護(hù)理安全管理在涉外優(yōu)質(zhì)護(hù)理中的應(yīng)用體會(huì)

嚴(yán)麗麗

南通市第一人民醫(yī)院，江蘇南通 226001

護(hù)理安全管理是保證患者不發(fā)生規(guī)章制度范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)和功能損害的護(hù)理管理工作，是護(hù)理質(zhì)量的重要體現(xiàn)，是保護(hù)患者得到良好的護(hù)理和優(yōu)質(zhì)服務(wù)的基礎(chǔ)，是護(hù)理管理的核心[1]。外賓病房作為醫(yī)院的特殊綜合性科室，也是醫(yī)院對外服務(wù)的窗口，護(hù)理人員工作責(zé)任重大。因此應(yīng)從多個(gè)方面，評估和識別護(hù)理工作中不安全因素，將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)努力降到最低，并制定出應(yīng)對風(fēng)險(xiǎn)的對策，確?；颊咦≡喊踩峁﹥?yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。該醫(yī)院作為“國際友誼醫(yī)院”，服務(wù)的對象有門診、留觀、住院患者，該文結(jié)合收治患者的情況進(jìn)行總結(jié)。

1 對存在的不安全因素分析

1.1 護(hù)理人員因素

①外賓病房因收治對象涉及多科別，多病種，科室沒有配備全部的?？漆t(yī)生，患者到院后聯(lián)系?？漆t(yī)生進(jìn)行診治，集中護(hù)理，原有的?？浦R和操作技能已不能滿足患者的需要，病房需要配備全科型護(hù)理人才。

②由于護(hù)理人員的外語水平有限，在與外賓患者溝通交流時(shí)有時(shí)會(huì)有障礙，不能互相表達(dá)所要傳遞的信息，讓患者容易缺乏安全感和信任感。

③由于護(hù)士工作繁忙，身體方面易出現(xiàn)疲倦，個(gè)別護(hù)士工作缺乏慎獨(dú)精神，也易導(dǎo)致護(hù)理缺陷的發(fā)生。

1.2 患者及陪護(hù)人員因素

①外賓病房患者是一個(gè)特殊的群體，因文化背景的不同，其需求高于普通病房患者，如要求護(hù)士提供跨文化多元化護(hù)理，然而實(shí)際的工作中各種客觀因素影響，有時(shí)難以達(dá)到他們的期望，而產(chǎn)生不滿情緒，均可導(dǎo)致人為的護(hù)理安全隱患。

②陪護(hù)人員：有時(shí)只注重對患者的宣教，忽略了對家屬的宣教，易導(dǎo)致安全隱患。

1.3 環(huán)境因素

醫(yī)院將外賓病房安排在綜合住院樓的最高層21層，環(huán)境舒適、安靜，設(shè)有套間、單間、雙間，并配備高檔的醫(yī)療設(shè)施及免費(fèi)的WiFi，周圍環(huán)境優(yōu)美，從樓上休息區(qū)往下能看到美麗的狼山和長江。但美中不足的是，由于三甲醫(yī)院患者多，客流量大，上下電梯緊張，患者和家屬容易產(chǎn)生不滿情緒。

1.4 醫(yī)療器械因素

對于未涉及的侵襲性器械，新器械如介入、冠脈造影手術(shù)等，護(hù)士對操作技能掌握不熟練，患者對新技術(shù)的不了解，也易引起患者的不安全感。

1.5 飲食文化因素

每年接待來自希臘、印度、俄羅斯、烏克蘭、土耳其、新加坡、日本、香港等近20 個(gè)國家和地區(qū)的患者，因宗教信仰、文化習(xí)俗和生活習(xí)慣的不同，其飲食習(xí)慣和服務(wù)需求有別于國人，對醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量也是一個(gè)挑戰(zhàn)。

2 涉外護(hù)理安全管理措施

2.1 加強(qiáng)質(zhì)量控制，提升護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理安全管理是護(hù)理質(zhì)量管理主要組成部分，針對存在的不安全因素分析，科室成立了護(hù)士長—質(zhì)控小組成員—當(dāng)班護(hù)士三級管理護(hù)理質(zhì)控體系。根據(jù)護(hù)理部及大科的工作計(jì)劃及專項(xiàng)檢查項(xiàng)目，制定病區(qū)的年度工作計(jì)劃，季、月、周工作計(jì)劃安排。做到計(jì)劃質(zhì)控與隨機(jī)質(zhì)控相結(jié)合。對質(zhì)控中檢查發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)糾正分析，月底對持續(xù)不能改進(jìn)的重點(diǎn)難點(diǎn)問題使用PDCA 循環(huán)、進(jìn)行系統(tǒng)分析問題的原因、組織全員討論，提出改進(jìn)措施，必要時(shí)進(jìn)行制度流程的修訂，檢查整改落實(shí)情況，追蹤整改效果。體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，實(shí)行目標(biāo)管理。

