宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)治療輸卵管性不孕癥效果

潘凌云 萬 萍 陳志琴

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第908醫(yī)院(南昌,330002)

不孕癥原因復雜，輸卵管堵塞是其臨床常見原因[1-2]。傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)具有費用較低、操作簡單等特點，但易受主觀因素影響，操作盲目性大，對機體損傷無可預知且難以準確判定宮腔及盆腔病變，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代。大量研究表明，宮腔鏡輸卵管疏通和(或)聯(lián)合輸卵管疏通兩種方法在治療輸卵管阻塞性不孕均優(yōu)于單純輸卵管通液治療且創(chuàng)傷小[3]。本文對輸卵管性不孕癥患者分別實施宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管疏通術(shù)和宮腔鏡下輸卵管疏通術(shù)治療，探究不同方法的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2016年1月-2017年12月收治的輸卵管性不孕患者資料。納入標準：①符合《婦產(chǎn)科學》中不孕診斷標準；②均經(jīng)子宮輸卵管造影檢查確診；③月經(jīng)周期正常；④無手術(shù)禁忌證；⑤性生活正常。排除標準：①其他原因造成不孕；②合并肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾??；③合并其他生殖系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療方法不同分為兩組共132例，對照組66例，年齡(28.6±3.5)歲(23～35歲)，病程(4.5±1.3)年(2～6年)；單側(cè)42例、雙側(cè)24例。觀察組66例，年齡(28.5±3.5)歲(23～35歲)，病程(4.4±1.4)年(2～6年)；單側(cè)46例，雙側(cè)20例。兩組患者一般資料比較無差異(P>0.05)。

1.2 方法

宮腹腔鏡器械均采用德國WOLF公司生產(chǎn)的成套設(shè)備。所有患者入院后常規(guī)術(shù)前檢查，月經(jīng)干凈后3～7d內(nèi)手術(shù)。術(shù)前2h患者口服米索前列醇600μg。①對照組單純使用宮腔鏡治療：經(jīng)靜脈注射丙泊酚麻醉下實施宮腔鏡手術(shù)，置入宮腔鏡先觀察宮腔內(nèi)情況，然后直視下將COOK輸卵管導管插入輸卵管開口處，并注入含亞甲藍的0.9%氯化鈉注射液，通過宮腔鏡觀察有無“反流”現(xiàn)象，以及推注阻力判斷輸卵管是否通暢。若不完全通暢可加壓推注0.9%氯化鈉注射液、地塞米松、慶大霉素的混合液20～60ml。并在輸卵管內(nèi)注入醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠，以防管腔粘連梗阻。②觀察組宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療：經(jīng)氣管插管全身麻醉后，在臍部做1cm切口，置入10mmTrocar 套管針，腹腔鏡引導下，在麥氏點反麥氏點分別用5mmTrocar作為操作孔，觀察子宮、卵巢、輸卵管、盆腔情況。宮腔鏡下輸卵管插管通液步驟同對照組，經(jīng)腹腔鏡觀察通液情況判斷輸卵管阻塞程度。根據(jù)阻塞狀況給予盆腔粘連分解、輸卵管造口，傘端成形術(shù)，宮腔鏡下輸卵管開口處COOK導絲介入，在腹腔鏡監(jiān)護下輕柔的旋轉(zhuǎn)并推動導絲，使輸卵管疏通。同樣輸卵管內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉凝膠，預防粘連。兩組術(shù)后均囑患者每月來院通液治療1次，連續(xù)治療2次。

1.3 術(shù)后療效評價

對照組[4]：①通暢，推注藥液時無阻力，遇阻力后加壓即可消失，美蘭液無返流現(xiàn)象；②阻塞，推注藥液時阻力較大，加壓后無法推注或阻力仍較大，見美蘭液返流。觀察組[5]：①通暢，宮腔鏡直視下間質(zhì)部插管注入美蘭液體，在輸卵管內(nèi)充盈并經(jīng)傘部通暢流出；②阻塞：輸卵管在美蘭液注入后且加大壓力后不充盈，或充盈膨脹而傘端無美蘭液體溢出，宮腔鏡下見美蘭液返流。均隨訪12個月，記錄兩組妊娠情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組輸卵管通暢情況比較

