損傷，增加了盆底神經(jīng)損傷概率，如人體神經(jīng)遞質(zhì)不斷減少，可改變盆底血流。目前許多基礎(chǔ)研究得到證實(shí)[14]，患有盆底功能障礙性疾病后，盆底韌帶組織內(nèi)一些神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)因子(血管活性腸肽、P 物質(zhì)、降鈣素基因等)降低和減少，提示神經(jīng)末梢的萎縮是導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆底功能障礙的主要原因之一。

2 診斷與評(píng)估

盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙主要通過(guò)生理學(xué)測(cè)試、影像學(xué)檢查、病史采集進(jìn)行診斷與評(píng)估[15-17]。

2.1 病史采集

采集病史過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者是否出現(xiàn)腸道功能不良、誘發(fā)原因和持續(xù)時(shí)間，觀察患者出現(xiàn)便失禁前后臨床癥狀，關(guān)注飲食方面影響，手術(shù)史和藥物治療調(diào)查。除此之外，患者是否出現(xiàn)絕經(jīng)狀況、年齡和脊椎損傷、產(chǎn)次、硬皮病史和糖尿病史等予以調(diào)查，這些指標(biāo)也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙的重要原因。之后應(yīng)用盆腔臟器脫垂生活質(zhì)量問(wèn)卷(PFDI-20)[18]，對(duì)患者盆腔臟器脫垂程度及與腸功能障礙的關(guān)系進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)應(yīng)用盆腔臟器脫垂定量評(píng)估系統(tǒng)(POP-Q)進(jìn)行調(diào)查分析[19]。采用統(tǒng)一問(wèn)卷可讓患者對(duì)評(píng)分產(chǎn)生一種客觀化印象，利于進(jìn)一步治療和研究。盆腔臟器脫垂能給予醫(yī)生一個(gè)較為準(zhǔn)確的診斷依據(jù)，方便進(jìn)一步治療，但其它特異性查體特征無(wú)效果[20]。

2.2 功能檢查

生理學(xué)測(cè)試紙可有效檢查盆底肌肉功能性異常情況。研究方法主要包含結(jié)腸傳導(dǎo)時(shí)間測(cè)量、直腸內(nèi)測(cè)壓、肌電圖、陰部神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間等[21]。測(cè)量結(jié)腸傳導(dǎo)時(shí)間可有效判斷患者排便困難的主要原因。服用射線不透過(guò)的硫酸鋇膠囊治療，行X-線檢查，觀察患者左、右半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸標(biāo)記物數(shù)量并統(tǒng)計(jì)[22]。如果右半結(jié)腸滯留出現(xiàn)標(biāo)志物，提示結(jié)腸惰性是盆底功能障礙引起腸道功能失常主要病因，若左半結(jié)腸或乙狀結(jié)腸和直腸滯留，則是重要提示[23]。以往研究結(jié)果表明，患者肛管內(nèi)應(yīng)力和靜息張力相對(duì)對(duì)照組明顯降低。

2.3 影像學(xué)檢查

在影像學(xué)檢查中，除去對(duì)患者神經(jīng)傳導(dǎo)異常進(jìn)行檢測(cè)，盆腔器官組織結(jié)構(gòu)的異常也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)腸動(dòng)力功能障礙的主要原因之一，許多影像學(xué)檢測(cè)方法，不僅可以判斷出盆底結(jié)構(gòu)異常，還能夠完整判斷出導(dǎo)致腸道功能障礙的主要原因[24-26]。

2.3.1傳統(tǒng)排便造影法。傳統(tǒng)排便造影法主要利用了鋇劑模擬腸內(nèi)容物，通過(guò)影像檢查對(duì)患者的盆底肌肉韌帶解剖位置變化和排便過(guò)程以及生理運(yùn)動(dòng)異常情況進(jìn)行評(píng)估。屬一種新型造影方法，在檢測(cè)過(guò)程中可有效診斷出小腸膨出、直腸膨出等特點(diǎn)，傳統(tǒng)排便造影法缺點(diǎn)主要體現(xiàn)在輻射劑量較大，軟組織顯示不清楚等方面[27]。

2.3.2MRI動(dòng)態(tài)排便造影法。磁共振的主要優(yōu)點(diǎn)在于多角度、投影輻射劑量小等優(yōu)點(diǎn)，也是目前檢測(cè)腸動(dòng)功能的主要手段[28-30]。同時(shí)不需要口服藥物或腸道術(shù)前準(zhǔn)備，也不需要行腸道和膀胱內(nèi)標(biāo)記對(duì)比。在磁共振檢查前需在直腸內(nèi)填充超聲膠等行模擬排便。在檢測(cè)過(guò)程中常會(huì)評(píng)價(jià)肛體積變化和腸道功能間關(guān)系，以往研究結(jié)果可以看出排便造影法可及時(shí)對(duì)病情及盆底結(jié)構(gòu)異常進(jìn)行合力檢測(cè)，為后續(xù)治療提供一定幫助。