2.2 護(hù)理安全管理常抓不懈

科室每周進(jìn)行護(hù)理安全教育培訓(xùn)，將工作中不安全因素及時(shí)提醒，并提出整改措施。參加護(hù)理部定期組織的全院護(hù)理安全教育及參加外請的法律專家講解法律法規(guī)及不良事件案例分析。對院內(nèi)院外的護(hù)理不良事件及近似的錯(cuò)誤為實(shí)例組織護(hù)士討論，從中吸取教訓(xùn)，做到安全警鐘長鳴。強(qiáng)化護(hù)士的臨床評判性思維及慎獨(dú)精神。認(rèn)真執(zhí)行請示報(bào)告制度、護(hù)理不良事件報(bào)告制度等。端正工作作風(fēng)，改進(jìn)護(hù)理工作方式，減少因護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)引起的護(hù)理不良事件。

2.3 建立風(fēng)險(xiǎn)評估機(jī)制

制定風(fēng)險(xiǎn)評估表對患者的潛在危險(xiǎn)因素實(shí)施全面評估，有利于在臨床工作中，實(shí)施更有針對性、預(yù)見性的護(hù)理措施，減少潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生機(jī)率，提高護(hù)理安全性[2]。針對每位新入院的患者，責(zé)任護(hù)士詢問病史，認(rèn)真收集資料，將患者的信息客觀地錄入到護(hù)理專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評估表中，并且根據(jù)患者的病情變化及時(shí)修改系統(tǒng)中的信息，系統(tǒng)可根據(jù)錄入的信息判斷患者的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)等級。如Barthel 指數(shù)評定（生活自理能力），Braden 量表對壓瘡危險(xiǎn)因素評估，Morse 跌倒危險(xiǎn)因素評估，VTE 風(fēng)險(xiǎn)評估，疼痛評估等。將篩選出的高危人群如壓瘡，跌倒/墜床，VTE 等，設(shè)置警示標(biāo)識，如“防跌倒”、“防墜床”等，并將其風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬，護(hù)士對已有的或潛在的安全問題，分析查找原因，采取針對性的預(yù)防措施，做好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防措施的宣教，提高患者及家屬的安全防范意識，確?；颊咦≡浩陂g的安全，避免不良事件的發(fā)生。

2.4 履行告知義務(wù)

履行重要的內(nèi)容告知患者或家屬簽字認(rèn)可制度，責(zé)任護(hù)士除記錄患者的客觀資料外，還要將與患者告知的內(nèi)容實(shí)時(shí)記錄在護(hù)理記錄單上，如患者不能私自外出，有關(guān)防止患者墜床跌倒，VTE 的預(yù)防方法和措施，有創(chuàng)操作的告知，向陪護(hù)人員的告知內(nèi)容等，以免于法律糾紛的發(fā)生。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考核

①與外國友人的語言交流有時(shí)是護(hù)理的難點(diǎn)，因?yàn)樗麄儊碜圆煌膰?，有時(shí)他們自身的口語也不是很標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理人員除了參加各種外語學(xué)習(xí)班，還虛心請醫(yī)生或患者做輔導(dǎo)，利用晨會(huì)進(jìn)行口語訓(xùn)練，必要時(shí)請代理或陪同的人員協(xié)助其翻譯，也可借助先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)設(shè)備，配以圖片及肢體語言將雙方的信息準(zhǔn)確無誤地傳遞給對方。為了確保溝通無障礙，醫(yī)院還成立了英語，日語，韓語，俄羅斯語翻譯小組。翻譯者提高24 h 服務(wù)，將各種告知書，知情同意及健康教育手冊等做成不同語言版本，供患者及家屬閱讀[3]。為此醫(yī)院還派送護(hù)理骨干到國外研修以提高外語及護(hù)理水平。