兩組患者無兩側(cè)不通情況，輸卵管完全通暢率觀察組(90.9%，60/66)高于對照組(77.3%,51/66)(χ2-4.587,P=0.032)；單側(cè)通暢率對照組(22.7%，15/66)高于觀察組(9.1%，6/66)(χ2-4.587,P=0.032)。

2.2 兩組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠情況比較

觀察組1年內(nèi)宮內(nèi)妊娠率(72.7%，48/66)高于對照組(53.0%,35/66)(χ2=5.485，P=0.019)；異位妊娠率(1.5%,1/66)與對照組(7.6%,5/66)比較未見差異(χ2=2.794,P=0.095)。

3 討論

造成不孕因素復雜多樣，女性排卵障礙、輸卵管因素、子宮內(nèi)膜異位是常見原因[6-7]。其中輸卵管堵塞導致女性不孕已成為主要問題之一[8]。合理治療并有效促進輸卵管疏通，對提高治療效果有重要意義。

治療輸卵管堵塞性不孕癥方法很多，包括傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)、宮腔鏡輸卵管疏通術(shù)及腹腔鏡輸卵管疏通術(shù)等等[9]。傳統(tǒng)輸卵管通液術(shù)判定輸卵管的堵塞情況主要依據(jù)臨床醫(yī)生的經(jīng)驗及推注藥液時阻力大小，手術(shù)操作具有盲目性，可能發(fā)生并發(fā)癥[10]，治療效果較差。宮腔鏡輸卵管疏通術(shù)可對輸卵管準確灌洗與疏通，提高了輸卵管通暢率，但遠端輸卵管堵塞時，宮腔鏡下插管通液治療易受輸卵管內(nèi)壓力梯度和導管與輸卵管梗阻部位距離的影響，易使遠端輸卵管暢通率較近端低[11-12]。而腹腔鏡下輸卵管疏通術(shù)，只能作用于盆腔粘連癥狀和遠端阻塞，在其它方面的治療效果相對較差[13]。

鑒于上述各治療方法的獨特優(yōu)點和不足，我們采取宮腹腔鏡聯(lián)合輸卵管疏通術(shù)治療輸卵管性不孕，優(yōu)勢互補取得較好療效。觀察組輸卵管完全通暢率顯著提高，分析其原因：通過宮腔鏡輸卵管開口插管加壓灌注無法疏通的輸卵管間質(zhì)部及近端堵塞可在腹腔鏡監(jiān)護下，插入COOK導絲疏通，避免穿孔、出血等并發(fā)證。同時通過腹腔鏡全面了解盆腔及輸卵管病變，對輸卵管周圍粘連扭曲予以分離、傘端造口、輸卵管成形，提高了治療的有效性與安全性。觀察組治療后1年內(nèi)妊娠率更高，且多為宮內(nèi)妊娠，異位妊娠發(fā)生率低。這是因為宮腹腔鏡下操作，降低了操作難度，易于發(fā)現(xiàn)患者輸卵管粘連及輸卵管口息肉情況，準確定位病灶，降低操作的盲目性，減少了對周圍組織的損傷，手術(shù)安全性較高。輸卵管推注藥液增加了液體流體壓力，有助于黏液栓子及細胞碎片排出。宮腹腔鏡下行輸卵管疏通，可準確清除進入腹腔的膨?qū)m液及宮腔內(nèi)的活性組織，防止活性組織種植于腹腔或其他異常部位而引起的異位妊娠。與相關(guān)文獻報道一致[14-15]。

宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管疏通術(shù)可有效改善單獨使用宮腔鏡或腹腔鏡治療的局限性，對病變的診斷結(jié)果更加準確，手術(shù)的安全性及成功率較理想，術(shù)后妊娠率提高，值得在臨床探索應(yīng)用。