2.3.3肛管內(nèi)超聲。在臨床上肛管內(nèi)超聲檢查是較為常見的一種檢查方式，相對(duì)安全、省時(shí)，可對(duì)患者肛內(nèi)外括約肌的形態(tài)和結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面評(píng)估。但對(duì)其它盆底結(jié)構(gòu)的分辨效果一般，如恥骨直腸肌、骨性骨盆輪廓、坐骨直腸窩等[31-32]。

3 治療手段

3.1 生活方式改變及藥物治療

如患者出現(xiàn)便失禁或存在排便功能障礙，治療過(guò)程中應(yīng)注重調(diào)整飲食，如便失禁患者盡量避免粗纖維食物，在藥物方面也需嚴(yán)格控制。排便困難患者，飲食原則上需要添加有利排便食物，或有利于癥狀改善的物?；颊唣B(yǎng)成一個(gè)良好的排便習(xí)慣，同時(shí)配合適當(dāng)?shù)腻憻捄椭嗅t(yī)按摩手法，有助于改善排便功能障礙預(yù)后，療效理想[33]。王辰之等通過(guò)對(duì)收治的312例經(jīng)陰道分娩并確診為PFD產(chǎn)婦進(jìn)行Kegel訓(xùn)練并結(jié)合補(bǔ)中益氣丸干預(yù)，聯(lián)合治療對(duì)產(chǎn)后PFD防治效果理想,可有效提高盆底肌力,降低SUI及POP發(fā)生率。

3.2 生物反饋電刺激

生物反饋訓(xùn)練主要是應(yīng)用模擬聲音和視覺(jué)信號(hào)，通過(guò)正?；虍惓５呐璧准∪饣顒?dòng)狀態(tài)，為患者制定正確、安全有效的盆底鍛煉。對(duì)女性盆底功能障礙性疾病的治療效果較好，改善了患者臨床癥狀[35]。治療過(guò)程中可有效矯正恥骨直腸收縮，改善腸道不良表現(xiàn)，增加盆底肌肉功能的協(xié)調(diào)性。肖陸花等[36]對(duì)1324例盆底功能不全的女性進(jìn)行電刺激聯(lián)合生物反饋對(duì)其盆底功能障礙療效進(jìn)行研究，療效明顯提高。以往研究看出經(jīng)皮神經(jīng)電刺激，可有效改善患者骶骨神經(jīng)，改善患者便失禁癥狀。對(duì)女性盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙的研究，至今暫無(wú)大規(guī)模的臨床觀察，不能作為驗(yàn)證生物反饋電刺激對(duì)女性盆底功能障礙的治療效果。

3.3 手術(shù)治療

當(dāng)保守治療效果無(wú)效時(shí)多數(shù)會(huì)選擇外科手術(shù)治療，當(dāng)前諸多手術(shù)方式可對(duì)患者出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行改善，但還沒(méi)有一種有效的方式可以完全根治各種原因?qū)е碌哪c道功能障礙。陰道后壁修補(bǔ)術(shù)是治療直腸前凸癥狀較為有效的一種方法，主要治療內(nèi)容包括陰道、經(jīng)直腸和經(jīng)腹腔3種方式。手術(shù)方式選擇上，應(yīng)用經(jīng)陰道術(shù)式治療復(fù)發(fā)率更低。應(yīng)用提肌板肌縫合術(shù)不僅可有效改善直腸肛管角度，還可對(duì)患者出現(xiàn)的便失禁、排便困難等癥狀進(jìn)行改善，目前已經(jīng)是一項(xiàng)安全、可靠的治療方法。黃蕾[37]對(duì)女性盆底功能障礙性疾病88例患者分別采取不同手術(shù)方式，觀察組實(shí)施保留子宮盆底重建術(shù)+骶骨固定術(shù)，對(duì)照組實(shí)施盆底重建術(shù)+陰式子宮切除術(shù)。結(jié)果表明，觀察組在住院時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后并發(fā)癥、治療效率、術(shù)后排氣時(shí)間等方面均比對(duì)照組理想。證實(shí)了保留子宮盆底重建術(shù)+骶骨固定術(shù)治療優(yōu)勢(shì)。亦有應(yīng)用直腸固定術(shù)治療資料表明，一方面可有效改善患者的臨床癥狀，另一方面還可通過(guò)教育方式，讓更多的患者得到治療，研究論證此手術(shù)方式對(duì)多數(shù)患者有效[38]。研究結(jié)果可以看出，對(duì)患者應(yīng)用全盆底重建術(shù)后，部分腸道功能障礙患者得到良好改善，但對(duì)神經(jīng)組織損傷導(dǎo)致的患病，目前還沒(méi)有較良好的治療方式。

4 問(wèn)題與展望

后盆腔功能障礙不是單獨(dú)發(fā)生的，一旦發(fā)生就表明整個(gè)盆腔解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)傳導(dǎo)出現(xiàn)了不同程度的問(wèn)題。我國(guó)目前對(duì)盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙的大規(guī)模設(shè)備并未應(yīng)用到臨床，不僅限制了盆底功能相關(guān)性腸動(dòng)力障礙研究的進(jìn)展，同時(shí)也限制了婦科盆底學(xué)研究的發(fā)展，需不斷完善治療設(shè)備，以期在盆底功能治療方面獲得更深的創(chuàng)新。