②對科室未涉及的?？萍膊?，甚至國內(nèi)都罕見的如瘧疾、視神經(jīng)脊髓炎等，請教專科醫(yī)生，翻閱文獻(xiàn)資料，利用晨會(huì)組織學(xué)習(xí)或自學(xué)，了解疾病的發(fā)病機(jī)理，主要癥狀、治療、護(hù)理及健康教育等。結(jié)合患者病情進(jìn)行評估，擬定護(hù)理計(jì)劃，為患者實(shí)施個(gè)體化、優(yōu)質(zhì)科學(xué)的護(hù)理方案。參照本院的?？萍膊〉淖o(hù)理常規(guī)進(jìn)行補(bǔ)充修改，完善科室的護(hù)理常規(guī)。

③對未涉及的特殊治療如輸液港，PICC，CVC 置管及胰島素泵的使用和傷口造口等，有創(chuàng)的操作，護(hù)士應(yīng)知道在執(zhí)行這些有創(chuàng)的操作前，需要取得患者的書面同意，評估風(fēng)險(xiǎn)，科學(xué)溝通，了解可能發(fā)生的并發(fā)癥，掌握相關(guān)的處置預(yù)案和方案。請專科護(hù)士現(xiàn)場指導(dǎo)，直至完全掌握，確?；颊邿o隱患。

④科內(nèi)委派人員參加醫(yī)院組織的各?？谱o(hù)士培訓(xùn)班學(xué)習(xí)，如靜脈治療小組，糖尿病小組，傷口造口小組，危重癥、急診急救小組等。如靜療小組的建立，對規(guī)范醫(yī)院的靜療管理工作起到了積極的推動(dòng)作用，有助于靜脈輸液治療的專業(yè)化發(fā)展[4]。并將學(xué)習(xí)掌握的?？评碚摵图寄苄轮R，對科室其他成員進(jìn)行再次培訓(xùn)。

⑤每月科內(nèi)進(jìn)行考核，內(nèi)容包括：三基知識，核心制度，應(yīng)急預(yù)案，并發(fā)癥的預(yù)防，專科知識，以及大科及全院學(xué)習(xí)的內(nèi)容?？己说男问剑鹤o(hù)理助手，理論試卷，床邊實(shí)境考核，現(xiàn)場提問等。提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

2.6 用藥管理

用藥安全管理是護(hù)理安全管理的重點(diǎn)之一，除規(guī)范化執(zhí)行領(lǐng)藥發(fā)藥的流程，確保用藥的適應(yīng)證、時(shí)間、劑量、途徑、存儲方式的正確等。對于未使用過的藥物和新藥或特殊用藥，科內(nèi)嚴(yán)格規(guī)定必須組織人員先進(jìn)行說明書的學(xué)習(xí)，正確掌握藥物適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)，不良反應(yīng)并掌握相關(guān)的處理方法。在自己完全掌握的基礎(chǔ)上再與患者溝通宣教，用患者的語種將藥物的名稱、作用、劑量、主要的不良反應(yīng)等，制作成小卡片，配合語言交流，讓患者復(fù)述或書寫確認(rèn)是否完全掌握正確。口服藥做到看服到口，外用藥幫助或協(xié)助使用。在為患者輸液前要嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”制度，在確認(rèn)藥品信息無誤后方可為其輸液，杜絕用錯(cuò)藥等情況的發(fā)生[5]。密切觀察藥物的作用及不良反應(yīng)，第一時(shí)間將觀察到的情況匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)處理。發(fā)揮護(hù)士的主觀能動(dòng)性，提高護(hù)理循證能力，可以有效確?；颊哂盟幇踩?，規(guī)避諸多高危藥品的不良風(fēng)險(xiǎn)[6]。

2.7 開展外賓病區(qū)的服務(wù)特色

全科性、全程性、全方位的護(hù)理服務(wù)。全科性：患者專科治療、集中護(hù)理。護(hù)士需掌握各?？萍膊〉淖o(hù)理知識與專科操作技術(shù)。為了適應(yīng)外賓綜合性病房的需要，該科都是工作15年以上，學(xué)歷本科，且有ICU 或急診科工作經(jīng)歷的高年資護(hù)士。全程性：從外籍患者進(jìn)入醫(yī)院后均由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行接待分診，立即為其開通綠色通道，直接請各?？频母呒壜毞Q的主任醫(yī)生為其診治，從外賓的檢查、治療、取藥、費(fèi)用結(jié)算等提供全程服務(wù)。并特別注意對外賓患者隱私的保護(hù)。對于住院患者從入院、特殊檢查、手術(shù)前后的護(hù)理、心理護(hù)理、健康指導(dǎo)等方面，提供高效、優(yōu)質(zhì)、便捷的護(hù)理。護(hù)士做到及時(shí)關(guān)注患者的各項(xiàng)檢查檢驗(yàn)報(bào)告結(jié)果。參與醫(yī)生的查房，動(dòng)態(tài)掌握患者的病情及治療的效果，為患者提供無縫隙的全程個(gè)體化的護(hù)理服務(wù)。全方位：護(hù)士即在患者治療護(hù)理過程中、又負(fù)責(zé)涉及院內(nèi)、院外的有關(guān)的聯(lián)系服務(wù)。建立良好的醫(yī)護(hù)、護(hù)患關(guān)系，重視與多科室、多部門的聯(lián)系配合。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)核心醫(yī)療制度、外事紀(jì)律等。

2.8 抓住重點(diǎn)患者、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的護(hù)理重點(diǎn)患者

如手術(shù)患者，危重患者，老年患者，對患者現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估達(dá)到共識后引起各班的重視。重點(diǎn)時(shí)段如中夜班、節(jié)假日等,實(shí)行彈性排班，必要時(shí)排備班，新老搭配，注意培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神，避免過度疲勞，影響工作質(zhì)量。重點(diǎn)環(huán)節(jié)如患者的交接，壓瘡的預(yù)防，特殊用藥，患者的管道護(hù)理以及未涉及的有創(chuàng)操作的維護(hù)等。

2.9 為不同宗教信仰和飲食習(xí)慣的外賓提供個(gè)性化的服務(wù)

因收治患者來自20 多個(gè)國家，其日本占31%、歐美占19%、東歐占17%、東南亞占18%，伊斯蘭國家占9%、其它占6%。各國家民族宗教信仰，飲食習(xí)慣各不相同。醫(yī)院制定《滿足患者宗教需求服務(wù)手冊》指導(dǎo)員工掌握基本宗教常識為患者提供相關(guān)的服務(wù)，包括尊重患者宗教信仰并維護(hù)患者權(quán)利，知曉三大宗教相關(guān)禁忌及避免觸犯禁忌的方法，知曉各宗教的社交禮儀及生死觀等[7]。歐美如英國、美國等以基督教為主，飲食以西餐為主，比較講究質(zhì)量，注重新鮮的蔬菜、水果、點(diǎn)心的搭配。東歐如俄羅斯、烏克蘭、哈薩克等以面食為主，但有些民族不吃豬肉、不吃海鮮等。東南亞如緬甸、柬埔寨等，許多人信仰佛教，忌諱殺生不多食動(dòng)物類食品。伊斯蘭國家，穆斯林是伊斯蘭教信徒的通稱，伊斯蘭國家主要指信奉該教的國家，飲食習(xí)俗形成與該教規(guī)有關(guān)，凡是死物、血、豬肉以及非誦“安拉”之名屠殺的牧畜、禽類等為禁食物，忌諱用“左手”，認(rèn)為左手為“不潔”。給客人端水送茶也絕對不能用左手，否則會(huì)認(rèn)為對客人的侮辱。穆斯林國家的飲食習(xí)俗原則是：“凈潔為相宜，污濁受禁止”。因?yàn)獒t(yī)院也是“中日”友好醫(yī)院，收治的日本患者相對多點(diǎn)，他們的飲食主要有3 種，傳統(tǒng)的飯菜（又稱和食）、中國飯菜、西餐，主要講究品質(zhì)和質(zhì)量，重視茶道。針對這些特點(diǎn)，責(zé)任護(hù)士在患者到病區(qū)后即與營養(yǎng)科聯(lián)系，根據(jù)不同的飲食習(xí)慣和疾病的需要，配備不同的食物，將科內(nèi)配以圖片、標(biāo)注有中文、英語、日語的菜譜，給外賓確認(rèn)所需的飲食。讓患者沒有陌生感?？苾?nèi)為了應(yīng)急的需要，還配備面包、牛奶、咖啡、茶等，以滿足患者的需求。

3 結(jié)果

該院于2010年“開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程”，該科在此基礎(chǔ)上強(qiáng)化護(hù)理安全管理，完善了內(nèi)科、外科、婦科，五官科、眼科常見疾病和科內(nèi)涉及的罕見疾病護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、新技術(shù)操作流程。配備了護(hù)士英語、日語必讀本，日常會(huì)話以及常見疾病的臨床癥狀、診斷，治療能進(jìn)行正常交流。護(hù)士具備慎獨(dú)精神，評判性思維獨(dú)立分析判斷患者護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，并能預(yù)見性的處理，且具備敏銳的觀察力，審視護(hù)理不安全因素，護(hù)理不良事件及醫(yī)療糾紛幾乎為零，護(hù)理質(zhì)量在醫(yī)院的評比中多項(xiàng)優(yōu)秀，并得到院領(lǐng)導(dǎo)及護(hù)理部的高度肯定。開展安全管理使外賓門診率，住院率及滿意度都得到提高，2018年患者及家屬滿意度99%，門診量達(dá)到800 多人次，住院率上升了12%,并獲得多面錦旗和數(shù)封表揚(yáng)信。

4 討論

正確評估和識別外賓病房存在的不安全因素是安全管理的前提。針對外賓病房收治來自歐美、東南亞、伊斯蘭國等20 多個(gè)國家地區(qū)的外籍患者及社會(huì)各界的特需人群，涉及多科病種、病情的復(fù)雜性，語種的多樣性以及不同文化背景下宗教信仰、風(fēng)俗習(xí)慣導(dǎo)致的生活、飲食習(xí)慣等方面有較大的差異，只有正確識別這些存在的不安全因素才能為正確進(jìn)行護(hù)理安全管理提供依據(jù)。

提高護(hù)士的安全防范意識是護(hù)理安全管理的關(guān)鍵，醫(yī)學(xué)作為一門經(jīng)驗(yàn)性科學(xué)，不可避免有一定的局限性，即存在一定的風(fēng)險(xiǎn)[6]。護(hù)士又是處在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)第一線的具體執(zhí)行者、操作者。通過提高護(hù)士安全防范意識和行為，強(qiáng)化護(hù)理安全管理，可加強(qiáng)對風(fēng)險(xiǎn)的控制[8]。

完善安全管理機(jī)制，實(shí)行前饋控制，是護(hù)理安全管理的保證。該科因收治的疾病?？菩圆粡?qiáng)，客觀上造成了?？谱o(hù)理常規(guī)及技術(shù)操作流程及應(yīng)急預(yù)案還不盡完善，所以必須及時(shí)修訂各項(xiàng)護(hù)理常規(guī)，完善各項(xiàng)規(guī)章制度，建立科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)馁|(zhì)量控制體系和系統(tǒng)完整的護(hù)理安全管理制度，實(shí)行前饋控制，才能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態(tài)。為此，注重新入院患者的病情及專項(xiàng)評估，將高危人群設(shè)立預(yù)警機(jī)制。對罕見的專科疾病及新技術(shù)，發(fā)揮科室骨干及?？凭W(wǎng)絡(luò)成員的作用，協(xié)同解決護(hù)理技術(shù)難題。開展全科、全程、全方位的特色護(hù)理服務(wù)。為患者提供無縫隙個(gè)性化的護(hù)理。采用必要的告知與簽字制度，知情同意制度，降低護(hù)患矛盾。尊重外籍患者的宗教信仰，風(fēng)俗習(xí)慣。重點(diǎn)了解飲食和生活方面的禁忌，住院期間進(jìn)行的宗教和民族活動(dòng)，凡屬于國家法律允許的主動(dòng)提供相應(yīng)的服務(wù)，來減少護(hù)患糾紛。通過一系列的前饋控制，有效地規(guī)避了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理的安全質(zhì)量。

外賓病區(qū)的護(hù)理安全管理需要依靠全體護(hù)士的無縫隙銜接共同完成，提倡在繁忙瑣碎的工作中互相提醒、督促，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)等多問一句話，多進(jìn)行一次關(guān)注，從而有效地喚起護(hù)士間的有意注意，發(fā)現(xiàn)工作中的不足或漏洞，防范護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生，進(jìn)一步提高護(hù)理安全[9]。創(chuàng)建了“人人管安全，人人要安全”的和諧護(hù)理文化，在科內(nèi)營造了“安全管理，人人有責(zé)”的濃厚氛圍，最大限度地發(fā)揮了每個(gè)護(hù)士的潛能，使護(hù)理安全的維護(hù)成為每個(gè)人的自覺行為，將護(hù)理安全目標(biāo)和要求轉(zhuǎn)變?yōu)槊總€(gè)護(hù)士的工作準(zhǔn)則和方向，有效地保障了外籍患者的護(hù)理安全，并為患者提供了全程、主動(dòng)的、個(gè)性化、專業(yè)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。